Critères ECG
- Les points sont attribués selon une table spécifique par dérivation prédéfinie de l'échelle classique (Wagner/Selvester QRS score), et non selon une règle unique pour toutes les dérivations
- Durée de l'onde Q : le seuil de $\ge 30$ ms ($0{,}03$ s) ne s'applique que dans certaines dérivations (par exemple I, aVL, V5–V6, II, III, aVF) et uniquement dans les combinaisons avec d'autres conditions définies par la table, et non comme une règle universelle
- Rapport d'amplitude Q/R et R/S : dans plusieurs dérivations, un seuil précis est pris en compte (par exemple Q/R $\ge 1/3$ dans certaines dérivations), défini séparément pour chaque dérivation, et non une « augmentation » arbitraire de l'onde Q
- Amplitude et durée de l'onde R initiale dans les dérivations V1–V2 : évaluées selon des seuils formalisés spécifiques par dérivation (par exemple une faible amplitude de R en V2 dans une fenêtre temporelle donnée) ; le signe est non spécifique et n'est comptabilisé que dans le cadre de l'algorithme complet
- Fragmentation (notching) de la partie initiale du complexe QRS : comptabilisée uniquement dans les dérivations et les phases du QRS explicitement prévues par la table de la version choisie de l'échelle, et non comme un ralentissement subjectif quelconque de la montée de l'onde R
- Paramètres du QRS en V1–V2 (amplitude et temps de montée de l'onde R) : critères distincts spécifiques par dérivation de la table ; ils ne constituent pas à eux seuls un signe suffisant de localisation postéro-basale en l'absence des autres éléments de l'algorithme
- Le score total pour les dérivations incluses dans l'algorithme (dans la version complète classique, généralement jusqu'à environ $31$–$32$ points) est converti en un pourcentage approximatif de myocarde ventriculaire gauche atteint selon la table de conversion de la version spécifique de l'échelle (on utilise souvent une approximation d'environ $3$ % de la masse du VG par point, mais cela ne s'applique qu'à la version où cette relation a été validée)
- Le résultat est interprété conjointement avec le tableau clinique et, si possible, avec l'IRM avec injection de contraste ; le calcul nécessite la table complète des critères originaux et non son résumé
Aspect à l'ECG
Le score de Selvester n'est pas un signe isolé, mais un algorithme formalisé de calcul de points basé sur un ECG à 12 dérivations (dans la version classique, généralement sans aVR) doté d'une matrice de critères spécifique par dérivation : un ensemble précis de règles est défini pour des dérivations et des groupes de dérivations distincts, et non un ensemble complet et identique de signes pour chaque dérivation de manière indépendante. Cela réduit le risque de double comptabilisation de la même modification.
Dans la matrice, les éléments pris en compte dans différentes dérivations, selon la version, sont :
- la présence et la durée d'une onde Q pathologique — le seuil de $\ge 30$ ms n'est appliqué que là où la table le prévoit, souvent en association avec la profondeur de l'onde Q ;
- les rapports d'amplitude seuil Q/R et R/S spécifiques par dérivation ;
- les seuils d'amplitude et de temps de montée de l'onde R initiale spécifiques par dérivation, en particulier en V1–V2 (sa diminution est non spécifique et n'est évaluée que dans le cadre de l'algorithme complet) ;
- la fragmentation (notching) de la partie initiale du QRS dans les dérivations où elle est explicitement prévue par la table.
Les points des différentes dérivations sont additionnés pour obtenir un score global (dans la version complète classique, généralement jusqu'à environ $31$–$32$ points). La table complète contenant les seuils précis pour chaque dérivation est présentée dans la publication originale de l'échelle et dans les manuels spécialisés d'évaluation électrocardiographique de la taille de l'infarctus ; il est impossible de reproduire le calcul sans elle.
Répartition approximative des zones atteintes par groupes de dérivations :
| Zone | Dérivations | Signe principal selon la table |
|---|---|---|
| Antérieure / septale | V1–V4 | Onde Q, diminution et retard de croissance de l'onde R |
| Inférieure | II, III, aVF | Onde Q pathologique, fragmentations |
| Latérale | I, aVL, V5–V6 | Diminution de l'onde R, onde Q |
L'échelle ne diagnostique pas un infarctus du myocarde aigu. Le diagnostic d'IM aigu est posé sur la base de la clinique, de la cinétique de la troponine ultrasensible et des critères ECG d'ischémie/SCA (y compris les équivalents d'occlusion), et si nécessaire de l'imagerie ; le score de Selvester complète seulement l'évaluation par une caractéristique quantitative du volume de la lésion déjà exprimée à l'électrocardiogramme.
Mécanisme
Les modifications du QRS en cas de cicatrice reflètent l'altération des vecteurs totaux de dépolarisation ventriculaire : au-dessus de la zone de nécrose/cicatrice, l'électrode enregistre principalement les vecteurs des zones viables adjacentes, orientés différemment du vecteur initial de la zone détruite. Cela produit une onde Q profonde et large, une amplitude d'onde R réduite et une fragmentation témoignant d'une propagation hétérogène et ralentie de l'excitation autour de la cicatrice. Plus le volume du myocarde atteint est grand et plus les dérivations impliquées sont nombreuses, plus le score total de l'échelle est élevé. Ce mécanisme est non spécifique : des modifications similaires du QRS surviennent dans la cardiomyopathie hypertrophique, les blocs de branche, le syndrome de Wolff-Parkinson-White et plusieurs autres affections, c'est pourquoi ces pathologies mimiques doivent être exclues avant d'utiliser l'échelle.
Causes
- Lésion/cicatrice ventriculaire gauche exprimée à l'électrocardiogramme après un infarctus du myocarde, indépendamment de la catégorie initiale (IDM avec sus-décalage du segment ST ou SCA sans sus-décalage du segment ST)
- Cardiosclérose post-infarctus avec formation d'une cicatrice
- Infarctus multiples de localisations différentes (les points sont additionnés par zone)
- Historiquement utilisé dans la recherche pour évaluer la taille de l'infarctus et sa relation avec la reperfusion (thrombolyse, ICP) et les devenir cliniques ; pour l'évaluation clinique de l'efficacité de la reperfusion, on utilise un ensemble de symptômes, la cinétique du segment ST, la coronarographie et d'autres méthodes validées, et non un calcul séquentiel par le score
Diagnostics différentiels
- La cardiomyopathie hypertrophique et les blocs de branche peuvent donner des ondes Q pseudo-digitales — on les différencie par la clinique, l'imagerie et les modifications du QRS caractéristiques de ces affections, qui ne cadrent pas avec les critères de la table de l'échelle
- Une onde q septale normale en I, aVL, V5–V6 (étroite, de moins de 30 ms, d'amplitude inférieure à 25 % de R) n'est pas comptabilisée comme pathologique
- Le syndrome de Wolff-Parkinson-White avec onde delta peut simuler une onde Q pathologique — on recherche un intervalle PR court et une onde delta
- Mauvaise progression de l'onde R dans les dérivations précordiales en l'absence de clinique d'infarctus : variante de la normale, rotation cardiaque, mauvais positionnement des électrodes V1–V2, blocs, hypertrophie/cardiomyopathies — à évaluer globalement avec l'anamnèse et la comparaison avec un ECG antérieur
Valeur clinique et prise en charge
Le score de Selvester est principalement utilisé dans la recherche cardiologique et lors de la comparaison de la taille de la lésion électrocardiographique avec les données d'imagerie, en premier lieu l'IRM avec rehaussement tardif au gadolinium, qui évalue quantitativement la masse de la cicatrice. L'échocardiographie joue un rôle différent dans ce contexte : elle ne mesure pas directement la masse de la cicatrice, mais reflète indirectement les conséquences fonctionnelles de l'infarctus, à savoir la contractilité régionale et la fonction globale du VG. Le score de Selvester n'est pas un outil de routine au lit du malade ; sa valeur réside dans l'évaluation quantitative standardisée et reproductible du volume de la lésion myocardique par l'ECG sans charge radiologique ni injection de produit de contraste, bien que le résultat reste une estimation empirique d'une précision limitée, dépendante de la version de l'échelle, de la localisation de l'infarctus et de la méthode de validation choisie, et non une mesure directe de la cicatrice.
En pratique clinique, le médecin se réfère avant tout à la présence et à la localisation d'une onde Q pathologique, à la cinétique ST-T et aux données d'imagerie ; le calcul basé sur le score complet de Selvester nécessite une table spécifique de critères pour chaque dérivation et est le plus souvent réalisé dans le cadre de travaux de recherche ou d'une évaluation experte spécialisée de l'ECG. En cas de suspicion d'infarctus du myocarde aigu, l'échelle n'est pas utilisée pour le diagnostic : on évalue les symptômes, la troponine ultrasensible séquentielle, les critères ECG d'ischémie/SCA et l'imagerie selon les indications.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Tentative d'estimer la taille de l'infarctus « à l'œil » sans la table des critères de la dérivation spécifique — les points dans les différentes dérivations sont comptés selon des règles différentes et prédéfinies
- Utilisation du seuil de Q $\ge 30$ ms comme règle universelle pour n'importe quelle dérivation, sans tenir compte du fait qu'il ne s'applique que dans certaines combinaisons de la table
- Oubli de prendre en compte l'onde q septale normale et comptabilisation de celle-ci comme pathologique
- Application de l'échelle en présence d'un bloc de branche ou d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White sans corrections — ces états altèrent le QRS et nécessitent des algorithmes distincts
- Substitution du diagnostic clinique d'infarctus aigu par le résultat du score ou assimilation de son résultat à une mesure directe de la masse de la cicatrice par IRM
1. Que mesure principalement le score de Selvester ?
L'échelle convertit, à l'aide d'une table spécifique par dérivation, les points attribués pour une onde Q pathologique, une diminution de l'onde R et une fragmentation du QRS en une estimation du volume du myocarde atteint.
2. Quel paramètre du QRS n'entre pas dans les critères du score de Selvester ?
L'échelle n'évalue que les paramètres du complexe QRS (Q, R, encoches) selon une table prédéfinie ; l'onde P n'est pas prise en compte.
3. Dans quel contexte l'échelle de Selvester est-elle principalement utilisée ?
Il s'agit d'un outil de recherche et d'expertise pour l'évaluation quantitative des lésions myocardiques, et non d'une méthode de routine pour le diagnostic aigu.
Foire aux questions
Que mesure l'échelle de Selvester ?
Elle convertit la somme des points attribués aux ondes Q pathologiques, à l'amplitude réduite de R et à la fragmentation du QRS, selon une table spécifique aux dérivations, en un pourcentage estimé de la masse du ventricule gauche correspondant à la taille de l'infarctus séquellaire dans la cohorte de validation. C'est une estimation empirique à précision limitée, et non une mesure directe de la masse de la cicatrice, qui nécessite une interprétation clinique.
L'échelle de Selvester est-elle utilisée dans la pratique quotidienne ?
Rarement comme outil autonome. Elle est le plus souvent utilisée dans la recherche scientifique et pour la corrélation avec l'IRM cardiaque avec injection de gadolinium ; dans ce contexte, l'échocardiographie ne fournit qu'une évaluation indirecte des conséquences fonctionnelles et non de la masse cicatricielle. Lors de l'analyse systématique de l'ECG, le clinicien se base sur la présence d'une onde Q pathologique et sur la clinique.
L'échelle de Selvester permet-elle de déterminer l'acuité d'un infarctus ?
Non, l'échelle en soi ne détermine pas l'acuité du processus : elle évalue l'étendue des lésions objectivées sur l'électrocardiogramme par les modifications du QRS. L'acuité de l'infarctus est établie par le tableau clinique, la cinétique sériée de la troponine ultrasensible et les signes ECG d'ischémie ou de syndrome coronarien aigu, et complétée si nécessaire par l'imagerie et la coronarographie.
Des dérivations particulières sont-elles nécessaires pour le calcul de l'échelle ?
Un ECG standard à 12 dérivations est utilisé, mais les critères de la version classique s'appliquent aux dérivations indiquées dans la table de l'échelle, généralement sans aVR ; l'ensemble spécifique des dérivations et des règles dépend de la version de l'échelle. Les dérivations supplémentaires (V7–V9, V3R–V4R) ne sont pas prévues dans l'échelle classique.
En quoi l'échelle de Selvester diffère-t-elle d'une simple description d'une onde Q pathologique ?
Une description simple constate la présence d'une onde Q dans une dérivation spécifique, tandis que l'échelle additionne les points d'un ensemble de dérivations défini par une table, tenant compte de la largeur de Q, des rapports seuils Q/R et R/S, de l'amplitude de R et des encoches, fournissant ainsi une évaluation quantitative de la taille de la lésion plutôt qu'une simple constatation de modification.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.