Critères ECG
- Indice de Sokolow-Lyon : S(V1) + R(V5 ou V6, en prenant la plus grande) ≥ 35 mm chez l'adulte ; chez les sujets jeunes, minces et les sportifs, ce critère est souvent faussement positif et doit être interprété selon le contexte clinique
- Critère de voltage de Cornell : R(aVL) + S(V3) > 28 mm chez l'homme, > 20 mm chez la femme
- Produit de Cornell (Cornell product) : [R(aVL) + S(V3)] × durée du QRS (ms) > 2440 mm·ms
- Amplitude de R en aVL > 11 mm (ou ≥ 11 mm selon certains tableaux pédagogiques) — critère isolé, de sensibilité moindre
- Critère de Gubner-Ungerleider : R(I) + S(III) > 25 mm (utilisé plus rarement) ; critère de Goldberger : R en aVL > 11 mm (utilisé plus rarement et de sensibilité limitée)
- Critères de Romhilt-Estes (échelle de cotation par points) : voltage (l'un des signes de voltage) — 3 points ; aspect de strain typique en l'absence de digitaliques — 3 points (1 point en cas de traitement par digitaliques) ; signes d'hypertrophie auriculaire gauche — 3 points ; déviation axiale gauche ≤ −30° — 2 points ; durée du QRS ≥ 110 ms — 1 point ; temps d'activation ventriculaire en V5–V6 > 50 ms — 1 point. ≥ 5 points — HVG certaine, 4 points — probable
- Signes associés : déviation axiale gauche, augmentation du temps d'activation ventriculaire en V5–V6 ≥ 0,05 s, sous-décalage de ST et onde T négative ou diphasique en V5–V6, I, aVL (aspect de « surcharge systolique »)
Aspect à l'ECG
L'élément principal est l'amplitude du complexe QRS. Dans les dérivations précordiales, l'onde S en V1 (parfois V2) et l'onde R en V5–V6 sont additionnées et comparées au seuil de l'indice de Sokolow-Lyon. Dans les dérivations des membres, on évalue l'amplitude de R en aVL et la somme R(aVL) + S(V3) pour le critère de Cornell (seuils différents chez l'homme et la femme en raison des différences de masse musculaire et d'épaisseur de la paroi thoracique).
La zone de transition dans les dérivations précordiales peut être déplacée vers V4–V6 en cas d'HVG, mais il s'agit d'un signe associé non spécifique, dépendant de la position du cœur et non d'un critère validé indépendant. Le temps d'activation ventriculaire (du début du QRS au sommet de R) en V5–V6 est prolongé à ≥ 0,05 s en cas d'HVG marquée. L'axe électrique est souvent dévié à gauche. En présence d'une « surcharge systolique » associée dans les dérivations à R dominant (I, aVL, V5–V6), on observe un sous-décalage de ST asymétrique, généralement descendant, se prolongeant par une onde T négative, appelé aspect de « strain ». La seule morphologie du segment ST ne permet pas de différencier de manière fiable un aspect de strain d'un sous-décalage ischémique : un sous-décalage ischémique peut également être descendant, et un strain peut simuler une ischémie. Le diagnostic nécessite donc une évaluation clinique et une comparaison avec les ECG antérieurs.
| Critère | Seuil | Dérivations |
|---|---|---|
| Sokolow-Lyon | ≥ 35 mm | S(V1)+R(V5/V6) |
| Cornell (voltage) | > 28 mm (hommes), > 20 mm (femmes) | R(aVL)+S(V3) |
| Produit de Cornell | > 2440 mm·ms | idem × durée du QRS |
| R en aVL | > 11 mm | aVL |
Chez les sujets jeunes, les sportifs et les personnes de morphologie asthénique, les seuils de Sokolow-Lyon génèrent de nombreux faux positifs en raison d'une paroi thoracique mince, et non d'une inapplicabilité liée à l'âge.
Mécanisme
L'hypertrophie ventriculaire gauche s'accompagne d'une augmentation de la masse musculaire myocardique, ce qui amplifie le vecteur global de dépolarisation orienté vers les dérivations gauches. Cela se traduit par une onde R plus ample là où l'électrode fait face au ventricule gauche (V5–V6, I, aVL) et une onde S plus profonde là où l'électrode fait face au septum et au ventricule droit (V1–V2) — les vecteurs s'additionnent et ne se soustraient pas. L'allongement du temps d'activation ventriculaire reflète le trajet accru de l'onde de dépolarisation à travers une paroi épaissie. En cas de surcharge barométrique prononcée (par exemple, sténose aortique, HTA sévère), il apparaît une anomalie secondaire de la repolarisation liée à l'hypertrophie et à la surcharge, dont la base repose sur une dispersion de la repolarisation de la paroi du VG — cela provoque un sous-décalage de ST et une inversion de l'onde T, mais cet aspect ne constitue ni un marqueur infaillible ni un élément excluant une ischémie myocardique.
Causes
- Hypertension artérielle (cause la plus fréquente, surcharge de pression)
- Sténose aortique, coarctation de l'aorte
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Insuffisance aortique et mitrale (surcharge volémique, bien que les critères de voltage soient également augmentés)
- Entraînement physique intense (ECG du sportif — hypertrophie physiologique)
- Obésité (peut fausser les critères de voltage dans les deux sens)
Diagnostics différentiels
- Bloc de branche gauche — entraîne également un voltage élevé et des modifications de ST-T, mais avec une morphologie de QRS typique (QRS large, R ébréché en V5–V6) et une durée ≥ 120 ms ; les critères de voltage de l'HVG ne sont pas évalués en présence d'un BBG.
- Voltage élevé normal chez le sujet jeune et mince — l'amplitude du QRS est augmentée en l'absence de pathologie structurale, sans modification de ST-T ni augmentation du temps d'activation ventriculaire.
- ECG du sportif — un voltage élevé isolé du QRS chez le sportif est souvent une variante de la normale ; des modifications physiologiques de la repolarisation sont possibles, incluant une repolarisation précoce et une inversion de l'onde T dans les dérivations tolérées chez l'athlète, et les signes d'hypertrophie auriculaire gauche ne sont pas toujours pathologiques en soi. Un sous-décalage de ST, une inversion de T en dehors des dérivations tolérées, des ondes Q pathologiques, une déviation axiale marquée ou d'autres signes associés nécessitent une évaluation plus approfondie.
- Hypertrophie septale asymétrique (par exemple dans la cardiomyopathie hypertrophique) — voltage élevé similaire, mais souvent associé à des ondes Q pathologiques dans les dérivations inférolatérales.
- Modifications ischémiques de ST-T — la morphologie du sous-décalage de ST ne permet pas de distinguer avec certitude un strain d'une ischémie ; la clinique, l'évolution dynamique et la comparaison avec les ECG antérieurs sont primordiales.
Valeur clinique et prise en charge
La sensibilité de la plupart des critères ECG de l'HVG est faible à modérée, la spécificité étant généralement supérieure à la sensibilité ; les valeurs exactes dépendent fortement du critère spécifique, du sexe, de l'âge, de la masse corporelle, du groupe ethnique et de la population étudiée. Par conséquent, un résultat négatif n'exclut pas une HVG, et un résultat positif nécessite une confirmation. L'HVG à l'ECG est associée à un risque accru d'événements cardiovasculaires, de fibrillation auriculaire et de mort subite, indépendamment du niveau de pression artérielle.
Devant des signes d'HVG à l'ECG, le médecin doit : analyser les antécédents d'HTA et la clinique ; prescrire une échocardiographie, examen de référence pour évaluer l'épaisseur des parois et la masse myocardique du VG, et si une quantification précise ou une géométrie complexe du VG est requise, une IRM cardiaque ; éliminer une sténose aortique et une cardiomyopathie hypertrophique par l'auscultation et l'échocardiographie ; en présence d'un aspect de strain, tenir compte du risque accru et optimiser le traitement de l'hypertension artérielle. L'échelle de Romhilt-Estes renforce la certitude diagnostique en présence de plusieurs critères simultanés et présente généralement une spécificité plus élevée, mais sa sensibilité reste limitée ; il n'existe pas de critère d'HVG universellement le plus sensible.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interpréter l'applicabilité normale du critère de Sokolow-Lyon chez les sujets jeunes comme une « contre-indication » — en réalité, le critère est applicable à tout âge, mais il est plus fréquemment faussement positif chez les sujets jeunes et minces.
- Oublier de prendre en compte le sexe lors de l'utilisation du critère de Cornell (les seuils diffèrent chez l'homme et la femme).
- Poser un diagnostic d'HVG sur la base de critères de voltage en présence d'un bloc de branche gauche ou d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White — la morphologie du QRS ne reflète pas la véritable masse myocardique dans ces situations.
- Considérer l'aspect de strain comme une ischémie certaine ou, à l'inverse, comme une situation bénigne sans analyser le contexte clinique ni l'évolution.
- Poser le diagnostic d'HVG uniquement sur l'ECG sans confirmation échocardiographique.
1. Le critère de Sokolow-Lyon est considéré comme positif si la somme de S(V1) et R(V5/V6) atteint :
Le seuil de l'indice de Sokolow-Lyon est de ≥ 35 mm chez l'adulte ; il s'agit d'un signe électrocardiographique de voltage et non d'une HVG anatomique confirmée — l'échocardiographie est indispensable pour cela.
2. Lequel des signes suivants n'entre PAS dans les critères de Romhilt-Estes ?
L'allongement de l'intervalle QT ne fait pas partie du score de Romhilt-Estes ; celui-ci prend en compte le voltage, l'axe, le temps d'activation ventriculaire, la largeur du QRS, les modifications de ST-T et l'hypertrophie auriculaire gauche.
3. Pourquoi les critères de voltage de l'HVG ne sont-ils pas applicables en cas de bloc de branche gauche ?
En cas de bloc de branche gauche, la dépolarisation emprunte une voie anormale, et l'amplitude ainsi que la morphologie du QRS sont déterminées par le trouble de conduction et non par la masse myocardique du VG.
Foire aux questions
Quel est le critère d'HVG le plus précis ?
Il n'existe pas de critère unique « optimal » pour toutes les populations. L'indice de Sokolow-Lyon est plus simple d'utilisation, mais moins spécifique chez les sujets jeunes ; le produit de Cornell améliore souvent l'efficacité diagnostique par rapport à un simple critère de voltage, tandis que le score de Romhilt-Estes augmente la spécificité en combinant plusieurs signes, bien que sa sensibilité reste limitée. En pratique, tous les critères ECG sont inférieurs à l'échocardiographie.
L'HVG à l'ECG est-elle dangereuse en soi ?
Le signe électrocardiographique en soi n'est pas dangereux, mais l'HVG est associée à un risque accru de complications cardiovasculaires, d'arythmies et de mort subite. Il est important d'en identifier la cause (le plus souvent une hypertension artérielle) et de réaliser une échocardiographie.
Pourquoi les critères d'HVG donnent-ils des faux positifs chez les sujets jeunes ?
Chez les sujets jeunes et minces, la paroi thoracique est plus fine, ce qui entraîne une amplitude du QRS plus élevée sans augmentation réelle de la masse myocardique. L'indice de Sokolow-Lyon est applicable chez les adultes de tout âge, mais chez les sujets jeunes, minces et les sportifs, un voltage élevé est souvent d'origine physiologique ; une évaluation des autres signes et du contexte clinique est donc nécessaire.
Peut-on évaluer l'HVG à l'ECG en présence d'un bloc de branche gauche ?
Non, en cas de bGDB, la morphologie du QRS est altérée par le bloc de branche lui-même, de sorte que les critères de voltage de l'HVG ne sont pas valides et ne s'appliquent pas.
Qu'est-ce que le pattern de strain dans l'HVG ?
Il s'agit généralement d'un sous-décalage asymétrique du segment ST à concavité supérieure associé à une onde T négative dans les dérivation à R dominant (I, aVL, V5-V6), traduisant des anomalies de la repolarisation liées à la surcharge et à l'hypertrophie. Le pattern de strain ne permet ni de diagnostiquer ni d'exclure une ischémie myocardique : une évaluation clinique et une comparaison avec un ECG antérieur sont indispensables.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.