Critères ECG
- Largeur de l'onde P en dérivation II ≥ 120 ms (≥ 3 mm à une vitesse de 25 mm/s)
- Forme bifide (crochée) de l'onde P en II avec un intervalle inter-pics ≥ 40 ms ; les pics peuvent être de hauteurs différentes, le second ne devant pas nécessairement être plus haut que le premier
- En dérivation I, l'onde P est large et souvent crénelée
- En V1, la composante terminale négative de l'onde P est considérée comme pathologique si sa profondeur est ≥ 1 mm et sa durée ≥ 40 ms ; l'aire de cette phase en valeur absolue est ≥ 0,04 mm·s (P-terminal force ≤ −0,04 mm·s). Ce signe reflète une anomalie de conduction auriculaire gauche et ne constitue pas une preuve spécifique d'une hypertrophie anatomique de l'OG
- L'amplitude de l'onde P dans la plupart des dérivations n'est souvent pas augmentée (contrairement au P pulmonale), mais une amplitude normale ou augmentée n'exclut pas une anomalie auriculaire gauche — l'analyse repose principalement sur la durée, la morphologie et la phase terminale en V1
- L'axe de l'onde P peut être normal ou parfois dévié vers la gauche, mais l'orientation de l'axe n'est pas un critère diagnostique fiable de l'anomalie auriculaire gauche
Aspect à l'ECG
Le P mitrale est le mieux visible en dérivation II, où l'onde P est normalement la plus nette. En cas de retard d'activation de l'oreillette gauche, le tracé global de l'onde P peut présenter une forme bifide : le premier pic provient principalement de l'oreillette droite, et le second, retardé, provient de l'oreillette gauche ; la hauteur du second pic n'est pas une exigence diagnostique, il peut être égal ou inférieur au premier. On observe une encoche marquée entre les deux pics, avec un intervalle inter-pics généralement ≥ 40 ms.
| Dérivation | Ce qu'il faut rechercher |
|---|---|
| II | durée ≥ 120 ms, forme souvent bifide |
| I | onde P large, souvent crénelée |
| V1 | phase négative (terminale) de l'onde P profonde et large, avec une valeur absolue ≥ 0,04 mm·s |
| III, aVF | l'amplitude de l'onde P n'est généralement pas augmentée |
L'amplitude de l'onde P dans les dérivations standard n'est souvent pas augmentée et peut rester dans les limites de la normale. Cependant, une amplitude normale ou augmentée n'exclut pas une anomalie auriculaire gauche ; c'est pourquoi il faut évaluer en premier lieu la durée, la morphologie et la phase terminale en V1, plutôt que la hauteur de l'onde P. L'axe de l'onde P peut être normal ou parfois dévié vers la gauche, mais l'orientation de l'axe ne doit pas être utilisée comme critère indépendant. Des encoches sur l'onde P sont parfois perceptibles en I ou V5-V6, mais les dérivations principales pour l'évaluation restent la dérivation II (durée et morphologie) et la dérivation V1 (phase terminale négative).
Mécanisme
L'onde P est générée par la dépolarisation des deux oreillettes à partir du nœud sinusal, avec une conduction interauriculaire par le faisceau de Bachmann ; la première partie de l'onde P reflète principalement l'activation de l'oreillette droite, et la partie finale celle de l'oreillette gauche, avec un chevauchement temporel partiel de ces composantes. En cas de ralentissement de la conduction dans le myocarde auriculaire gauche (en raison d'une hypertrophie pariétale, d'une dilatation cavitaire ou d'un trouble de la conduction interauriculaire), la contribution de l'oreillette gauche à l'onde P se décale dans le temps par rapport à la composante auriculaire droite, réduisant le chevauchement. Cela peut faire apparaître sur le tracé deux pics séparés par une encoche, tandis que la durée totale de l'onde P augmente. L'amplitude varie généralement moins que la durée et la morphologie, et peut rester normale même en présence d'une anomalie prononcée, ce qui rend le critère d'amplitude peu fiable.
Causes
- Valvulopathies mitrales : sténose et insuffisance mitrale (la cause classique qui a donné son nom au signe)
- Hypertension artérielle et hypertrophie ventriculaire gauche avec dysfonction diastolique
- Insuffisance cardiaque chronique de toute etiologie associée à une élévation des pressions de remplissage du V
- Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique)
- Antécédents de fibrillation et de flutter atriaux : marqueur associé du remodelage auriculaire ; après restauration d'un rythme sinusal, les signes d'anomalie auriculaire gauche peuvent persister
- Valvulopathies aortiques avec surcharge secondaire de l'OG
- Cardiopathie ischémique avec dysfonction ventriculaire gauche
- Trouble isolé de la conduction interauriculaire sans hypertrophie anatomique de l'OG
Diagnostics différentiels
- P pulmonale — l'onde P est généralement grande et pointue, > 2,5 mm en II, III et/ou aVF ; sa durée n'est souvent pas augmentée, mais un aspect étroit et l'absence de dédoublement ne sont pas des conditions obligatoires. Il est principalement associé à une anomalie de conduction auriculaire droite. La hauteur de l'onde P ne permet pas à elle seule de différencier de manière fiable une hypertrophie de l'oreillette droite d'une hypertrophie de l'oreillette gauche ; l'évaluation repose sur la durée et la phase terminale négative de l'onde P en V1, et pas seulement sur son amplitude
- Bloc interauriculaire — ralentissement isolé de la conduction interauriculaire, non systématiquement associé à une hypertrophie anatomique de l'OG. En cas de bloc interauriculaire partiel, l'onde P est élargie (≥ 120 ms) ; en cas de bloc avancé, elle est élargie et biphasique (+/−) dans les dérivations inférieures (II, III, aVF). Sur le plan morphologique, le P mitrale peut être précisément l'expression d'un trouble de conduction et non d'une hypertrophie anatomique de l'OG ; la distinction nécessite des données cliniques et une échocardiographie, qui évalue la structure de l'OG sans toutefois exclure un bloc interauriculaire
- Variante normale de l'onde P chez les sujets jeunes et minces — légère encoche sans augmentation de la largeur totale ≥ 120 ms
- Artéfact lié aux électrodes ou dérive de la ligne de base, altérant la morphologie de l'onde P — à vérifier sur les complexes adjacents et les autres dérivations
- Hypertrophie bi-auriculaire — association simultanée de signes de P mitrale (durée, dédoublement en II) et de P pulmonale (hauteur en V1 ou II)
Valeur clinique et prise en charge
Le P mitrale est un signe électrocardiographique d'anomalie de conduction auriculaire gauche, et non un diagnostic clinique autonome ni une preuve d'hypertrophie anatomique de l'OG. Il doit être confronté au tableau clinique et confirmé par une échocardiographie mesurant la taille et le volume de l'OG. Sa pertinence clinique réside dans le fait qu'une oreillette gauche dilatée et un trouble de conduction interauriculaire sont des prédicteurs reconnus de fibrillation atriale et de tachyarythmies atriales, ainsi que des marqueurs d'une élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauches en cas de dysfonction diastolique ou systolique.
Le médecin doit confronter cette découverte au tableau clinique (souffles, dyspnée, facteurs de risque de valvulopathie ou d'HLV), prescrire une échocardiographie pour évaluer les dimensions de l'OG et l'appareil valvulaire, rechercher des signes associés d'hypertrophie ventriculaire gauche sur le même ECG et, en cas d'antécédents de paroxysmes arythmiques, garder à l'esprit le risque accru de fibrillation atriale lors du suivi ultérieur.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluer la largeur de l'onde P « à l'œil nu », sans la mesurer en millimètres ni la convertir en millisecondes
- Exiger que le second pic de l'onde P en II soit obligatoirement plus haut que le premier — ce n'est pas un critère requis, une forme bifide avec un intervalle inter-pics ≥ 40 ms suffit
- Confondre le P mitrale et le P pulmonale d'après leur morphologie, sans analyser la durée, la phase terminale en V1 et le tableau clinique
- Ne pas tenir compte de la vitesse d'enregistrement (12,5 mm/s par rapport à 25 mm/s), ce qui fausse l'évaluation de la durée en millimètres
- Conclure à une hypertrophie anatomique de l'OG uniquement sur la forme de l'onde P sans confirmation échocardiographique
Le P mitrale est large et bifide, comme la lettre « M » (mitrale) : deux pics pour deux phases auriculaires
1. Quelle est la durée minimale de l'onde P en dérivation II caractéristique du P mitrale ?
Le critère classique d'anomalie de conduction auriculaire gauche est une largeur de l'onde P en II d'au moins 120 ms (3 mm à 25 mm/s).
2. Quelle affirmation concernant la forme bifide de l'onde P en II est correcte ?
La hauteur du second pic n'est pas un critère obligatoire : il peut être égal ou inférieur au premier ; seuls comptent la durée et un intervalle inter-pics ≥ 40 ms.
3. Que faut-il pour confirmer une hypertrophie anatomique de l'oreillette gauche en présence d'un P mitrale sur l'ECG ?
L'ECG reflète une anomalie de conduction auriculaire gauche mais ne prouve pas une hypertrophie anatomique de l'OG ; celle-ci est confirmée par une échocardiographie mesurant la taille et le volume de l'OG.
Foire aux questions
Comment différencier le P mitrale du P pulmonale ?
Le P mitrale se caractérise par une onde P large (≥ 120 ms) en dérivation II, souvent bifide et d'amplitude souvent normale. Le P pulmonale se caractérise par une onde P grande (> 2,5 mm) et pointue en II, III, aVF. Le premier est associé à une anomalie auriculaire gauche et le second à une anomalie auriculaire droite, mais l'amplitude et la morphologie ne constituent pas des critères de distinction absolus, rendant parfois nécessaire une évaluation clinique.
Le P mitrale est-il dangereux en soi ?
Le signe électrocardiographique en soi ne met pas en jeu le pronostic vital, mais il indique une anomalie de conduction auriculaire gauche, souvent liée à une hypertrophie de l'OG ou à un trouble de conduction interauriculaire, ce qui majore le risque de fibrillation atriale. La gravité dépend de la pathologie sous-jacente et non de la morphologie de l'onde P.
Une échocardiographie est-elle nécessaire en cas de découverte d'un P mitrale ?
Oui, l'échocardiographie est la prochaine étape standard. C'est le seul examen qui permet de mesurer la taille et le volume de l'oreillette gauche, d'évaluer l'appareil valvulaire ainsi que la fonction du ventricule gauche, et de confirmer si la découverte à l'ECG est liée à une hypertrophie anatomique de l'OG.
Le P mitrale peut-il être une variante de la normale ?
Une légère encoche sur l'onde P sans augmentation de sa largeur totale s'observe chez certains sujets sains. Une véritable largeur de P ≥ 120 ms est généralement considérée comme anormale et nécessite une évaluation complémentaire, bien qu'elle ne prouve pas à elle seule une hypertrophie de l'OG.
Un P mitrale signifie-t-il que le patient a obligatoirement une hypertrophie de l'oreillette gauche ?
Non. Il s'agit d'un signe ECG d'anomalie électrique de l'oreillette gauche, qui peut refléter à la fois une hypertrophie anatomique de l'OG et un trouble isolé de la conduction interauriculaire sans dilatation de la cavité. Seule l'échocardiographie permet de différencier ces options.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.