Critères ECG
- Étape 1 : absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordiales V1 à V6 — si aucun RS n'est présent (concordance positive ou négative complète), il s'agit d'une TV
- Étape 2 : mesure de l'intervalle entre le début de l'onde R et le nadir de l'onde S dans toutes les dérivations précordiales présentant un complexe RS ; s'il est >100 ms (>2,5 mm à 25 mm/s) dans au moins l'une d'elles — TV
- Étape 3 : présence d'une dissociation AV (ondes P et complexes QRS indépendants les uns des autres, fréquences auriculaire et ventriculaire différentes) — augmente considérablement la probabilité de TV et est considérée dans l'algorithme comme un signe diagnostique
- Étape 4 : critères morphologiques en V1 (ou V2) et V6 : pour un aspect de BBD — R monophasique ou qR en V1/V2 ou R/S <1 en V6 ; pour un aspect de BBG — onde R initiale de plus de 30 ms de large, intervalle entre le début de R et le nadir de S supérieur à 60 ms, encoche sur la branche descendante de S en V1/V2 ou qR ou QS en V6 — la conformité aux critères de son propre aspect plaide en faveur d'une TV
- Si les 4 étapes sont négatives — le résultat plaide en faveur d'une TSV avec conduction aberrante, mais une TV n'est pas exclue ; en cas d'incertitude clinique, une tachycardie à QRS larges doit être prise en charge comme une TV
Aspect à l'ECG
L'algorithme est analysé à partir des 12 dérivations enregistrées lors d'une tachycardie régulière monomorphe à QRS larges.
Étape 1 — Concordance. Examiner toutes les dérivations précordiales V1 à V6 : existe-t-il au moins un complexe de type RS (onde R suivie d'une onde S). Si le complexe RS est absent dans toutes les dérivations (concordance QRS entièrement positive ou entièrement négative dans les dérivations précordiales) — il s'agit d'une TV, inutile de poursuivre l'évaluation.
Étape 2 — Intervalle RS. Si un complexe RS est présent dans au moins une dérivation précordiale, mesurer l'intervalle entre le début de l'onde R et le point le plus profond (le nadir) de l'onde S dans toutes les dérivations précordiales présentant un complexe RS. À 25 mm/s, 1 mm = 0,04 s. Si cette distance est supérieure à 100 ms (2,5 mm) dans au moins une dérivation précordiale — il s'agit d'une TV.
Étape 3 — Dissociation AV. Rechercher des ondes P non reliées aux complexes QRS (fréquence différente, rythme auriculaire et ventriculaire indépendant). La dissociation augmente fortement la probabilité de TV et est considérée dans l'algorithme comme un signe diagnostique, mais son absence n'exclut pas une TV — une conduction rétrograde 1:1 vers les ventricules peut persister lors d'une TV. Les complexes de fusion et de capture constituent également des signes en faveur d'une TV, bien qu'ils ne fassent pas formellement partie des 4 étapes principales.
Étape 4 — Critères morphologiques. Évaluer la morphologie des QRS en V1 (ou V2) et en V6 séparément pour le profil de bloc de branche droit (BBD) suspecté et pour le profil de bloc de branche gauche (BBG) suspecté ; il ne s'agit pas d'un ensemble de critères obligatoires, mais de critères indépendants au sein de chaque morphologie, chacun d'eux plaidant pour une TV. Pour une morphologie de type BBD, une onde R monophasique ou un qR en V1/V2, ou un rapport R/S <1 en V6 plaident pour une TV. Pour une morphologie de type BBG, une onde R initiale supérieure à 30 ms, un intervalle du début de R au nadir de S supérieur à 60 ms, une encoche sur la branche descendante de S en V1/V2, ou un qR ou QS en V6 plaident pour une TV.
Si aucun des 4 critères n'est rempli — le résultat plaide en faveur d'une TSV avec conduction aberrante, mais n'exclut pas une TV avec une certitude absolue.
Mécanisme
En cas de TV, l'impulsion prend naissance dans le ventricule et se propage lentement dans le myocarde en contournant le système de His-Purkinje rapide, ce qui entraîne une dépolarisation ventriculaire asynchrone et prolongée — d'où des QRS larges et atypiques ainsi qu'un intervalle R-S prolongé. En cas de TSV avec aberration, l'impulsion provient du haut via le nœud AV et se propage de manière typique par le système de conduction des branches du faisceau de His déjà existant, bien que partiellement bloqué, ce qui fait que la morphologie des QRS ressemble le plus souvent à un bloc de branche classique et que la dépolarisation initiale est plus rapide. Il s'agit d'une tendance et non d'une règle absolue : en cas de maladie du système de conduction préexistante, de ralentissement médicamenteux de la conduction ou de préexcitation occulte, la morphologie de l'aberration peut s'écarter de la normale, de sorte que les critères morphologiques ne sont pas absolus et qu'un résultat négatif de l'algorithme n'exclut pas une TV. La dissociation AV en cas de TV reflète l'activation indépendante des oreillettes et des ventricules, alors qu'en cas de TSV, ils sont généralement liés par conduction rétrograde ou antérograde.
Causes
L'algorithme est appliqué en cas de tachycardie régulière monomorphe à QRS larges d'origine indéterminée, qui peut reposer sur :
- une tachycardie ventriculaire monomorphe (ischémique, cicatricielle, sur cardiomyopathies)
- une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche préexistant
- une tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche fonctionnel (liés à la fréquence)
- une tachycardie orthodromique sur syndrome de Wolff-Parkinson-White
- une tachycardie sous l'effet de médicaments élargissant les QRS (bloquants des canaux sodiques)
La TV polymorphe, la tachycardie irrégulière à QRS larges (par ex., FA avec préexcitation) et la tachycardie hémodynamiquement instable ne relèvent pas du champ d'application de l'algorithme — d'autres approches et protocoles d'urgence sont alors utilisés.
Diagnostics différentiels
- TSV avec aberration — se distingue par la conservation d'une morphologie typique de BBD/BBG, l'absence de dissociation AV, un RS <100 ms et la présence d'une concordance, tout en tenant compte de la spécificité limitée de ces critères en cas de troubles de la conduction intraventriculaire préexistants.
- Tachycardie antidromique sur WPW — l'algorithme de Brugada commet souvent des erreurs sur ce type de tachycardie car la morphologie des QRS ne correspond pas aux aberrations classiques ; en cas de suspicion de WPW, on s'oriente également vers l'algorithme de Vereckei et le contexte clinique, tout en gardant à l'esprit que les deux algorithmes peuvent manquer de fiabilité en présence d'une préexcitation.
- Tachycardie polymorphe ou irrégulière à QRS larges — l'évaluation séquentielle de l'intervalle RS, de la dissociation AV et de la morphologie n'est pas validée pour ce type de tachycardie ; elle doit être prise en charge selon les algorithmes de TV polymorphe/tachycardie irrégulière et non selon l'algorithme de Brugada.
- Artéfact ou parasites liés aux mouvements simulant des QRS larges — vérifier la stabilité de la forme sur les complexes adjacents et dans les autres dérivations.
- Authentique tachycardie à QRS fins, déformée par une mauvaise position des électrodes — il convient de vérifier le positionnement correct des dérivations.
Valeur clinique et prise en charge
Une distinction correcte entre TV et TSV avec aberration détermine directement la prise en charge : la TV impose la vigilance quant à l'instabilité hémodynamique et la préparation à une cardioversion ou à un traitement antiarythmique. En présence d'une tachycardie régulière monomorphe instable avec pouls, une cardioversion synchronisée immédiate est réalisée. En cas de TV polymorphe instable ou d'absence de pouls — un choc non synchronisé (défibrillation) selon le protocole d'arrêt cardiorespiratoire, sans attendre la fin de l'algorithme de Brugada. Chez un patient hémodynamiquement stable présentant une tachycardie régulière monomorphe à QRS larges où une TSV est fortement probable, des manœuvres vagales ou l'adénosine sont parfois tolérées ; en cas de tachycardie irrégulière, de suspicion de préexcitation, de tachycardie polymorphe ou d'instabilité, elles peuvent s'avérer dangereuses ou inefficaces. En cas d'incertitude diagnostique chez un patient adulte présentant une tachycardie régulière à QRS larges, la règle est de la considérer comme une TV jusqu'à preuve du contraire, car cette stratégie est plus sûre pour le patient. L'algorithme de Brugada présente une sensibilité élevée mais non absolue — des cas de faux positifs et de faux négatifs ont été décrits, en particulier dans les tachycardies antidromiques sur WPW et lors de la prise de médicaments ralentissant la conduction. Par conséquent, il est utilisé comme un outil parmi d'autres, associé au tableau clinique (âge, antarctique d'infarctus, cardiopathie structurelle), à l'anamnèse et, si possible, à la comparaison avec l'ECG en rythme sinusal du même patient.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Commencer l'évaluation non pas par la première étape, mais rechercher immédiatement les critères morphologiques — ce qui conduit à ignorer les signes les plus précoces et les plus fiables (concordance, RS >100 ms).
- Confondre la dissociation AV avec l'irrégularité du rythme — la dissociation exige précisément des rythmes auriculaire et ventriculaire indépendants l'un de l'autre.
- Mesurer l'intervalle RS dans une seule dérivation arbitraire au lieu de toutes les dérivations précordiales présentant un complexe RS, et passer à côté d'une valeur >100 ms.
- Appliquer l'algorithme à une tachycardie polymorphe, irrégulière ou présentant une préexcitation connue (WPW), pour laquelle il n'a pas été conçu.
- On interprète un résultat négatif aux 4 étapes comme un diagnostic définitif de TSV, en oubliant qu'il plaide seulement en faveur de la TSV et n'exclut pas une TV avec une certitude absolue.
1. Quelle est la première étape de l'algorithme de Brugada en cas de tachycardie à QRS larges ?
On vérifie d'abord l'absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordiales (concordance) : si aucun n'est présent, on conclut immédiatement à une TV.
2. Un intervalle entre le début de l'onde R et le nadir de l'onde S supérieur à quelle valeur indique une TV selon l'algorithme de Brugada ?
Deuxième étape de l'algorithme : si l'intervalle R-S dépasse 100 ms (2,5 mm à 25 mm/s) dans au moins une dérivation précordiale, on diagnostique une TV.
3. Dans quel cas l'algorithme de Brugada est-il le moins fiable ?
En cas de tachycardie antidromique sur WPW, la morphologie des QRS ne correspond pas aux profils classiques d'aberration sur lesquels repose l'algorithme, ce qui en réduit la précision.
Foire aux questions
Comment différencier une TV d'une TSV avec aberration selon l'algorithme de Brugada ?
On vérifie 4 critères dans l'ordre : absence de RS dans toutes les dérivations précordiales, intervalle R-S supérieur à 100 ms dans au moins une dérivation précordiale, dissociation AV et critères morphologiques en V1 (V2) et V6. Dès qu'un critère est confirmé, le diagnostic de TV est posé ; si tous sont négatifs, le résultat plaide pour une TSV avec aberration, mais une TV n'est pas exclue.
Quelle est la fiabilité de l'algorithme de Brugada ?
Dans les études initiales, la sensibilité et la spécificité étaient élevées, mais en pratique la méthode génère des erreurs, en particulier lors de tachycardies antidromiques sur WPW et de la prise de médicaments élargissant les QRS. C'est pourquoi on l'utilise conjointement avec l'évaluation clinique et non de manière isolée.
Que faire si les 4 critères de Brugada sont négatifs ?
Formellement, cela plaide en faveur d'une TSV avec conduction aberrante, mais ne l'établit pas avec une certitude absolue. En cas de doute persistant, en particulier chez un patient présentant des facteurs de risque de cardiopathie structurelle, il est plus sûr d'interpréter une tachycardie à QRS larges comme une TV jusqu'à preuve du contraire.
Peut-on appliquer l'algorithme de Brugada en cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White ?
Avec prudence. En cas de tachycardie antidromique, la morphologie des QRS ne correspond pas aux profils typiques de blocs de branche sur lesquels se fonde la 4e étape de l'algorithme, de sorte que le résultat peut être erroné. Dans ces cas, on se réfère à l'algorithme de Vereckei et au contexte clinique, mais celui-ci ne supprime pas non plus les limites en présence d'une préexcitation.
En quoi l'algorithme de Brugada diffère-t-il de l'algorithme de Vereckei ?
L'algorithme de Brugada utilise 4 étapes consécutives en mettant l'accent sur l'intervalle RS et la morphologie des QRS dans plusieurs dérivations précordiales. L'algorithme de Vereckei est une méthode alternative pour différencier la TV et la TSV à QRS larges, utilisant principalement des caractéristiques de la dérivation aVR ; il n'a pas été conçu spécifiquement pour le WPW et, en cas de préexcitation, les deux algorithmes peuvent s'avérer peu fiables.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Brugada P. et al., algorithme original de diagnostic différentiel de la tachycardie à QRS larges (1991)
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.