Critères ECG
- Sus-décalage du segment ST en dérivation III, généralement inférieur à 1 mm, en l'absence de sus-décalage de ST en II
- Des modifications de ST en aVF sont possibles mais ne constituent pas une condition préalable et indépendante du schéma
- Sous-décalage de ST en V4-V6, généralement horizontal ou descendant; l'intensité et la diffusion sont évaluées dans le contexte des autres critères
- Le ST en V1 est isoélectrique ou surélevé et situé plus haut que le ST en V2; une simple inégalité relative en présence d'un sous-décalage dans les deux dérivations n'est pas considérée comme un critère
- L'ECG ne correspond pas aux critères standard d'un sus-décalage de ST diagnostiquement significatif pour un IDM ST+
- Souvent, l'ECG initial est altéré (BBCG, hypertrophie, infarctus inférieur ancien), ce qui peut masquer davantage l'aspect typique, mais ce n'est pas une condition obligatoire du schéma
Aspect à l'ECG
Le schéma résulte de la combinaison de plusieurs dérivations et doit être évalué comme un tout, et non par un seul signe.
| Dérivation | Modification typique |
|---|---|
| III | sus-décalage de ST, généralement inférieur à 1 mm |
| II | sans sus-décalage de ST (différence clé par rapport à un IDM ST+ inférieur typique) |
| aVF | des modifications sont possibles mais non obligatoires |
| V1 | ST isoélectrique ou surélevé, situé plus haut qu'en V2 |
| V4–V6 | sous-décalage de ST, souvent horizontal ou descendant |
| aVR | parfois un léger sus-décalage de ST |
Logique clé : dans un STEMI inférieur typique, le sus-décalage de ST est généralement présent dans deux dérivations inférieures contiguës ou plus — II, III et/ou aVF ; une élévation diagnostique en III et aVF sans sus-décalage en II est possible. L'absence de sus-décalage en II lors d'un sus-décalage en III est une caractéristique du schéma d'Aslanger, et non simplement une plus grande expression des modifications en III par rapport à II. Sur ce fond, dans les dérivations précordiales V4-V6, on observe un sous-décalage de ST qui, lors d'une lecture rapide, est facilement interprété comme une ischémie sous-endocardique diffuse multivasculaire, alors qu'il peut cacher une occlusion focale de la paroi inférieure. Le rapport du ST en V1 (isoélectrique ou surélevé, plus haut qu'en V2) est un signe de soutien, aidant à distinguer l'aspect d'une ischémie antérieure typique ; si le ST est sous-décalé dans les deux dérivations, la simple supériorité relative en V1 n'est pas considérée comme un critère. Les amplitudes des modifications du ST sont généralement faibles (dixièmes de millimètre jusqu'à environ 1 mm), ce qui rend le schéma facile à manquer lors d'une lecture rapide du tracé. L'onde Q en III sans Q en II accompagne parfois le schéma, mais il s'agit d'une trouvaille non spécifique qui ne fait pas partie des critères diagnostiques et nécessite une comparaison avec les ECG précédents.
Mécanisme
À la base se trouve une occlusion coronaire aiguë, généralement dans le système de l'artère coronaire droite, qui provoque de véritables lésions de la paroi inférieure, mais ne produit qu'un minime sus-décalage de ST en dérivation III en l'absence de sus-décalage en II. Cette configuration ST-T ne répond pas aux critères standard de l'IDM ST+ (qui exigent un sus-décalage plus prononcé et étendu), bien qu'une occlusion coronaire soit présente. Le schéma peut également survenir en l'absence de pathologie myocardique sous-jacente. L'HVG, une cicatrice, un bloc de branche et d'autres causes de modifications secondaires du ST-T peuvent imiter ou fausser les critères du schéma ; par conséquent, en leur présence, la spécificité diagnostique de la trouvaille est plus faible et nécessite une comparaison avec l'ECG antérieur et le tableau clinique. L'essence du schéma d'Aslanger n'est pas la pathologie de fond en soi, mais la combinaison caractéristique de ST(III)↑ sans ST(II)↑ et d'un sous-décalage de ST en V4-V6, qui masque une occlusion aiguë sous l'apparence d'un tableau moins spécifique.
Causes
- Occlusion aiguë de l'artère coronaire droite (le plus souvent) ou de l'artère circonflexe
- Atteinte coronaire multivasculaire concomitante possible
- Hypertrophie ventriculaire gauche initiale avec modifications du ST-T (facteur potentiel réduisant la spécificité de la trouvaille)
- Infarctus du myocarde antérieur avec modifications cicatricielles (facteur potentiel réduisant la spécificité de la trouvaille)
- Troubles de la conduction intraventriculaire modifiant la morphologie initiale du ST-T (facteur potentiel réduisant la spécificité de la trouvaille)
Diagnostics différentiels
- Ischémie sous-endocardique diffuse (atteinte multivasculaire, sus-décalage de ST en aVR) — le sous-décalage de ST est plus étendu et n'est pas lié à la combinaison caractéristique de ST(III)↑ sans ST(II)↑ et au rapport ST(V1)/ST(V2)
- IDM ST+ inférieur typique — le sus-décalage de ST est généralement présent dans au moins deux dérivations inférieures contiguës (II, III et/ou aVF), souvent avec un sous-décalage réciproque en aVL
- Péricardite — sus-décalage diffus concave du ST et onde T positive dans la plupart des dérivations, sans modifications focales réciproques ; exception faite du sous-décalage de ST ou de l'inversion de T en aVR, parfois aussi en V1
- Modifications non spécifiques du ST-T en cas d'hypertrophie ou de bloc — absence de lien caractéristique précis entre III, II et V1
Valeur clinique et prise en charge
Le schéma d'Aslanger augmente la probabilité d'une occlusion coronaire aiguë (OMI) qui ne répond pas aux critères formels de l'IDM ST+. Lors de la découverte de ce schéma chez un patient présentant un syndrome douloureux ischémique, le clinicien doit considérer cette trouvaille comme une forte suspicion d'OMI et assurer une évaluation urgente par un expert, un nouvel enregistrement ECG et une confrontation avec le tableau clinique. En cas d'ischémie persistante, d'instabilité hémodynamique ou d'arythmies menaçant le pronostic vital, une coronarographie urgente est indiquée quel que soit le résultat de la troponine — l'attente de son élévation ne doit pas retarder la reperfusion en présence d'un tableau convaincant d'ischémie persistante. Chez un patient stable sans ischémie persistante, la décision est prise selon les critères standard de risque du SCAST-, les troponines ultrasensibles sériées, l'évolution de l'ECG et le tableau clinique ; le schéma augmente la suspicion d'occlusion et abaisse le seuil d'une évaluation urgente par un expert, mais ne remplace pas la stratification globale du risque ni ne constitue en soi une indication formelle et universelle à une stratégie invasive précoce chez tous les patients.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluation du sus-décalage de ST uniquement en II et aVF, sans comparaison avec III — l'accent mis spécifiquement sur III est facilement négligé
- Ignorer le sous-décalage de ST en V4-V6 le qualifiant de « non spécifique », alors qu'en association avec le sus-décalage en III, il s'agit d'un schéma diagnostiquement significatif
- Interprétation du tableau comme une ischémie diffuse sans tenir compte du rapport du ST en V1 et V2
- Retard de l'évaluation invasive immédiate en cas d'ischémie persistante ou d'instabilité dans l'attente de critères formels d'IDM ST+ ou d'une élévation de la troponine ; les objectifs régionaux de délai de reperfusion primaire ne doivent pas être la cause d'un tel retard
- Surestimation de l'onde Q en III en tant que signe diagnostique du schéma, alors qu'il s'agit d'une trouvaille concomitante non spécifique
1. Quel signe est le plus caractéristique du schéma d'Aslanger ?
Cette association est la différence clé entre le schéma d'Aslanger et un IDM ST+ inférieur typique ainsi que la péricardite.
2. Avec quelle affection le schéma d'Aslanger est-il le plus facile à confondre lors d'une lecture superficielle de l'ECG ?
Le sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales imite un tableau d'ischémie multivasculaire, masquant une occlusion focale avec atteinte inférieure.
3. Quelle tactique correspond à la découverte du schéma d'Aslanger chez un patient présentant un syndrome douloureux ischémique ?
Le schéma augmente la probabilité d'une occlusion vraie sans IDM ST+ formel : en cas d'instabilité, une évaluation invasive immédiate est nécessaire ; chez un patient stable, une stratification du risque de SCAST- s'applique, plutôt que d'attendre les critères classiques.
Foire aux questions
En quoi le profil d'Aslanger differe-t-il d'un STEMI inferieur classique ?
Dans un STEMI inférieur typique, le sus-décalage de ST est généralement présent dans au moins deux dérivations inférieures contiguës — II, III et/ou aVF. Dans le schéma d'Aslanger, le sus-décalage est présent en III mais absent en II, tandis que dans les dérivations précordiales V4-V6, on observe un sous-décalage de ST qui peut imiter une autre pathologie.
Le profil d'Aslanger est-il dangereux ?
Le profil augmente la probabilite d'une occlusion arterielle coronaire aigue, souvent l'artere coronaire droite avec atteinte inferieure, mais ne la prouve pas dans tous les cas. Le diagnostic est confirme par la clinique, l'evolution electrocardiophysique et la coronarographie. Omettre ce profil peut retarder la prise en charge par reperfusion.
Une ICP d'urgence est-elle necessaire en cas de profil d'Aslanger, comme pour un STEMI ?
Formellement, le profil ne remplit pas les criteres d'infarctus du myocarde avec sus-decalage du segment ST (STEMI), mais constitue un marqueur ECG important d'une occlusion aigue probable (OMI). En cas d'ischemie continue ou d'instabilite, une evaluation invasive immediate est requise sans attendre le resultat de la troponine ou l'apparition de criteres STEMI formels ; chez un patient stable, la prise en charge est determinee par les criteres de risque standard du syndrome coronarien aigu sans sus-decalage du segment ST (NSTE-ACS), l'evolution de l'ECG et les biomarqueurs.
Quelle artere coronaire est generalement impliquee dans ce profil ?
Il est decrit plus frequemment une occlusion de l'artere coronaire droite, qui vascularise la paroi inferieure, eventuellement dans un contexte d'atteinte associee d'autres vaisseaux.
Pourquoi le profil d'Aslanger est-il facile a manquer ?
L'amplitude du sus-decalage de ST en III est minimale, et le sous-decalage de ST dans les derivations precordiales evoque une ischemie diffuse non specifique plutot qu'une occlusion focale.
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Sources
- Aslanger E. et al. — premiere description du profil et de son lien avec l'occlusion coronaire aigue (equivalent STEMI / OMI)
- Hampton J. The ECG in Practice, edition recente
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.