Critères ECG
- Les critères s'interprètent dans le contexte clinique de suspicion d'ischémie aiguë ; l'absence de douleur typique n'exclut pas l'IDM : face à un ECG diagnostique probant, la stratégie de reperfusion ne doit pas être retardée dans l'attente des symptômes ou de la troponine.
- Le sus-décalage de ST est mesuré au point J par rapport au segment TP pris comme ligne de base ; si le segment TP ne peut être identifié de manière fiable, le segment PR est utilisé.
- Dans deux dérivations contiguës d'une même région anatomique (septale V1–V2, antérieure V3–V4, latérale I, aVL, V5–V6, inférieure II, III, aVF).
- Dans toutes les dérivations sauf V2–V3 : sus-décalage de ST ≥1 mm (0,1 mV).
- En V2–V3 chez les hommes ≥40 ans : sus-décalage de ST ≥2 mm ; chez les hommes <40 ans : ≥2,5 mm.
- En V2–V3 chez les femmes (quel que l'âge selon la majorité des sources) : sus-décalage de ST ≥1,5 mm.
- Un bloc de branche gauche (BBG) nouveau ou supposé nouveau ne constitue pas en soi un critère ECG indépendant de STEMI ; en cas d'ischémie persistante, d'instabilité hémodynamique, d'arythmies ventriculaires ou de forte probabilité d'occlusion (critères de Sgarbossa / critères de Sgarbossa modifiés), le patient est pris en charge selon un algorithme d'urgence avec coronarographie en urgence.
- En cas de suspicion d'IDM postérieur, un sus-décalage de ST ≥0,5 mm dans au moins deux dérivations contiguës V7–V9 étaye le diagnostic (chez les hommes <40 ans, le seuil est de ≥1 mm) ; un sous-décalage horizontal de ST en V1–V3 sans sus-décalage dans les dérivations standard nécessite également l'analyse des dérivations postérieures et une prise en charge urgente en présence d'un tableau clinique concordant.
Aspect à l'ECG
Le sus-décalage de ST est évalué au point J, jonction entre le complexe QRS et le segment ST. La ligne de base privilégiée pour la mesure du décalage est le segment TP ; si le segment TP n'est pas distinct (par exemple en cas de tachycardie ou de sus-décalage des ondes), le segment PR est utilisé. En cas de suspicion de péricardite, le segment PR peut lui-même être déplacé, la ligne de base doit donc être évaluée avec une prudence accrue dans cette situation. Les critères AHA/ACCF/HRS 2009 et de l'ESC fixent les seuils par groupes de dérivations :
| Dérivations | Seuil de sus-décalage de ST |
|---|---|
| I, aVL, V5–V6, II, III, aVF, V1 | ≥1 mm (0,1 mV) |
| V2–V3, hommes ≥ 40 ans | ≥ 2 mm |
| V2–V3, hommes < 40 ans | ≥ 2,5 mm |
| V2–V3, femmes | ≥ 1,5 mm |
| V7–V9 (postérieures), ≥2 dérivations contiguës | ≥0,5 mm (hommes <40 ans : ≥1 mm) |
Les seuils en V2–V3 sont plus élevés en raison de la variabilité physiologique du point J chez les jeunes hommes (repolarisation précoce, amplitude élevée des QRS). Le critère exige un sus-décalage dans deux dérivations contiguës d'une même paroi ; un sus-décalage isolé dans une seule dérivation est insuffisant. Il en va de même pour les dérivations V7–V9 : ce sont des dérivations complémentaires utilisées de manière ciblée en cas de suspicion d'IDM postérieur (par exemple face à un sous-décalage de ST en V1–V3) et non comme un critère STEMI universel indépendant basé sur une seule dérivation. La morphologie du sus-décalage de ST (concave, convexe, en « dôme ») n'est pas définie par les critères, mais un sus-décalage convexe et une forme en « dôme » augmentent la probabilité d'une véritable occlusion. Les modifications réciproques (sous-décalage de ST dans les dérivations opposées) sont évaluées en parallèle et renforcent la certitude diagnostique.
Mécanisme
La lésion aiguë et l'ischémie myocardique induites par une occlusion coronaire modifient les courants de lésion entre le myocarde atteint et le myocarde sain. Cela crée un vecteur électrique orienté qui provoque un sus-décalage de ST dans les dérivations faisant face à la zone lésée et un sous-décalage réciproque dans les dérivations opposées. L'ECG ne permet pas à lui seul d'évaluer de manière fiable la profondeur et la transmuralité de l'atteinte et ne remplace pas l'évaluation clinique de la probabilité d'une occlusion aiguë. Plus l'ECG est enregistré tôt après le début de l'occlusion et plus la zone d'ischémie aiguë est étendue, plus le sus-décalage de ST est net, souvent précédé d'ondes T hyperaiguës.
Causes
- Occlusion thrombotique aiguë d'une artère coronaire (cause principale)
- Spasme coronaire (angor de Prinzmetal) — sus-décalage transitoire de ST
- Dissection coronarienne
- Embolie coronaire
- Ischémie sous-endocardique diffuse sévère lors d'une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche, de l'interventriculaire antérieure proximale ou d'une atteinte tritronculaire — peut s'accompagner d'un sus-décalage de ST en aVR associé à un sous-décalage diffus de ST.
Diagnostics différentiels
- Syndrome de repolarisation ventriculaire précoce — sus-décalage concave de ST, encoche au point J, tracé stable sans évolution, absence de clinique ischémique.
- Péricardite — sus-décalage de ST diffus, généralement concave, et sous-décalage de PR, sans sous-décalage réciproque en dehors de aVR et parfois de V1.
- Bloc de branche gauche (chronique) — nécessite les critères de Sgarbossa modifiés (de Smith) pour évaluer l'ischémie.
- Anévrysme ventriculaire gauche — sus-décalage persistant de ST dans la zone d'un ancien infarctus avec onde Q pathologique, sans évolution ni contexte clinique ischémique.
- Syndrome de Brugada de type 1 — sus-décalage de ST uniquement en V1–V2 avec un segment descendant (« en dôme »), autre contexte.
- Hyperkaliémie — le sus-décalage de ST peut être associé à un QRS large et à une disparition des ondes P, mais la morphologie et la clinique sont différentes.
- Ondes de de Winter et sus-décalage de ST en aVR — profils à haut risque d'occlusion sans les critères formels de STEMI, nécessitant une interprétation spécifique et une évaluation en urgence.
Valeur clinique et prise en charge
La concordance avec les critères STEMI en cas de suspicion d'ischémie aiguë constitue une indication pour une stratégie de reperfusion immédiate ; un ECG diagnostique suffit à lui seul pour l'activer. L'ICP primaire est privilégiée si elle peut être réalisée dans des délais opportuns ; en cas de délai prévu avant l'ICP supérieur à 120 minutes chez un patient éligible dont le début des symptômes date généralement de moins de 12 heures, une fibrinolyse est envisagée, suivie d'une stratégie pharmacoinvasive et d'une ICP de sauvetage (« rescue-PCI ») obligatoire en cas d'échec. Si le premier ECG n'est pas diagnostic, des enregistrements répétés sont réalisés à courts intervalles et en cas de modification des symptômes, en comparant avec les tracés précédents, sans toutefois retarder la prise en charge si le tableau clinique est déjà probant.
En cas de non-concordance avec les seuils classiques, mais de suspicion d'occlusion, la prise en charge varie selon le profil. L'IDM postérieur (sous-décalage de ST en V1–V3 confirmé par V7–V9) et le profil de de Winter nécessitent l'avis immédiat de l'équipe de cardiologie interventionnelle et sont généralement pris en charge comme une occlusion aiguë, sans attendre l'atteinte des critères formels en V1–V6. Le sus-décalage de ST en aVR associé à un sous-décalage étendu de ST est un marqueur de haut risque d'ischémie sévère, évoquant une atteinte du tronc commun ou une coronaropathie pluritronculaire ; il nécessite une évaluation clinique et invasive urgente, sans être considéré comme l'équivalent automatique d'un STEMI. Le profil d'Aslanger est décrit comme un signe de haut risque nécessitant une évaluation urgente et non comme un critère diagnostique indépendant de STEMI. Pour l'IDM survenant sur un BBG ou en présence d'un stimulateur cardiaque, les critères de Sgarbossa modifiés sont appliqués, tout en évaluant également l'ischémie réfractaire et la stabilité hémodynamique.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Mesure du sus-décalage de ST non pas au point J, mais au milieu du segment ST ou au sommet de l'onde T.
- Utilisation d'un seuil unique de 1 mm en V2–V3 sans tenir compte du sexe et de l'âge.
- Évaluation du sus-décalage de ST dans une seule dérivation sans confirmation par une dérivation contiguës de la même paroi (y compris V7–V9).
- Assimilation automatique d'un nouveau BBG ou d'un sus-décalage de ST en aVR à un diagnostic de STEMI sans évaluation de la clinique, des critères de Sgarbossa et de l'évolution dynamique.
- Attente d'un nouvel ECG ou de la cinétique de la troponine avant d'activer la stratégie de reperfusion alors que le tableau diagnostique est déjà probant.
1. Quel est le seuil de sus-décalage de ST au point J adopté pour les dérivations V2–V3 chez les hommes de 40 ans et plus ?
Chez les hommes ≥40 ans en V2–V3, le seuil est de ≥2 mm, tandis que chez les hommes de moins de 40 ans, le seuil est plus élevé, soit ≥2,5 mm.
2. Combien de dérivations contiguës d'une même paroi anatomique doivent satisfaire au critère de sus-décalage de ST pour poser le diagnostic d'IDM ST+ ?
Le critère exige un sus-décalage de ST supérieur au seuil dans au moins deux dérivations contiguës de la même région, et non dans une seule dérivation.
3. Quelle anomalie est considérée comme un profil à haut risque d'occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure sans correspondance formelle avec les critères STEMI standard en V1–V6 ?
Les ondes de de Winter constituent un profil caractéristique d'occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure, pris en charge comme une ischémie aiguë bien que les critères formels de sus-décalage de ST puissent faire défaut.
Foire aux questions
Quel est le seuil de sus-decalage du ST en V2-V3 chez la femme ?
≥1,5 mm (≥0,15 mV) quel que soit l'âge, ce qui est inférieur au seuil des hommes — cette différence est liée à une amplitude physiologique plus faible de la repolarisation précoce chez les femmes.
Peut-on poser le diagnostic d'IDM avec sus-decalage du ST (STEMI) en cas de sus-decalage du ST dans une seule derivation ?
Non, le critère formel exige un sus-décalage dans deux dérivations contiguës d'une même paroi anatomique. Un sus-décalage isolé dans une seule dérivation nécessite une évaluation complémentaire de l'évolution dynamique et de la clinique.
Que faire si le sus-decalage du ST n'atteint pas le seuil, mais qu'il y a une forte clinique d'ischemie et des ondes de de Winter ?
Ce tableau est interprété comme un profil à haut risque d'occlusion et pris en charge comme une ischémie aiguë, sans attendre la conformité formelle avec les critères STEMI — tout retard augmente la zone de nécrose. La décision est prise par l'équipe de cardiologie interventionnelle en tenant compte du contexte clinique.
En quoi les criteres STEMI different-ils des criteres de Sgarbossa ?
Les criteres STEMI s'appliquent sur un complexe QRS normal ou peu modifie, tandis que les criteres de Sgarbossa (et leur modification par Smith) sont concus specifiquement pour evaluer l'ischemie en presence d'un BBDH ou d'une stimulation ventriculaire, ou le sus-decalage du ST habituel est peuinformatif.
Un nouvel ECG est-il necessaire en cas de suspicion de STEMI sans criteres evidentants ?
Oui, si le premier ECG n'est pas diagnostique : un nouvel enregistrement est effectue a court intervalle et en cas d'evolution des symptomes, en le comparant aux traces precedents. En presence d'un tableau diagnostique deja evident, un nouvel enregistrement n'est pas necessaire et ne doit pas retarder la reperfusion.
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Sources
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.