Critères ECG
- Sous-décalage de ST ≥ 0,5 mm en V1–V3 (horizontal ou descendant), en particulier en association avec une onde R ample
- Onde R ample et large en V1–V2 (R supérieur ou égal à S, durée de l'onde R généralement > 0,04 s) — image en miroir de l'onde Q pathologique de la paroi postérieure ; à évaluer conjointement avec le sous-décalage de ST et le tableau clinique
- Onde T ample et positive en V1–V3 (miroir de l'onde T négative réciproque) ; signe fréquent mais non obligatoire
- Nouveau sus-décalage de ST au point J ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations contiguës V7–V9 (critère d'IDM-ST pour la paroi postérieure selon plusieurs recommandations) ; à évaluer avec les symptômes et les autres signes d'ischémie aiguë
- Onde Q pathologique en V7–V9 au stade de nécrose constituée ; peut être absente, en particulier en cas de prise en charge précoce ou de reperfusion réussie
- Association fréquente avec un sus-décalage de ST en II, III, aVF (IDM postéro-inférieur) ou en I, aVL, V5–V6 (postéro-latéral)
- Différencier l'OMI postérieur d'une ischémie sous-endocardique diffuse et des anomalies secondaires en cas de BBD, d'hypertrophie ou de surcharge ventriculaire ; devant un sous-décalage de ST horizontal inexpliqué en V1–V3, enregistrer les dérivations V7–V9 et évaluer les ECG sériels
Aspect à l'ECG
La paroi postérieure n'est pas représentée par les dérivations standard directes : V1–V6 sont situées au-dessus des faces antérieure et latérale du cœur, et non de la face postérieure. En cas de lésion aiguë de cette paroi, on observe souvent en V1–V3 des modifications réciproques (en miroir) — sous-décalage de ST, onde R ample et large et souvent onde T positive, ce qui est l'opposé de ce que l'on verrait lors d'un IDM-ST direct. L'évaluation directe de la région postérieure est réalisée dans les dérivations V7–V9.
| Modifications directes (paroi postérieure, V7–V9) | Modifications en miroir (paroi antérieure, V1–V3) |
|---|---|
| Sus-décalage de ST | Sous-décalage de ST |
| Onde Q pathologique (peut être absente) | Onde R ample et large |
| Onde T négative (peut être absente) | Onde T ample et positive |
Les dérivations V7–V9 sont posées sur la ligne axillaire postérieure, la ligne scapulaire et le bord gauche de la colonne vertébrale au niveau de V6. Le seuil de sus-décalage de ST y est plus bas que pour les dérivations précordiales antérieures : on utilise généralement ≥ 0,5 mm au point J dans au moins deux dérivations contiguës, car l'amplitude du signal dans les dérivations postérieures est plus faible et la sensibilité diagnostique moindre, et non en raison de l'épaisseur de la paroi thoracique comme mécanisme avéré. Le tableau reflète une séquence de signes typique mais non obligatoire : l'onde Q pathologique et l'onde T positive réciproque peuvent être absentes, en particulier au stade précoce ou après une reperfusion rapide. Le plus important est le sous-décalage de ST horizontal caractéristique en V1–V3, le sus-décalage de ST en V7–V9 et le contexte clinique. Un sous-décalage de ST isolé en V1–V3 sans autres anomalies nécessite une recherche ciblée : enregistrer V7–V9 ou évaluer l'évolution dynamique de l'ECG.
L'IDM postérieur est souvent associé à un IDM inférieur (postéro-inférieur, artère coupable : coronaire droite ou circonflexe) ou latéral (postéro-latéral, artère circonflexe), le diagnostic sur l'ECG standard étant alors plus évident grâce aux modifications directes en II, III, aVF ou I, aVL, V5–V6. L'IDM postérieur isolé est possible, mais plus rare que l'IDM postéro-inférieur ou postéro-latéral combiné, et il est fréquemment manqué sur l'ECG standard.
Tracés ECG réels : 4 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Lors d'une occlusion de l'artère irriguant les régions postéro-basales du ventricule gauche (le plus souvent la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche, plus rarement la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite), il se produit une lésion aiguë de cette zone. Le vecteur du segment ST en cas de lésion aiguë est orienté vers la zone lésée — c'est-à-dire vers la paroi postérieure. Par conséquent, les dérivations V7–V9, situées directement au-dessus, enregistrent une image directe : un sus-décalage de ST et souvent, au stade de nécrose constituée, une onde Q pathologique. Les dérivations V1–V3 sont situées du côté opposé du thorax et enregistrent des modifications réciproques (en miroir) : au lieu d'un sus-décalage de ST, un sous-décalage ; au lieu d'une onde Q, une grande onde R large ; au lieu d'une onde T négative, une onde T positive. Il s'agit de la même image électrique de la lésion, observée depuis deux points opposés.
Causes
- Occlusion athérothrombotique de l'artère circonflexe (cause fréquente d'IDM postérieur isolé)
- Occlusion de la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite (en cas de dominance droite)
- Atteinte multitronculaire impliquant l'artère circonflexe
- Thrombose dans le cadre d'un IDM-ST s'étendant aux parois inférieure et latérale (IDM postéro-inférieur, postéro-latéral)
Diagnostics différentiels
- Ischémie sous-endocardique diffuse : sous-décalage de ST horizontal ou descendant dans plusieurs groupes de dérivations (et non seulement en V1–V3), souvent sans grande onde R en V1–V2 et sans sus-décalage de ST en V7–V9, fréquemment associé à un sus-décalage de ST en aVR en cas d'atteinte multitronculaire ou de sténose du tronc commun de l'artère coronaire gauche
- Variante normale d'une onde R ample en V1–V2 : sans modification dynamique de ST et sans signes cliniques, non accompagnée de sous-décalage de ST
- Hypertrophie ventriculaire droite : une onde R ample en V1 associée à une déviation axiale droite et à des signes de surcharge ventriculaire droite, et non à un sous-décalage de ST réciproque
- Bloc de branche droit : aspect rsR' en V1, QRS ≥ 120 ms en cas de bloc complet et 110–119 ms en cas de bloc incomplet ; les modifications secondaires du segment ST-T en V1–V3 doivent être évaluées en tenant compte de la morphologie, de la clinique et de l'évolution, car le BBD et l'IDM postérieur peuvent être associés
- Syndrome de Wellens : onde T diphasique ou profondément négative en V2–V3 sans sous-décalage de ST et sans grande onde R, témoignant d'une sténose critique de l'artère interventriculaire antérieure et non d'un IDM postérieur
Valeur clinique et prise en charge
Un sous-décalage de ST caractéristique en V1–V3 chez un patient présentant un syndrome douloureux ischémique est un signe suspect d'occlusion coronaire postérieure et l'un des équivalents reconnus d'IDM-ST (STEMI-equivalent/OMI), même en l'absence de critères formels de sus-décalage de ST sur les 12 dérivations standard. Le diagnostic d'IDM est établi sur la base des données cliniques, de l'évolution de l'éléctrocardiogramme et de l'élévation ou de la cinétique de la troponine en présence d'au moins un signe d'ischémie ; la coronarographie met en évidence l'occlusion ou l'artère coupable, mais n'est pas indispensable pour poser le diagnostic. Devant une suspicion d'occlusion postérieure, le médecin doit immédiatement enregistrer les dérivations supplémentaires V7–V9, mais cela ne doit pas retarder la mise en œuvre de la stratégie de reperfusion : chez un patient présentant des symptômes ischémiques persistants et un sous-décalage de ST caractéristique en V1–V3, la décision de réaliser une coronarographie/ICP en urgence est prise sur la base du tableau clinique, sans attendre ni les résultats de V7–V9 ni le dosage de la troponine. Le choix entre une ICP primaire et une fibrinolyse (en cas d'indisponibilité d'une ICP rapide) dépend du délai depuis le début des symptômes, des contre-indications et du délai estimé avant la procédure, selon les mêmes principes que pour un IDM-ST antérieur ou inférieur. Il est important de rechercher activement une atteinte associée des parois inférieure, latérale ainsi que du ventricule droit.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interpréter le sous-décalage de ST en V1–V3 comme une « ischémie de la paroi antérieure » sans enregistrer V7–V9
- Ignorer la grande onde R et l'onde T positive en V1–V2 en tant que signes réciproques significatifs
- Sous-estimer un sous-décalage de ST isolé alors que le tracé des dérivations standard est normal — méconnaître un équivalent d'IDM-ST
- Appliquer des seuils de sus-décalage de ST trop bas pour les dérivations V7–V9 (utilisation des critères de V2–V3 au lieu du seuil spécifique de ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës)
- Attendre les résultats de V7–V9 ou de la troponine comme condition préalable à l'activation de la stratégie de reperfusion en présence d'une clinique évidente et d'un sous-décalage de ST caractéristique en V1–V3
- Ne pas tenir compte de l'association fréquente avec un IDM inférieur ou latéral, ce qui risque de focaliser l'attention sur une seule paroi
« Grande onde R et sous-décalage de ST en V1–V3 : recherchez un miroir en arrière, enregistrez V7–V9 »
1. Quel signe dans les dérivations V1–V3 est caractéristique d'un infarctus du myocarde postérieur ?
Il s'agit du reflet en miroir de la lésion directe de la paroi postérieure, qui est visible directement en V7–V9.
2. Quel seuil de sus-décalage de ST dans les dérivations V7–V9 utilise-t-on habituellement pour diagnostiquer un IDM-ST postérieur ?
En raison de la plus faible amplitude diagnostique des dérivations postérieures, le seuil de sus-décalage de ST est inférieur à celui des dérivations précordiales antérieures et nécessite une confirmation dans deux dérivations contiguës.
3. Quelle artère est le plus souvent responsable d'un infarctus du myocarde postérieur isolé ?
L'artère circonflexe vascularise les régions postéro-basales du ventricule gauche et est particulièrement souvent responsable d'un IDM postérieur isolé.
Foire aux questions
Comment différencier un IDM postérieur d'une ischémie sous-endocardique classique ?
Dans l'IDM postérieur, le sous-décalage de ST en V1–V3 est associé à une onde R haute et large et souvent à une onde T positive, la confirmation étant apportée par le sus-décalage de ST en V7–V9. En cas d'ischémie sous-endocardique diffuse, ces signes en miroir sont absents, les modifications sont plus étendues et souvent associées à un sus-décalage de ST en aVR.
L'infarctus du myocarde postérieur est-il dangereux ?
Oui, le sous-décalage de ST en V1–V3 confirmé en V7–V9 est un équivalent reconnu d'IDM avec sus-décalage du segment ST (IDMST) sur le plan de la signification clinique. Il est souvent associé à une atteinte de la paroi inférieure ou latérale et nécessite une reperfusion en urgence dans les mêmes délais qu'un IDMST classique.
Faut-il systématiquement enregistrer les dérivations V7–V9 ?
Oui, si un sous-décalage de ST inexpliqué avec une onde R haute est détecté en V1–V3 chez un patient présentant des symptômes ischémiques. Les dérivations supplémentaires aident à confirmer la lésion directe de la paroi postérieure, mais leur enregistrement ne doit pas retarder la décision de reperfusion en présence d'un tableau clinique évident.
Quelle artère est habituellement lésée en cas d'IDM postérieur ?
L'artère circonflexe gauche et l'artère interventriculaire postérieure droite peuvent toutes deux être impliquées ; le choix dépend du type de dominance coronarienne. L'artère circonflexe est particulièrement souvent responsable d'un IDM postérieur isolé, tandis que l'artère interventriculaire postérieure issue de la coronaire droite est responsable d'un IDM inféro-postérieur en cas de dominance droite.
Pourquoi l'IDM postérieur est-il souvent associé à d'autres localisations ?
La zone de vascularisation de la paroi postérieure est anatomiquement étroitement liée aux parois inférieure et latérale du ventricule gauche, de sorte que l'occlusion de la même artère entraîne souvent des modifications associées : un infarctus inféro-postérieur ou postéro-latéral. Une atteinte isolée de la paroi postérieure est plus rare, mais possible, en particulier lors d'une occlusion de l'artère circonflexe.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.