Critères ECG
- Largeur des QRS : évaluer si le QRS est réellement large (≥120 ms) ou s'il s'agit d'un artefact de calibration
- Régularité : QRS larges irréguliers — penser à une FA avec aberration ou avec pré-excitation
- Dissociation AV : ondes P non liées aux QRS, battant à leur propre rythme — signe fort mais non absolu de TV ; les complexes de capture et de fusion sont particulièrement spécifiques, leur absence n'exclue pas une TV
- Complexes de capture et de fusion (capture beats, fusion beats) — plaident clairement en faveur du diagnostic de TV et possèdent une spécificité très élevée ; leur présence est pratiquement diagnostique, mais l'évaluation doit se faire dans le contexte global de l'ECG
- Concordance des QRS dans les dérivations précordiales (tous positifs ou tous négatifs de V1 à V6) — signe de TV, la concordance négative est plus spécifique que la positive
- Critères de Brugada (évalués séquentiellement, jusqu'à la première réponse positive) : 1) absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordiales V1–V6 — TV ; 2) intervalle RS >100 ms (du début de R au nadir de S) dans n'importe quelle dérivation précordiale — TV ; 3) dissociation AV — TV ; 4) critères morphologiques de TV en V1/V2 et V6 (voir la section « Aspect à l'ECG »)
- Algorithme de Vereckei (aVR, évalué séquentiellement, tout critère positif plaide en faveur d'une TV) : onde R initiale en aVR ; r ou q initial en aVR d'une durée >40 ms ; encoche sur la pente descendante du r ou q initial en aVR ; rapport des vitesses vi/vt ≤1
- Comparaison avec l'ECG de référence : la concordance de la morphologie des QRS avec un bloc de branche connu en rythme sinusal plaide pour une TSV avec aberration
Aspect à l'ECG
Une tachycardie à QRS larges (≥120 ms) est un tableau d'ensemble pouvant correspondre à une tachycardie ventriculaire (TV) ou à une tachycardie supraventriculaire (TSV) avec conduction aberrante (bloc de branche, fonctionnel ou organique) ou avec pré-excitation par une voie accessoire.
Les critères morphologiques de Brugada sont strictement différenciés selon la forme des QRS en V1 et ne se croisent pas entre les types. En cas de complexe QRS de type BBD (R large ou RS en V1) : en faveur d'une TV — R monophasique ou qR en V1 (sans aspect triphasique typique rSR' dentelé) ; en V6 — QS, QR ou R/S <1. En cas de QRS de type BBS (S large en V1) : en faveur d'une TV — largeur de l'onde R initiale en V1 >30 ms, intervalle du début du QRS au nadir de S en V1–V2 >60 ms, encoche sur la pente descendante de S en V1–V2 (signe de Josephson), et en V6 — toute onde Q (QR ou QS).
Repères clés par dérivation :
| Caractéristique | En faveur d'une TV | En faveur d'une TSV avec aberration |
|---|---|---|
| Dissociation auriculoventriculaire | caractéristique, en particulier avec des complexes de capture/fusion | absente (les P sont liées aux QRS, si elles sont visibles) |
| Concordance V1–V6 | concordance négative complète — signe fort ; concordance positive complète augmente également la probabilité de TV, mais est moins spécifique et nécessite d'exclure une pré-excitation | absentes |
| Morphologie de type BBD (V1) | R monophasique ou qR en V1, R/S <1 en V6 | BBD typique (rSR' triphasique en V1) |
| Morphologie de type BBS (V1–V2, V6) | R initiale >30 ms, nadir de S >60 ms depuis le début du QRS, encoche sur la pente descendante de S, tout Q en V6 | configuration de bloc typique sans ces signes |
| RS dans les dérivations précordiales | absent ou RS >100 ms | RS <100 ms, aspect typique |
| AEC | déviation axiale extrême, zone nord-ouest | habituelle pour un bloc de branche |
En présence de QRS larges irréguliers avec une fréquence supérieure à 200/min et une morphologie variable, il faut éliminer une fibrillation auriculaire sur un syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) — la largeur et la forme des QRS y varient d'un complexe à l'autre.
Mécanisme
Un QRS large lors d'une tachycardie survient pour l'une des trois raisons suivantes. La première : l'impulsion naît dans le ventricule (TV), et l'excitation se propage non pas par le système de conduction, mais par le myocarde, de manière plus lente et asynchrone pour les deux ventricules — d'où la largeur et la morphologie anormale. La seconde : une impulsion supraventriculaire se heurte à un bloc de l'une des branches du faisceau de His : organique, ou aberration fonctionnelle liée à la fréquence (bloc de branche dépendant de la fréquence lors de l'accélération du rythme), incluant un cas particulier — le phénomène d'Ashman (aberration sur un complexe terminant un cycle court succédant immédiatement à un cycle long). Dans ce cas, un ventricule est excité de manière retardée à travers le septum interventriculaire. La troisième : l'impulsion supraventriculaire est conduite par une voie accessoire (antidromique dans le WPW), contournant le nœud AV, ce qui donne également un QRS large et anormal.
Causes
- Tachycardie ventriculaire : cardiopathie ischémique et cicatrice d'infarctus, cardiomyopathies, canalopathies
- TSV avec aberration : toute tachycardie supraventriculaire (TRN, TRFA, tachycardie atriale, flutter ou fibrillation auriculaire) associée à un bloc de branche ou à une aberration dépendante de la fréquence
- Tachycardie antidromique ou FA dans le syndrome de WPW avec conduction par une voie accessoire
- Troubles électrolytiques et antiarythmiques élargissant les QRS et compliquant l'interprétation
Diagnostics différentiels
- Tachycardie sinusale avec bloc de branche préexistant — comparer avec l'ECG de repos du patient, la morphologie est identique
- Tachycardie en cas d'hyperkaliémie sévère — QRS élargi de façon diffuse, onde T grande et pointue, absence de morphologie de bloc typique
- FA avec pré-excitation (WPW) — rythme irrégulier avec largeur et forme des QRS variables, la fréquence pouvant dépasser 200/min
- Artefact ou interférence d'électrodes simulant un élargissement des QRS — vérifier sur toutes les dérivations et refaire l'ECG
Valeur clinique et prise en charge
Toute tachycardie à QRS larges d'étiologie indéterminée chez un adulte doit par défaut être considérée comme une TV jusqu'à preuve du contraire — cela protège d'une erreur fatale si une vraie TV est prise pour une TSV et traitée comme une arythmie bénigne. Le médecin doit d'abord évaluer l'hémodynamique : en présence d'une tachycardie régulière instable avec pouls (hypotension, œdème pulmonaire, altération de la conscience, douleur angineuse) — cardioversion synchronisée immédiate sans s'attarder sur le diagnostic différentiel ; en cas de TV polymorphe, de fibrillation ventriculaire ou d'absence de pouls — choc non synchronisé/défibrillation selon l'algorithme de réanimation. En cas de stabilité — enregistrer un ECG 12 dérivations, comparer avec l'ECG archivé en rythme sinusal, appliquer les critères de Brugada et l'algorithme de Vereckei, évaluer les antécédents. L'âge avancé, la cardiopathie ischémique, un infarctus antérieur et une altération de la fonction ventriculaire gauche augmentent considérablement la probabilité de TV et sont pris en compte comme des signes d'accompagnement, mais ne remplacent pas l'algorithme ECG. L'administration de vérapamil est contre-indiquée en présence de QRS larges d'étiologie indéterminée — elle peut induire un collapsus en cas de vraie TV. L'adénosine ne peut être envisagée comme test diagnostique/thérapeutique qu'en cas de tachycardie monomorphe régulière stable sans signes de pré-excitation et ne doit pas retarder la thérapie électrique ; elle n'est pas utilisée en cas de tachycardie à complexes larges irrégulière ou polymorphe.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Se fier uniquement à la stabilité hémodynamique du patient comme critère de TSV — une TV peut être tolérée longtemps sans instabilité
- Ignorer l'ancien ECG du patient présentant un bloc de branche connu, ce qui aiderait à confirmer rapidement l'aberration
- Administrer du vérapamil « au cas où » devant des QRS larges d'étiologie indéterminée
- Ne pas repérer une dissociation AV en raison de la superposition des ondes P sur les QRS ou les T
- Interpréter des QRS larges irréguliers comme une FA banale avec aberration, sans éliminer une FA sur WPW
« Des QRS larges sans TSV prouvée sont une TV jusqu'à preuve du contraire »
1. Quel signe est le plus spécifique d'une tachycardie ventriculaire en cas de tachycardie à QRS larges ?
La dissociation AV avec des complexes de capture et de fusion montre que les oreillettes et les ventricules fonctionnent de manière indépendante, ce qui est particulièrement caractéristique d'une TV.
2. Laquelle des propositions suivantes est un critère de l'algorithme de Vereckei pour le diagnostic d'une TV ?
L'algorithme de Brugada-Vereckei analyse la partie initiale du complexe QRS en dérivation aVR ; une durée de l'onde r initiale supérieure à 40 ms plaide en faveur d'une TV.
3. Quelle doit être la conduite à tenir du médecin face à une tachycardie à QRS large d'étiologie incertaine avec une hémodynamique stable ?
Par défaut, toute tachycardie à QRS large d'étiologie incertaine est traitée comme une TV, car une erreur d'interprétation en faveur d'une TSV peut être fatale.
Foire aux questions
Comment différencier une TV d'une TSV avec aberration sur l'ECG ?
Les principaux piliers sont les signes de dissociation auriculo-ventriculaire, les complexes de capture et de fusion, la concordance complète des QRS dans les dérivations précordiales et la morphologie spécifique en V1 et V6 selon les critères de Brugada et l'algorithme de Vereckei. La comparaison avec l'ECG initial en rythme sinusal en présence d'un bloc de branche connu résout souvent la question plus rapidement que n'importe quelle formule.
Une tachycardie à QRS large est-elle dangereuse ?
Oui, par défaut elle doit être considérée comme une TV potentiellement menaçant le pronostic vital tant qu'il n'est pas prouvé qu'il s'agit d'une TSV avec aberration. Une erreur d'interprétation d'une TV comme une arythmie bénigne et l'administration de vérapamil peuvent entraîner un collapsus.
Peut-on utiliser l'âge et les antécédents du patient pour le diagnostic ?
Oui, il s'agit d'un critère d'appoint important : un âge avancé, une coronaropathie, un antécédent d'infarctus du myocarde et une altération de la fonction ventriculaire gauche augmentent sensiblement la probabilité d'une TV. Cependant, ces facteurs sont pris en compte comme un complément à l'algorithme ECG et non comme son remplacement — une tachycardie supraventriculaire avec aberration peut également survenir chez de tels patients.
Que faire si le type de tachycardie reste incertain ?
En cas d'hémodynamique stable, la tachycardie à QRS large indéterminé est interprétée et traitée comme une TV. En cas d'instabilité, une cardioversion immédiate est indiquée (synchronisée en présence d'une tachycardie régulière avec pouls, choc non synchronisé en cas de TV polymorphe ou d'absence de pouls) sans retarder la démarche diagnostique.
En quoi l'algorithme de Vereckei diffère-t-il des critères de Brugada ?
L'algorithme de Vereckei n'utilise que 4 critères, incluant l'analyse de la partie initiale du QRS en dérivation aVR, et s'avère plus rapide au chevet du patient, tandis que les critères de Brugada comportent quatre étapes successives avec l'évaluation des dérivations précordiales et de l'intervalle RS.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9e édition
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6e édition
- Hampton. The ECG in Practice, 6e édition
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.