Critères ECG
- L'interprétation topographique n'est appliquée qu'après la confirmation d'un sus-décalage de ST cliniquement significatif selon les critères STEMI : ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations adjacentes des membres ou en V7-V9, et dans les dérivations précordiales V2-V3 selon l'âge et le sexe (les seuils les plus fréquemment cités sont de ≥ 2,5 mm chez l'homme de moins de 40 ans, ≥ 2 mm chez l'homme de 40 ans et plus, et ≥ 1,5 mm chez la femme ; les valeurs peuvent légèrement varier selon les sources). Il convient d'éliminer les diagnostics différentiels mimant un STEMI : repolarisation précoce, hypertrophie ventriculaire gauche, péricardite, bloc de branche gauche (BBG).
- Sus-décalage de ST en V1-V4 (dérivations antéroseptales) avec sous-décalage réciproque en II, III, aVF : paroi antérieure, territoire de l'IVA
- Sus-décalage de ST en II, III, aVF avec un maximum en III > II : paroi inférieure, le plus souvent l'artère coronaire droite (ACD)
- Sus-décalage de ST en II, III, aVF avec un maximum en II ≥ III et/ou sus-décalage de ST en I, aVL : paroi inférieure, le plus souvent l'artère circonflexe (Cx)
- En cas d'infarctus inférieur, un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V4R (ou V3R-V4R), en particulier dans les premières heures, conforte le diagnostic d'infarctus du ventricule droit et évoque habituellement une occlusion proximale de l'ACD, sous réserve de variantes anatomiques possibles.
- Un sous-décalage de ST en V1-V3 peut être un signe réciproque d'infarctus basal (postérieur) ; un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans deux dérivations adjacentes V7-V9 conforte la localisation postérieure d'une ischémie/occlusion aiguë (Cx ou ACD distale). Le diagnostic d'infarctus est posé sur la base des symptômes, de l'évolution électrocardiographique et de la troponine, et non sur ce seul critère.
- Sus-décalage de ST en I, aVL, V5-V6 : paroi latérale, branche diagonale de l'IVA ou artère circonflexe
- South African flag sign — signe rare d'ischémie haut-latérale : sus-décalage de ST en I, aVL et V2 avec sous-décalage réciproque en III. Classiquement associé à l'occlusion de la première branche diagonale de l'IVA ; la corrélation anatomique reste probabiliste et ne remplace pas la coronarographie.
Aspect à l'ECG
La logique du diagnostic topographique repose sur une approche en deux étapes : on confirme d'abord un sus-décalage de ST significatif selon les critères STEMI dans au moins deux dérivations contiguës, puis on détermine la paroi concernée par groupe de dérivations ainsi que l'artère probable en tenant compte des variantes anatomiques de vascularisation.
| Paroi | Dérivations | Artère |
|---|---|---|
| Antérieure / septale | V1–V4 | IVA (LAD) |
| Latérale | I, aVL, V5–V6 | Branche diagonale de l'IVA ou artère circonflexe |
| Inférieure | II, III, aVF | ACD (le plus souvent) ou artère circonflexe |
| Postérieure | Réciproque en V1-V3, direct en V7-V9 | Artère circonflexe ou ACD distale |
| Ventricule droit | V3R–V4R | ACD proximale |
En cas d'infarctus inférieur, le signe de dominance artérielle repose sur le rapport d'amplitude du sus-décalage de ST entre III et II : un rapport III > II associé à un sous-décalage en I et aVL suggère l'ACD ; un rapport II ≥ III sans sous-décalage en I et aVL oriente vers l'artère circonflexe. Un sous-décalage de ST diffus, en particulier associé à un sus-décalage de ST en aVR, indique une ischémie sous-endocardique étendue et peut s'observer lors d'une atteinte du tronc commun ou d'une tritronculaire, relevant toutefois du diagnostic différentiel de l'ischémie sans sus-décalage localisé de ST plutôt que de la topographie de l'infarctus. Un sus-décalage étendu en V1-V6, I, aVL augmente la probabilité d'une occlusion proximale de l'IVA ; le niveau précis de l'occlusion et la branche touchée (septale, diagonale) sont déterminés par coronarographie et non par l'ECG.
Mécanisme
Chaque artère coronaire vascularise un segment myocardique spécifique correspondant à la zone explorée par les dérivations ECG en regard. Lors d'une lésion myocardique aiguë, un courant de lésion se constitue dans la zone ischémique en direction des électrodes placées au-dessus de la zone atteinte, provoquant généralement un sus-décalage de ST dans ces dérivations et un sous-décalage réciproque dans les dérivations opposées. Ce mécanisme ne doit pas être réduit à une stricte ischémie transmurale : un sus-décalage de ST peut également survenir lors d'une lésion sous-épicardique non totalement transmurale, et son absence n'exclue pas une occlusion aiguë. Les variantes anatomiques (dominance droite ou gauche, type ramifié de l'IVA) expliquent pourquoi la corrélation « dérivation-artère » demeure probabiliste et non absolue.
Causes
- Occlusion athérothrombotique d'une artère coronaire épicardique (principale cause d'infarctus avec sus-décalage de ST)
- Spasme coronaire (angor de Prinzmetal)
- Dissection spontanée de l'artère coronaire
- Embolie coronaire
Diagnostics différentiels
Péricardite : généralement sus-décalage diffus de ST avec sous-décalage de ST en aVR et souvent en V1, ainsi qu'un sous-décalage du segment PR ; un sous-décalage réciproque marqué dans d'autres dérivations évoque plutôt un infarctus focal. Repolarisation précoce : tracé stable, encoche au point J, sans évolution dynamique. Bloc de gauche et entraînement électrosystolique : utilisation des critères de Sgarbossa et des critères modifiés de Smith, plutôt que la topographie standard par dérivation. Takotsubo : peut simuler un infarctus antérieur ; l'imagerie met en évidence des troubles cinétiques transitoires, le plus souvent apicaux, bien que des variantes médio-ventriculaires, basales et focales soient possibles, sans occlusion coronaire coupable, tout en n'excluant pas l'association avec une athéromatose non critique voire significative. Coronaropathie sévère pluritronculaire sans occlusion aiguë : aspect de sous-décalage diffus de ST avec sus-décalage en aVR — témoigne d'une ischémie sous-endocardique et s'observe dans les atteintes pluritronculaires, la sténose du tronc commun, l'anémie, l'hypoxie, la tachycardie et d'autres situations ; ne prouve pas à lui seul une occlusion du tronc commun ni un IDM ST+.
Valeur clinique et prise en charge
La localisation topographique à l'ECG aide à estimer la masse myocardique menacée, le risque de complications (bloc auriculo-ventriculaire dans l'infarctus inférieur, choc cardiogénique dans l'infarctus antérieur) et guide l'opérateur avant la coronarographie, sans toutefois la remplacer — l'angiographie restant le gold standard pour identifier l'artère coupable. En cas de suspicion d'infarctus inférieur, il est impératif d'enregistrer les dérivations V3R-V4R pour évaluer le ventricule droit : la mise en évidence d'un infarctus du ventricule droit impose d'adapter la prise en charge hémodynamique ; en cas d'hypotension, les dérivés nitrés et autres traitements abaissant la précharge sont évités, et un remplissage vasculaire prudent ne s'envisage qu'en l'absence de signes de surcharge et sous surveillance étroite. En présence d'un sous-décalage de ST en V1-V3 sans sus-décalage manifeste ailleurs, réaliser les dérivations V7-V9 pour éliminer un infarctus basal isolé. L'aspect d'ischémie sous-endocardique diffuse avec sus-décalage de ST en aVR est un marqueur de haut risque ; l'urgence de la stratégie invasive est guidée par le tableau clinique (douleur persistante, instabilité hémodynamique, évolution de l'ECG, troponine) et non par ce seul signe.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Conclure sur l'artère responsable sans enregistrer les dérivations V7-V9 en cas de sous-décalage isolé de ST en V1-V3
- Oublier les dérivations V3R-V4R lors d'un infarctus inférieur et méconnaître une atteinte du ventricule droit
- Interpréter un sus-décalage de ST en aVR associé à un sous-décalage diffus comme la preuve formelle d'une occlusion du tronc commun, plutôt que comme un marqueur non spécifique de haut risque
- Appliquer la topographie standard en présence d'un bloc de gauche ou d'un stimulateur cardiaque sans utiliser les critères de Sgarbossa ou de Smith
- Considérer l'équivalence « dérivation = artère » comme absolue en faisant abstraction des variantes anatomiques de vascularisation et de la nécessité de confirmer la signification du sus-décalage de ST selon les critères STEMI
1. Le sus-décalage de ST est maximal en dérivation III par rapport à la dérivation II, associé à un sous-décalage de ST en I et aVL. Quelle est l'artère la plus probablement lésée ?
La prédominance du sus-décalage de ST en III par rapport à II, associée à un sous-décalage réciproque en I et aVL, est un signe typique d'occlusion de l'artère coronaire droite lors d'un infarctus inférieur.
2. Quelles dérivations complémentaires doit-on enregistrer en cas d'infarctus myocardique inférieur pour évaluer le ventricule droit ?
Les dérivations précordiales droites V3R-V4R permettent de mettre en évidence un sus-décalage de ST évocateur d'un infarctus du ventricule droit lors d'une occlusion proximale de l'ACD.
3. Comment interpréter un sus-décalage de ST en aVR associé à un sous-décalage de ST diffus dans 8 dérivations ou plus ?
Ce tracé n'est pas spécifique d'un vaisseau particulier, mais il témoigne d'une ischémie étendue à haut risque nécessitant une évaluation clinique et, selon les indications, une stratégie invasive urgente.
Foire aux questions
Peut-on déterminer précisément l'artère rien qu'à l'ECG ?
Non, l'ECG fournit une localisation probabiliste de la paroi et de l'artère suspecte en fonction de l'anatomie habituelle. L'identification précise du vaisseau coupable et du niveau de l'occlusion n'est possible que par coronarographie.
Comment différencier l'occlusion de la ACD de celle de la CX lors d'un infarctus inférieur ?
On analyse le rapport du sus-décalage de ST entre III et II ainsi que la présence d'un sous-décalage en I et aVL. Une amplitude en III supérieure à II avec un sous-décalage en I et aVL oriente vers l'ACD, tandis qu'un rapport II ≥ III sans ce sous-décalage évoque l'artère circonflexe.
Pourquoi réalise-t-on des dérivations précordiales droites en cas d'infarctus inférieur ?
Parce que l'infarctus du ventricule droit est fréquemment associé à une occlusion proximale de l'ACD et accompagne un infarctus inférieur. Un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V4R modifie l'évaluation hémodynamique ainsi que l'utilisation des dérivés nitrés et de la volémie.
Que signifie une élévation du segment ST en aVR lors d'un syndrome coronarien aigu ?
L'élévation du segment ST en aVR associée à une dépression diffuse du segment ST dans la plupart des dérivation est un marqueur non spécifique d'ischémie sous-endocardique étendue à haut risque. Elle peut être observée en cas de lésion du tronc de l'artère coronaire gauche ou de coronaropathie pluritronculaire, mais elle ne prouve pas à elle seule une occlusion et ne constitue pas une indication autonome de stratégie invasive d'urgence sans évaluation clinique.
Les dérivations postérieures sont-elles nécessaires chez tous les patients présentant des douleurs thoraciques ?
Non, les dérivations V7–V9 sont réalisées de manière ciblée en cas de suspicion d'infarctus postérieur isolé — généralement en présence d'une dépression du segment ST en V1–V3 sans élévation du segment ST sur les 12 dérivations standard.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.