Critères ECG
- Élévation du point J en aVR ≥ 1 mm par rapport à la ligne isoélectrique (segment TP)
- Sous-décalage diffus simultané de ST, classiquement ≥ 1 mm dans ≥ 6 dérivations (le plus souvent I, II, V3–V6) — critère descriptif mais non absolu
- Le ST en aVR est habituellement sus-décalé, souvent avec un sous-décalage réciproque de PR dans cette même dérivation
- Le sous-décalage de ST est souvent le plus marqué dans les dérivations antérolatérales V4–V6, sans localisation fixe du maximum
- Élévation de ST en aVR ≥ élévation de ST en V1 — association descriptive avec une atteinte du tronc ou une atteinte pluritronculaire, pas un critère indépendant validé
- Tableau clinique — douleur angineuse intense ; l'hémodynamique peut être stable ou instable
- Absence de critères classiques d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) dans les dérivations contiguës standard (à ne pas confondre avec un véritable STEMI antérieur)
Aspect à l'ECG
La découverte clé est une élévation du segment ST dans la dérivation aVR de ≥ 1 mm, associée à un sous-décalage horizontal ou descendant de ST dans la majorité des autres dérivations : I, II, V3–V6, et souvent III, aVF. Une élévation de ST en aVR supérieure ou égale à l'élévation de ST en V1 a été décrite comme associée à une atteinte du tronc de l'ACG ou à une atteinte pluritronculaire dans plusieurs études, mais il ne s'agit pas d'un critère diagnostique validé et cela ne permet pas de différencier de manière fiable une atteinte du tronc d'une lésion proximale de l'artère interventriculaire antérieure, de l'artère coronaire droite ou d'autres causes d'ischémie diffuse.
| Dérivation | Modification typique |
|---|---|
| aVR | élévation de ST ≥ 1 mm |
| V1 | le ST peut être sus-décalé, généralement pas plus qu'en aVR |
| I, II, V4–V6 | sous-décalage de ST ≥ 1 mm |
| III, aVF | sous-décalage de ST, souvent moins prononcé |
L'onde T en aVR peut être positive (inversion de la polarité négative habituelle). La fréquence cardiaque est souvent augmentée en raison d'une activation sympathique liée à la douleur et à l'hypoperfusion. La largeur du QRS est généralement normale en l'absence de bloc de branche associé.
Mécanisme
La dérivation aVR est orientée vers le haut et la droite — vers l'épaule droite. Lors de l'activation ventriculaire normale, le vecteur électrique global s'éloigne de ce point, c'est pourquoi le QRS et l'onde T en aVR sont habituellement négatifs. En cas d'ischémie sous-endocardique sévère intéressant une grande masse myocardique (sténose critique du tronc de l'ACG, équivalent d'atteinte tritronculaire, sténose pluritronculaire sévère, ainsi que causes non coronariennes d'ischémie diffuse), le vecteur résultant du déplacement du ST est dirigé à l'opposé de la majorité des dérivations gauches et inférieures. Cela crée un sous-décalage diffus de ST dans les dérivations faisant face au ventricule gauche (I, II, V4–V6) et une élévation relative, habituellement réciproque, du ST en aVR. La direction et l'intensité de ce vecteur dépendent de la distribution de l'ischémie, de la masse myocardique, de la position du cœur et d'autres facteurs — elles ne permettent pas de localiser l'artère coupable ni de prouver son occlusion.
Causes
- Sténose critique du tronc de l'artère coronaire gauche (LMCA) — ce profil est associé à une sténose sévère, tandis qu'une occlusion aiguë complète du tronc entraîne plus souvent une large élévation de ST dans les dérivations antérieures/latérales avec une instabilité hémodynamique sévère, plutôt qu'un sous-décalage diffus isolé avec élévation en aVR
- Équivalent d'atteinte du tronc : sténose proximale sévère de l'artère interventriculaire antérieure associée à une sténose de l'artère circonflexe
- Atteinte tritronculaire des artères coronaires
- Ischémie sous-endocardique diffuse sévère d'origine non coronarienne ou mixte : tachyarythmie sur cardiopathie ischémique, hypotension prononcée, anémie sévère, hypoxie
- Autres situations caractérisées par une demande myocardique en oxygène fortement accrue sur fond de réserve coronaire initialement limitée
Diagnostics différentiels
- Infarctus du myocarde antérieur avec sus-décalage du segment ST (STEMI) — l'élévation de ST est concentrée en V1–V4 avec un sous-décalage réciproque dans les dérivations inférieures, l'élévation en aVR n'est pas prédominante
- Péricardite — élévation diffuse de ST et sous-décalage de PR, avec des modifications réciproques en aVR (élévation de PR, sous-décalage possible de ST en aVR et V1) ; le sous-décalage diffus horizontal ou descendant de ST, caractéristique de l'ischémie, est généralement absent
- Hyperkaliémie — associée à de grandes ondes T pointues, un élargissement des QRS, un aplatissement des ondes P, sans le sous-décalage diffus de ST caractéristique avec sus-décalage uniquement en aVR
- Hémorragie sous-arachnoïdienne — ondes T négatives profondes, allongement du QTc, tableau moins spécifique d'un sous-décalage diffus de ST
- Embolie pulmonaire — signes de surcharge du ventricule droit plus fréquents (SI-QIII-TIII, bloc de branche droit), mais en cas de surcharge prononcée, un profil similaire et non spécifique de sous-décalage diffus de ST avec élévation en aVR est possible ; la distinction repose sur la clinique, l'échocardiographie et l'imagerie, et non sur la présence d'un seul faisceau de signes
Valeur clinique et prise en charge
L'élévation de ST en aVR associée à un sous-décalage diffus de ST est un marqueur non spécifique d'ischémie sous-endocardique diffuse sévère et de risque élevé d'événements indésirables, en particulier en cas d'ischémie persistante ou d'instabilité hémodynamique. Ce profil est associé à une lésion critique du tronc de l'ACG ou à une atteinte pluritronculaire, et s'observe également lors de tachyarythmies, d'hypotension, d'anémie, d'hypoxie et d'autres affections — un diagnostic anatomique ne peut être établi sur un seul ECG et ce profil ne prouve pas une occlusion aiguë du tronc. Selon les critères standard, il ne s'agit pas d'un profil STEMI classique, car aVR ne fait pas partie des paires de dérivations contiguës utilisées pour diagnostiquer un STEMI. Il s'agit d'un tracé ECG à haut risque ; dans un contexte de syndrome coronarien aigu (SCA) et d'élévation de la troponine, le patient peut présenter un NSTE-ACS/NSTEMI, mais en attendant les biomarqueurs et l'évaluation clinique, le diagnostic ne peut être posé sur un seul ECG. Le médecin doit : noter l'heure d'apparition des symptômes et l'ECG, assurer un monitorage du rythme et de la PA, évaluer en urgence la troponine et le tableau clinique, et rechercher des critères de très haut risque (ischémie persistante, instabilité, choc cardiogénique, arythmies vîtales, complications mécaniques). En présence de ces critères, une stratégie invasive immédiate est indiquée. Chez un patient stable, le délai de coronarographie est déterminé par l'ensemble des données cliniques et le protocole local, et non par le seul fait d'une élévation de ST en aVR. La fenêtre des « < 120 min » de l'ICP primaire admise pour le STEMI ne s'applique pas à ce profil — pour le SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS), une stratégie invasive précoce est appliquée sur la base de la stratification du risque.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluer aVR en dernier ou ignorer totalement cette dérivation
- Interpréter le sous-décalage diffus de ST comme des « anomalies non spécifiques » sans évaluer aVR
- Attendre les critères d'un STEMI classique là où ils ne se produiront pas, et confondre les concepts de STEMI et de NSTE-ACS avec un profil ECG unique sans données cliniques
- Surestimer le rapport entre l'élévation de ST en aVR et en V1 en tant que critère diagnostique indépendant d'atteinte du tronc de l'ACG
- Assimiler automatiquement le profil à une occlusion avérée du tronc de l'ACG ou à une indication d'ICP primaire en mode STEMI sans évaluer la clinique, la troponine et les critères de très haut risque
1. Quel profil ECG est associé à une ischémie sous-endocardique diffuse sévère en cas d'atteinte du tronc de l'artère coronaire gauche ou d'atteinte pluritronculaire ?
Une ischémie sous-endocardique diffuse d'une grande masse myocardique entraîne une élévation réciproque de ST en aVR et un sous-décalage de ST dans les dérivations faisant face au ventricule gauche, mais ce profil est non spécifique et possible dans diverses étiologies.
2. Que signifie une élévation de ST en aVR supérieure ou égale à celle en V1 ?
Ce rapport a été décrit comme associé à une atteinte du tronc ou à une atteinte pluritronculaire dans certaines études, mais il présente une sensibilité et une spécificité limitées et n'est pas utilisé comme critère diagnostique indépendant.
3. L'élévation de ST en aVR avec sous-décalage diffus de ST répond-elle aux critères standard du STEMI ?
aVR n'est pas utilisé dans les paires standard de dérivations contiguës pour les critères de sus-décalage de ST, il ne s'agit donc formellement pas d'un profil STEMI ; le diagnostic de NSTE-ACS/NSTEMI est établi sur la base de la clinique et de la troponine.
Foire aux questions
Le sus-décalage de ST en aVR est-il dangereux ?
Oui, il s'agit d'un marqueur non spécifique d'une ischémie sous-endocardique diffuse sévère et d'un risque élevé d'événements indésirables. Il est associé à une atteinte du tronc commun de la LCA ou à une artériopathie coronarienne pluritronculaire, mais il s'observe également en cas de tachyarythmie, d'hypotension, d'anémie et d'autres affections. Le pronostic dépend des symptômes, de l'hémodynamique, de la troponine et de la cause de l'ischémie, et non uniquement du tracé ECG lui-même.
Un sus-décalage du ST en aVR signifie-t-il que le patient présente une occlusion du tronc commun de la LCA ?
Non. Ce tracé indique une ischémie diffuse sévère et est associé à une sténose critique du tronc commun de la LCA ou à une atteinte pluritronculaire, mais il ne constitue pas un marqueur d'occlusion aiguë. L'occlusion complète du tronc commun donne généralement un tableau différent — un sus-décalage étendu du segment ST dans les dérivations antérieures et latérales, associé à une instabilité hémodynamique sévère. Il est impossible de déterminer l'anatomie coronarienne sur la seule base d'un ECG.
Comment différencier le sus-décalage du ST en aVR d'un STEMI de la paroi antérieure ?
Dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) antérieur, le sus-décalage du ST est concentré en V1–V4 avec un sous-décalage réciproque dans les dérivations inférieures. En cas d'ischémie sous-endocardique diffuse, c'est le sus-décalage du ST en aVR qui domine, associé à un sous-décalage diffus du ST dans la plupart des autres dérivations ; le rapport du sus-décalage en aVR par rapport à V1 n'est qu'un détail descriptif et non un critère de différenciation.
S'agit-il d'un STEMI ou d'un NSTEMI ?
Selon les critères standard, il ne s'agit pas d'un profil STEMI classique, la dérivation aVR ne faisant pas partie des paires de dérivations contiguës utilisées pour diagnostiquer un sus-décalage du ST. Si le patient présente un tableau clinique de syndrome coronarien aigu (SCA) et une élévation de la troponine, cela peut correspondre à un NSTE-ACS/NSTEMI, mais un diagnostic ne peut être posé sur un seul ECG sans données cliniques ni biomarqueurs.
Une coronarographie en urgence est-elle nécessaire face à ce tracé ?
Ce tracé nécessite une évaluation clinique immédiate et, en cas de suspicion d'ischémie en cours ou de critères de très haut risque (instabilité, choc, arythmies graves), une stratégie invasive immédiate. Chez les patients stables, le délai de réalisation de la coronarographie est déterminé par l'ensemble des données cliniques et le protocole local, et non par la seule constatation d'un sus-décalage du ST en aVR.
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Sources
- Hampton J. The ECG in Practice, 2019
- Recommandations de l'ESC sur les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage persistant du segment ST, 2023
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.