Critères ECG
- Voltage (l'un des critères, 3 points) : onde R ou S dans les dérivations des membres ≥ 20 mm, ou onde S en V1 ou V2 ≥ 30 mm, ou onde R en V5 ou V6 ≥ 30 mm
- Modèle typique de surcharge ventriculaire gauche (dépression du segment ST oblique en bas et inversion asymétrique de l'onde T dans les dérivations latérales avec une grande onde R, généralement I, aVL, V5–V6) en l'absence de digitaliques : 3 points ; le même modèle sous traitement par digoxine / glycosides cardiotoniques : 1 point
- P-terminal force en V1 (signe d'anomalie de l'oreillette gauche) : phase négative terminale de l'onde P en V1 d'une profondeur > 1 mm et d'une durée > 40 ms (dans certains tableaux, ≥ 1 mm et ≥ 40 ms en raison de l'arrondi des mesures) — 3 points
- Déviation axiale gauche (angle ≤ -30°) — 2 points
- Largeur du complexe QRS > 90 ms (dans certains tableaux modernes, ≥ 90 ms) — 1 point
- Temps d'activation ventriculaire en V5 ou V6 ≥ 50 ms (en l'absence de bloc de branche) — 1 point
- Addition des points : 5 ou plus — HVG diagnostique, 4 — HVG probable
Aspect à l'ECG
Les critères de Romhilt-Estes combinent plusieurs signes ECG indépendants d'hypertrophie ventriculaire gauche en une seule échelle.
| Caractéristique | Dérivations | Scores |
|---|---|---|
| Voltage R/S ≥ 20 mm (membres) ou S V1/V2 ≥ 30 mm, ou R V5/V6 ≥ 30 mm | I, II, III, aVL, aVF, V1, V2, V5, V6 | 3 |
| Surcharge ventriculaire gauche typique (dépression ST, T asymétrique) sans digoxine | V5–V6, I, aVL | 3 |
| Même tableau sous digoxine | V5–V6, I, aVL | 1 |
| P-terminal force : phase négative de P > 1 mm × > 40 ms | V1 | 3 |
| Déviation axiale gauche ≤ -30° | Des membres | 2 |
| QRS > 90 ms | N'importe lequel | 1 |
| Temps d'activation ventriculaire en V5/V6 ≥ 50 ms | V5, V6 | 1 |
Les points de chaque ligne sont attribués au maximum une fois (le signe est présent ou absent), puis additionnés. Le modèle de surcharge ventriculaire gauche ne correspond pas à des modifications non spécifiques du segment ST-T, mais précisément à une dépression du segment ST oblique en bas avec une inversion asymétrique de l'onde T dans les dérivations à grande onde R (typiquement I, aVL, V5–V6) ; les points pour ce signe et pour la variante « sous digoxine » s'excluent mutuellement. Le signe P en V1 reflète une anomalie électrique de l'oreillette gauche (P-terminal force) et non une hypertrophie anatomique avérée de l'oreillette — l'augmentation morphologique est confirmée par l'imagerie. Un score total de 5 points ou plus est interprété comme une HVG, 4 points comme une HVG probable, et moins de 4 points signifie que l'HVG n'est pas confirmée selon cette échelle.
Mécanisme
En cas d'hypertrophie ventriculaire gauche, la masse musculaire augmente, ce qui accroît le vecteur global de dépolarisation vers les dérivations gauches — d'où l'augmentation de l'amplitude de R en V5–V6, I, aVL et de S en V1–V2. L'HVG peut prolonger le temps d'activation de la paroi latérale du ventricule gauche ; la largeur du QRS augmente parfois, mais reste souvent normale et dépend des troubles concomitants de la conduction intra-ventriculaire plutôt que de la seule épaisseur de la paroi. Les troubles de la repolarisation du myocarde hypertrophié (« surcharge systolique ») entraînent une dépression du segment ST oblique en bas et une onde T négative asymétrique dans les dérivations latérales. L'élargissement de l'oreillette gauche, souvent associé à l'HVG dans l'hypertension artérielle, peut se manifester par un allongement et un approfondissement de la phase terminale de P en V1 (P-terminal force), bien que ce signe ECG ne soit qu'un marqueur indirect et ne remplace pas l'imagerie de l'oreillette.
Causes
- Hypertension artérielle (cause la plus fréquente)
- Sténose aortique et insuffisance aortique
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Coarctation de l'aorte
- Efforts physiques intenses prolongés (cœur d'athlète, généralement sans surcharge ST-T)
- Valvulopathies combinées avec surcharge volémique et/ou systolique du ventricule gauche
Diagnostics différentiels
- Indice de Sokolow-Lyon — S en V1 + R en V5 ou V6 ≥ 35 mm (3,5 mV) ; l'onde R en aVL ≥ 11 mm peut également être utilisée isolément. Cette échelle est fondée uniquement sur le voltage, sans attribution de points pour l'onde P, l'AEDC et le segment ST-T, ce qui génère des divergences avec les critères de Romhilt-Estes chez certains patients.
- Critère de Cornell — il existe une variante de voltage (R en aVL + S en V3, les seuils diffèrent selon le sexe) et le produit de Cornell : (R aVL + S V3) × durée du QRS ≥ 2440 mm·ms, qui prend en compte non seulement le voltage, mais aussi la largeur du QRS.
- Bloc de branche gauche — un QRS large et un segment ST-T discordant simulent une surcharge ; les critères d'HVG basés sur le voltage ne sont pas valides dans ce cas.
- Voltage QRS élevé chez les sujets jeunes et asthéniques sans véritable hypertrophie — le critère de voltage isolé sans ST-T ni P entraîne un surdiagnostic.
- Cardiomyopathie hypertrophique — donne souvent des modifications plus marquées du segment ST-T et des ondes Q pathologiques, à différencier par échocardiographie.
Valeur clinique et prise en charge
L'échelle de Romhilt-Estes est l'un des outils de diagnostic non invasif de l'HVG, essentielle pour la stratification du risque cardiovasculaire : l'HVG est associée à un risque accru d'arythmies, d'insuffisance cardiaque et de mort subite. Pour un score de 4 à 5 points ou plus, le médecin doit adresser le patient pour une échocardiographie afin de confirmer et d'évaluer la masse myocardique, l'épaisseur des parois et la fonction systolique. L'échelle ne remplace ni l'échocardiographie ni l'IRM cardiaque : la sensibilité est modérée (environ 40–60 %), la spécificité souvent élevée (environ 90–98 % dans les études de validation), mais ces deux paramètres dépendent sensiblement de la population, du sexe, de l'âge, de la morphologie et de la méthode de confirmation de l'HVG. Un résultat ECG négatif n'exclut pas une HVG, en particulier chez les patients obèses ou atteints de BPCO, chez qui le voltage est réduit indépendamment de la masse myocardique.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Oublier de prendre en compte le segment ST-T et l'onde P en se limitant au seul critère de voltage.
- Attribuer des points à la fois pour le segment ST-T « sans digoxine » et « sous digoxine » — les points de cette ligne s'excluent mutuellement.
- Appliquer l'échelle en présence d'un bloc de branche gauche ou d'un trouble marqué de la conduction intra-ventriculaire, situations où les critères de voltage et de ST-T ne sont pas informatifs.
- Considérer comme un modèle de surcharge n'importe quelle modification non spécifique du segment ST-T plutôt qu'une dépression du segment ST oblique en bas typique avec inversion asymétrique de l'onde T dans les dérivations latérales.
- Interpréter la P-terminal force en V1 comme une hypertrophie anatomique avérée de l'oreillette gauche, alors qu'il s'agit uniquement d'un signe électrique d'anomalie auriculaire.
- Confondre les critères de Romhilt-Estes avec l'indice de Sokolow-Lyon lors d'une discussion avec des collègues, bien qu'il s'agisse d'échelles différentes aux seuils distincts.
1. Combien de points l'échelle de Romhilt-Estes attribue-t-elle à un critère de voltage isolé (par exemple, S en V1 ≥ 30 mm) en l'absence d'autres signes ?
Le critère de voltage est évalué à 3 points, ce qui est en soi inférieur au seuil diagnostique de 5 points.
2. Quel score total selon Romhilt-Estes est considéré comme diagnostique de l'hypertrophie ventriculaire gauche ?
Un score de 5 points ou plus est diagnostique de l'HVG, tandis que 4 points sont interprétés uniquement comme une HVG probable.
3. Pourquoi les critères de Romhilt-Estes ne sont-ils pas fiables en cas de bloc de branche gauche ?
En présence d'un bloc de branche gauche, le QRS élargi et le segment ST-T discordant ne sont pas liés à une véritable hypertrophie, de sorte que les critères de voltage et de repolarisation perdent leur pertinence.
Foire aux questions
Combien de points selon le score de Romhilt-Estes sont nécessaires pour poser le diagnostic d'HVG ?
5 points ou plus sont considérés comme diagnostiques d'une hypertrophie ventriculaire gauche, 4 points sont interprétés comme une HVG probable, et moins de 4 points signifient que les critères ne sont pas remplis.
En quoi les critères de Romhilt-Estes diffèrent-ils de l'indice de Sokolow-Lyon ?
Le critère classique de Sokolow-Lyon est S en V1 + R en V5 ou V6 ≥ 35 mm (R en aVL ≥ 11 mm peut également être utilisé isolément), il s'agit d'une échelle purement voltaïque. Le score de Romhilt-Estes est une échelle complexe qui prend en compte le voltage, le segment ST-T, la force terminale de l'onde P, l'axe électrique du cœur (AEC), la largeur des QRS et le temps d'activation ventriculaire.
Peut-on utiliser l'échelle en présence d'un bloc de branche gauche ?
Non, en cas de bloc de branche gauche, la morphologie des QRS et du segment ST-T est altérée par le bloc lui-même, ce qui fait perdre aux critères de voltage et de repolarisation leur valeur diagnostique.
Une ECHO-CG est-elle nécessaire si le score de Romhilt-Estes atteint 5 points ?
Oui, l'échocardiographie reste la méthode de référence pour confirmer l'HVG et évaluer sa sévérité, car la sensibilité des scores ECG est modérée et dépend de la morphologie du patient et des comorbidités.
Pourquoi l'échelle prend-elle en compte la prise de digoxine ?
La digoxine modifie elle-même le segment ST-T, atténuant le tableau typique de surcharge ventriculaire gauche ; par conséquent, en cas de prise de ce médicament, un tel schéma de surcharge ne rapporte qu'1 point au lieu de 3.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.