Critères ECG
- Absence de sus-décalage persistant de ST répondant aux critères du STEMI dans deux dérivations contiguës
- Absence de sus-décalage diagnostique de ST selon les critères STEMI ; en présence de motifs à haut risque suspects d'occlusion (ondes de de Winter, sus-décalage de ST dans les dérivations postérieures V7–V9, motif d'Aslanger comme variante décrite dans la littérature), le patient est orienté vers une évaluation spécialisée et, si indiqué, une coronarographie urgente, plutôt que d'être pris en charge comme un NSTE-ACS typique.
- Sous-décalage horizontal diffus de ST (généralement ≥1 mm dans ≥6 dérivations), traduisant une ischémie sous-endocardique étendue ou un déséquilibre entre apports et besoins en oxygène, avec un éventuel sus-décalage de ST en aVR et/ou V1 — il ne s'agit pas d'un équivalent avéré d'occlusion du tronc commun de la coronaire gauche, mais d'un marqueur de haut risque nécessitant une évaluation urgente de la cause.
- Nouveau sous-décalage ou sous-décalage évolutif de ST horizontal ou descendant de ≥0,5 mm (0,05 mV) au point J dans deux dérivations contiguës — signe d'ischémie, qui n'augmente la probabilité de NSTE-ACS qu'en présence d'un contexte clinique concordant ; un sous-décalage chronique en cas d'HVG, de bbdg, de prise de digoxine et d'autres affections ne constitue pas une modification aiguë.
- Nouvelle inversion symétrique de l'onde T de ≥1 mm (0,1 mV) dans deux dérivations contiguës avec une onde R dominante, en faveur d'une ischémie ; les modifications asymétriques de l'onde T sont non spécifiques et doivent être évaluées uniquement dans leur contexte clinique et évolutif.
- Les anomalies peuvent être diffuses (atteinte pluritronculaire) ou localisées (territoire d'une seule artère).
- L'ECG peut être normal au repos — cela n'exclut pas un NSTE-ACS, un nouvel enregistrement et le dosage des biomarqueurs sont nécessaires.
- Éliminer un bloc de branche gauche (évaluation selon les critères de Sgarbossa / critères modifiés et comparaison avec un ECG antérieur), une HVG, ainsi que des causes électrolytiques et médicamenteuses de sous-décalage de ST agissant comme des pièges diagnostiques.
Aspect à l'ECG
Le tableau typique est un sous-décalage du segment ST de type horizontal ou descendant au niveau du point J, mesuré par rapport à la ligne isoélectrique. La référence privilégiée pour la ligne isoélectrique est le segment TP ; le segment PR est utilisé lorsque le segment TP ne peut être déterminé de manière fiable (par exemple en cas de tachycardie avec un intervalle diastolique court). Un sous-décalage d'une amplitude de 0,5 mm ou plus dans deux dérivations contiguës est plus fréquemment observé dans les dérivations latérales (I, aVL, V5–V6) et inférieures (II, III, aVF), plus rarement dans les dérivations septales et antérieures (V1–V4), selon le territoire de l'artère lésée. En parallèle, une inversion de l'onde T est possible : une nouvelle inversion symétrique d'une profondeur d'au moins 1 mm dans deux dérivations contiguës avec une onde R dominante est significative sur le plan diagnostique et plaide en faveur d'une ischémie. Une inversion asymétrique ou peu profonde de l'onde T est souvent non spécifique et doit être évaluée conjointement avec la clinique et l'évolution, et non comme un critère ischémique équivalent.
En cas d'atteinte pluritronculaire ou de suspicion de sténose du tronc commun de l'artère coronaire gauche, on peut observer un sous-décalage horizontal étendu de ST dans 6 à 8 dérivations avec un éventuel sus-décalage de ST en aVR (parfois aussi en V1). Il ne s'agit pas d'un équivalent formellement reconnu d'occlusion coronaire aiguë (OMI) et cela ne signifie pas en soi une atteinte du tronc commun gauche — ce profil se rencontre également en cas de tachycardie, d'anémie, d'hypotension ou d'ischémie sous-endocardique sévère sans sténose critique du tronc commun. Il nécessite une évaluation urgente de la cause et, en cas de SCA confirmé, généralement une stratégie invasive précoce, mais pas un acheminement automatique selon le protocole STEMI.
Important : l'ECG au moment de la douleur peut être parfaitement normal — l'ischémie n'entraîne pas toujours des modifications visibles, en particulier si la crise a déjà cédé au moment de l'enregistrement. C'est pourquoi, en cas de suspicion de SCA, une série d'ECG est nécessaire (à l'admission, en cas de récidive douloureuse, après 15–30 min, puis de manière évolutive sous surveillance) ainsi qu'une confrontation avec le taux de troponine.
| Caractéristique | Typique du NSTE-ACS | En faveur de l'exclusion d'un NSTE-ACS (haut risque d'occlusion, évaluation spécialisée) |
|---|---|---|
| ST | sous-décalage horizontal / descendant ≥0,5 mm | sus-décalage persistant selon les critères STEMI, ondes de de Winter |
| T | nouvelle inversion symétrique ≥1 mm dans 2 dérivations avec une onde R dominante | inversion profonde / onde T biphasique en V2–V3 en période asymptomatique (syndrome de Wellens) — marqueur de sténose critique de l'interventriculaire antérieure |
| Évolution | peut être stable | progressive, nécessite une évaluation urgente en vue d'appliquer le protocole STEMI |
Mécanisme
La base physiopathologique est une plaque athéroscléreuse instable compliquée de rupture ou d'érosion endothéliale avec formation d'un thrombus. Dans la majorité des cas, le thrombus est non occlusif ou limite le flux sanguin de manière partielle et intermittente, mais une occlusion complète transitoire avec reperfusion spontanée, une embolisation plaquettaire distale ou un vasospasme sont également possibles — ainsi, l'absence de sus-décalage de ST à l'ECG n'exclut pas un épisode d'occlusion aiguë. Le sous-endocarde est la zone la plus vulnérable à l'ischémie en raison d'une compression mécanique intramurale élevée des vaisseaux et d'une perfusion de nature principalement diastolique dans cette couche. En cas de réduction du flux coronaire, l'ischémie sous-endocardique se manifeste le plus souvent par un sous-décalage horizontal ou descendant de ST et une modification de la morphologie de l'onde T ; toutefois, la distribution précise des anomalies selon les dérivations dépend de la localisation du territoire atteint et du mécanisme de l'ischémie, et ne se résume pas à une règle unique et simpliste. Si un thrombus plaquettaire embolise dans les branches distales, il se produit une micronécrose avec élévation de la troponine — il s'agit alors d'un IDM sans sus-décalage de ST (NSTEMI) et non d'une simple angine instable, bien que l'aspect électrocardiographique puisse être identique.
Causes
- Rupture ou érosion d'une plaque athéroscléreuse instable avec thrombose non occlusive ou occlusive transitoire
- Vasospasme sur dysfonction endothéliale (y compris l'angor de Prinzmetal en tant entité distincte)
- Sténose coronaire progressive sans thrombose aiguë
- Dissection spontanée de l'artère coronaire (SCAD)
- Atteinte athéroscléreuse pluritronculaire avec ischémie sous-endocardique diffuse
Il faut distinguer l'IDM de type 2 — lésion myocardique due à un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène (tachyarythmie, anémie, hypotension, détresse respiratoire) en l'absence de rupture de plaque. Ce n'est pas un synonyme du NSTE-ACS athérothrombotique : le diagnostic clinique de NSTE-ACS implique généralement un mécanisme athérothrombotique, tandis qu'en cas de suspicion d'IDM de type 2, il convient d'exclure séparément une atteinte myocardique non ischémique et d'évaluer l'existence de véritables signes d'ischémie.
Diagnostics différentiels
- STEMI — sus-décalage persistant de ST selon les critères dans deux dérivations contiguës, nécessitant une reperfusion urgente selon le protocole de ICP primaire, et non une stratégie de NSTE-ACS
- Motifs suspects d'occlusion aiguë (concept dit OMI — occlusion MI) : ondes de de Winter, IDM postérieur isolé, motif d'Aslanger. L'OMI ne constitue pas une catégorie diagnostique formelle distincte de l'ESC, mais désigne une probable occlusion coronaire aiguë basée sur la conjonction de la clinique et de l'ECG ; l'absence des motifs énumérés n'exclut pas une occlusion, et la décision de réaliser une coronarographie urgente est prise sur la base de la clinique, de l'évolution de l'ECG, de l'hémodynamique et de l'évaluation spécialisée.
- IDM postérieur isolé — sous-décalage horizontal de ST en V1–V3 avec une onde R ample et une onde T positive ; en cas de suspicion, on enregistre les dérivations V7–V9, et un sus-décalage de ST ≥0,5 mm dans deux dérivations postérieures contiguës (dans certains algorithmes pour les hommes de moins de 40 ans, le seuil est ≥1 mm) associé à une clinique concordante est considéré comme un équivalent de STEMI avec une indication de stratégie de reperfusion immédiate ; le sous-décalage isolé en V1–V3 sans confirmation en V7–V9 ne signifie pas automatiquement un IDM postérieur et peut avoir d'autres causes.
- Sous-décalage horizontal diffus de ST avec sus-décalage de ST en aVR en cas de suspicion d'atteinte du tronc commun gauche ou d'atteinte pluritronculaire — marqueur de haut risque, mais pas un équivalent avéré d'occlusion ; la décision d'une coronarographie urgente est prise de manière individualisée, en tenant compte de la clinique et de l'hémodynamique.
- Syndrome de Wellens — inversion symétrique profonde de l'onde T ou onde T biphasique en V2–V3, enregistrée généralement en période asymptomatique après un épisode douloureux et indiquant un risque élevé de sténose critique de l'interventriculaire antérieure ; c'est un marqueur qui nécessite une évaluation invasive précoce et l'abstention d'épreuves d'effort, mais ce n'est pas un équivalent reconnu d'occlusion aiguë ni une indication autonome à une reperfusion immédiate selon l'algorithme STEMI.
- Sous-décalage de ST en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge systolique — asymétrique, associé à des critères de voltage d'HVG, sans évolution ni contexte clinique ischémique.
- Sous-décalage de ST sous digoxine — en cuvette (« sagging »), diffus, non relié à la douleur.
- Modifications non spécifiques du segment ST-T en cas de tachycardie, d'hyperventilation, de troubles ioniques — absence de corrélation clinique claire et d'évolution dynamique.
Valeur clinique et prise en charge
Le SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA sans ST) regroupe l'angor instable et l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) : la distinction se fait par les biomarqueurs, et non par l'ECG. Le diagnostic de NSTEMI est établi en cas d'élévation et/ou de chute aiguë de la troponine cardiaque avec au moins une valeur supérieure au 99e percentile, associée à des signes cliniques ou électrocardiographiques d'ischémie. Dans l'angor instable, une telle cinétique de la troponine est absente malgré la clinique ischémique ; une troponine chroniquement élevée sans cinétique aiguë ne confirme pas l'infarctus. Le danger du SCA sans ST réside dans le fait que l'instabilité de la plaque peut entraîner une occlusion complète et une transformation en STEMI, ainsi que dans la survenue d'arythmies potentiellement mortelles sur fond d'ischémie.
Au stade de l'ECG, le médecin doit : exclure les critères du STEMI ; identifier spécifiquement les profils suspects d'occlusion aiguë (ondes de de Winter, sus-décalage de ST en V7–V9 en cas d'infarctus postérieur, profil d'Aslanger) et, le cas échéant, orienter le patient vers une évaluation spécialisée et, si indiqué, une revascularisation urgente ; évaluer la dépression diffuse de ST avec sus-décalage en aVR comme un marqueur de haut risque nécessitant une clarification urgente de la cause et, en règle générale, une stratégie invasive précoce, mais pas automatiquement le protocole STEMI ; identifier le syndrome de Wellens comme une indication pour une évaluation invasive précoce sans épreuves d'effort ; consigner la dépression de ST / l'inversion de l'onde T en précisant les dérivations et la profondeur ; réaliser des ECG sériels en cas de douleur persistante ou d'instabilité ; corréler ces données avec la cinétique de la troponine et le tableau clinique (scores de risque GRACE, HEART). Selon les recommandations de l'ESC, la stratégie ultérieure est invasive précoce (en règle générale dans les 24 heures) en cas de haut risque, urgente (moins de 2 heures) en cas de signes d'ischémie persistante, d'instabilité hémodynamique ou d'arythmies potentiellement mortelles.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre à tort une dépression de ST en V1–V3 pour des « modifications non spécifiques » sans penser à un infarctus postérieur (il est nécessaire d'enregistrer V7–V9 et d'y rechercher un sus-décalage de ST).
- Interpréter automatiquement une dépression diffuse de ST avec sus-décalage en aVR comme une occlusion avérée du tronc de l'artère coronaire gauche, au lieu de l'évaluer comme un marqueur de haut risque nécessitant une décision individualisée concernant la stratégie.
- Classer le syndrome de Wellens parmi les modifications non spécifiques de l'onde T habituelles et omettre d'adresser le patient à une évaluation invasive précoce.
- Se contenter d'un ECG isolé normal sans répéter l'enregistrement en cas de douleur persistante.
- Confondre la dépression de ST en cupule sous digitaliques avec une dépression ischémique ou ne pas tenir compte d'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) préexistante ou d'un bloc de branche gauche (BBG) (sans évaluation selon les critères de Sgarbossa) comme cause de dépression de ST sans rapport avec un SCA.
1. Quel est le critère minimal de dépression du segment ST au point J considéré comme ischémiquement significatif (selon les seuils standard) ?
Le seuil de ≥0,5 mm (0,05 mV) de dépression horizontale ou descendante du segment ST dans deux dérivations contiguës est retenu comme ischémiquement significatif, bien qu'il ne soit pas spécifique en soi sans le contexte clinique.
2. Comment interpréter correctement une dépression diffuse de ST avec sus-décalage de ST en aVR ?
Ce profil ne prouve pas à lui seul une occlusion coronaire ; il nécessite une évaluation urgente de la cause (lésion trivésiculaire, atteinte du tronc, tachycardie, anémie, etc.) et, en règle générale, une stratégie invasive précoce, mais pas l'application automatique du protocole STEMI.
3. Sur quoi se base principalement la distinction entre l'angor instable et l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST en présence d'un tableau ECG identique ?
L'ECG peut être identique dans l'angor instable et le NSTEMI ; le diagnostic d'infarctus du myocarde est posé en présence d'une cinétique aiguë de la troponine dépassant le 99e percentile, associée à des signes cliniques ou électrocardiographiques d'ischémie.
Foire aux questions
Quelle est la différence à l'ECG entre un SCA sans ST et un STEMI ?
Dans le STEMI, il existe un sus-décalage persistant de ST répondant aux critères dans deux dérivations contiguës, ce qui nécessite une reperfusion en urgence. Dans le SCA sans ST, il n'y a pas de sus-décalage de ST : on observe typiquement une dépression de ST et/ou une inversion de l'onde T, voire un ECG totalement normal.
L'ECG peut-il être normal en cas de SCA sans ST ?
Oui, au repos ou en dehors d'un épisode douloureux, l'ECG peut être tout à fait normal. Cela n'exclut pas le diagnostic : des enregistrements répétés et un dosage sériel de la troponine sont nécessaires.
Quelle est la différence entre un NSTEMI et un angor instable ?
Le tableau électrocardiographique peut être identique. Le NSTEMI est diagnostiqué en cas d'élévation ou de chute aiguë de la troponine dépassant le 99e percentile avec des signes d'ischémie. En cas d'angor instable, une telle cinétique de la troponine est absente malgré l'ischémie clinique.
La dépression diffuse de ST avec sus-décalage de ST en aVR est-elle dangereuse ?
Oui, c'est un marqueur de haut risque : il peut être associé à une coronaropathie multiviscérale, à une atteinte du tronc de l'artère coronaire gauche, mais aussi à une tachycardie, une anémie, une hypotension et d'autres causes d'ischémie sous-endocardique sévère. Ce profil ne prouve pas à lui seul une occlusion et nécessite une évaluation urgente de la cause, généralement assortie d'une stratégie invasive précoce, mais pas une orientation automatique selon le protocole STEMI.
Faut-il enregistrer les dérivations droites et postérieures en cas de suspicion de SCA sans ST ?
Les dérivations postéro-latérales V7–V9 sont indiquées en présence d'une dépression horizontale de ST en V1–V3 avec une onde R ample, afin de ne pas méconnaître un infarctus postérieur isolé qui équivaut de fait à une occlusion et non à un SCA sans ST typique. Les dérivations droites V3R–V4R ne sont pas systématiquement enregistrées pour tout SCA sans ST ; elles sont indiquées principalement en cas d'infarctus inférieur avec suspicion d'atteinte du ventricule droit ou en présence d'une instabilité hémodynamique.
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Sources
- Recommandations de l'ESC sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST, 2023
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Recommandations cliniques du Ministère russe de la Santé pour le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.