Critères ECG
- Sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V4R (point J, mesuré par rapport au segment TP ou, s'il est indistinct, au segment PR) : le signe le plus sensible et spécifique
- Idem en V3R–V6R, mais V4R offre le meilleur compromis sensibilité/spécificité
- Sus-décalage de ST en V1 lors d'un IDM inférieur (seule dérivation précordiale standard face au ventricule droit)
- Rapport de sus-décalage de ST en V1 supérieur à celui en V2 (dans un IDM inférieur isolé sans atteinte du ventricule droit, c'est généralement l'inverse : sous-décalage ou sus-décalage moindre en V1)
- Le sus-décalage de ST en V4R régresse souvent rapidement, en particulier après reperfusion ; les dérivations droites doivent donc être enregistrées le plus tôt possible après le début de la douleur. Un résultat négatif, surtout tardif, n'exclut pas un infarctus du ventricule droit.
- Signes associés d'un IDM inférieur avec sus-décalage de ST : sus-décalage de ST en II, III, aVF avec un sous-décalage en miroir en I, aVL
- La triade clinique classique de l'infarctus du ventricule droit associe hypotension, élasticité/pression élevée des veines jugulaires et des champs pulmonaires clairs en l'absence d'atteinte du ventricule gauche ; signe de Kussmaul possible (élévation paradoxale de la pression veineuse jugulaire à l'inspiration)
Aspect à l'ECG
Les 12 dérivations standard ne comportent aucune dérivation faisant face directement au ventricule droit (sauf en partie V1). Par conséquent, face à tout IDM inférieur avec sus-décalage de ST (sus-décalage en II, III, aVF), il est nécessaire d'enregistrer des dérivations précordiales droites supplémentaires : V3R, V4R, V5R, V6R, les électrodes étant placées de manière symétrique aux précordiales gauches, mais sur l'hémithorax droit.
| Dérivation | Position |
|---|---|
| V2R | 4e espace intercostal le long du bord sternal droit |
| V3R | à mi-chemin entre V2R et V4R |
| V4R | 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire droite |
| V5R | 5e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure droite |
| V6R | 5e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne droite |
V4R, V5R et V6R sont positionnées en miroir par rapport aux dérivations précordiales gauches correspondantes.
Le sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm en V4R (point J, mesuré par rapport au segment TP ou, s'il est indistinct, au segment PR ; pour un étalonnage standard de 10 mm/mV, 1 mm vertical correspond à 0,1 mV, la vitesse de déroulement standard étant généralement de 25 mm/s) est le critère diagnostique clé. Ce signe est le plus sensible et spécifique au cours des premières heures de l'infarctus : le sus-décalage de ST en V4R régresse souvent rapidement, en particulier après reperfusion, de sorte que les dérivations droites doivent être enregistrées le plus tôt possible après le début de la douleur. Un ECG négatif dans les dérivations droites, en particulier s'il est enregistré tardivement, n'exclut pas un infarctus du ventricule droit antérieur ; le diagnostic est évalué plus avant sur la base de la clinique, de l'hémodynamique, de l'échocardiographie et de la coronarographie.
Sur les dérivations standard, on suspecte indirectement un infarctus du ventricule droit si, dans le contexte d'un IDM inférieur avec sus-décalage de ST, le sus-décalage de ST en V1 est plus prononcé qu'en V2, ou s'il existe un sus-décalage de ST en V1 alors qu'il est absent ou minime en V2–V3.
Mécanisme
Le ventricule droit est dans la majorité des cas vascularisé par les branches de l'artère coronaire droite (ACD) : les branches ventriculaires droites naissant de manière proximale, avant l'origine de l'artère du bord aigu. L'occlusion de l'ACD en amont de ces branches provoque une ischémie et une nécrose non seulement de la paroi inférieure du ventricule gauche, mais également de la paroi libre du ventricule droit. Le ventricule droit fonctionne à basse pression dans la circulation pulmonaire et tolère souvent une ischémie aiguë mieux que le ventricule gauche ; lors du rétablissement du flux sanguin, le myocarde sidéré et la dysfonction du ventricule droit récupèrent souvent partiellement ou significativement, et ce plus rapidement qu'une lésion similaire du ventricule gauche. Un facteur supplémentaire peut être un réseau collatéral variable, mais ce n'est pas une propriété intrinsèque constante du ventricule droit.
Causes
- L'occlusion de l'artère coronaire droite proximale (en amont des branches ventriculaires droites) est la cause principale
- Plus rarement, occlusion d'une artère circonflexe dominante dans le cas d'une circulation coronaire de type gauche
- Associé à un infarctus myocardique inférieur ou inféro-basal ; un infarctus isolé du ventricule droit sans atteinte de la paroi inférieure du ventricule gauche est rare
Diagnostics différentiels
- Infarctus inférieur isolé sans atteinte du ventricule droit — pas de sus-décalage de ST en V4R, hémodynamique plus stable
- Embolie pulmonaire avec surcharge aiguë du cœur droit — l'ECG est non spécifique : on observe plus souvent des signes de surcharge du ventricule droit (tachycardie, syndrome de S1Q3T3, bloc de branche droit, ondes T négatives en V1–V4) ; un sus-décalage de ST de type ischémique dans les dérivations précordiales droites est atypique, bien que des modifications non spécifiques de ST puissent exceptionnellement survenir ; le diagnostic d'embolie pulmonaire est posé sur la base de la clinique et de l'algorithme diagnostique, et non sur un seul aspect ECG
- Péricardite — sus-décalage de ST concordant et différé, sans sous-décalage en miroir et sans profil isolé dans les dérivations droites
- Hypertrophie du ventricule droit avec surcharge — modifications de ST-T en V1–V3 chroniques, stables, sans évolution aiguë
Valeur clinique et prise en charge
L'infarctus du ventricule droit modifie la prise en charge d'un IDM inférieur avec sus-décalage de ST. Le ventricule droit dépend principalement de la précharge ; par conséquent, toute diminution du retour veineux peut entraîner une chute du débit cardiaque et une hypotension artérielle. Le clinicien doit :
- en cas d'hypotension ou d'infarctus du ventricule droit hémodynamiquement significatif, ne pas administrer de dérivés nitrés ni d'autres médicaments abaissant la précharge ; éviter les diurétiques en cas de dépendance à la précharge et d'hypovolémie
- surveiller la pression artérielle et les signes de surcharge, administrer prudemment un remplissage vasculaire sous contrôle hémodynamique si nécessaire, plutôt qu'une surcharge volémique systématique
- en cas de bradycardie et de bloc auriculoventriculaire (association fréquente avec une occlusion proximale de l'ACD), envisager en temps utile une stimulation cardiaque
- réaliser une ICP primaire dans les délais standards pour l'IDM avec sus-décalage de ST, en ciblant le rétablissement du flux dans l'ACD
L'infarctus du ventricule droit est associé à une mortalité hospitalière plus élevée lors d'un IDM inférieur avec sus-décalage de ST, mais en cas de reperfusion efficace, la fonction du ventricule droit récupère souvent plus complètement que celle du ventricule gauche lors d'un infarctus antérieur.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Omission d'enregistrer les dérivations droites devant un IDM inférieur avec sus-décalage de ST, alors que cela devrait être systématique
- Enregistrement de V4R trop tardif, alors que le sus-décalage de ST a déjà régressé, conduisant à exclure à tort une atteinte du ventricule droit
- Administration de dérivés nitrés en présence d'un IDM inférieur avec sus-décalage de ST et hypotension, sans tenir compte d'un possible infarctus du ventricule droit
- Confusion entre les modifications en V1 lors d'un infarctus du ventricule droit et les signes d'un infarctus antéroseptal
- Négligence de la prise en compte d'un bloc auriculoventriculaire associé comme témoin d'une occlusion proximale de l'ACD avec atteinte du ventricule droit
1. Quel critère ECG est le plus spécifique d'un infarctus du ventricule droit ?
Le sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm dans la dérivation précordiale droite V4R est le critère clé et le plus spécifique de l'infarctus du ventricule droit.
2. Quelle artère coronaire est le plus souvent en cause dans l'infarctus du ventricule droit ?
Les branches ventriculaires droites naissent de la partie proximale de l'artère coronaire droite, de sorte que son occlusion en amont de ces branches provoque une ischémie du ventricule droit associée à celle de la paroi inférieure du ventricule gauche.
3. Quelle attitude doit-on adopter concernant la nitroglycérine en cas d'infarctus du ventricule droit compliqué d'hypotension ?
En présence d'une hypotension ou d'un infarctus du ventricule droit hémodynamiquement significatif, la nitroglycérine diminue la précharge — un paramètre vital pour le débit cardiaque — et peut provoquer une aggravation sévère de l'hypotension.
Foire aux questions
Quand réaliser les dérivations $V_4R$ lors de l'ECG ?
Face à tout IDM inférieur avec sus-décalage de ST (sus-décalage en II, III, aVF) : immédiatement après la découverte, avant que le segment ST ne redevienne iso-électrique. Plus l'ECG est enregistré tôt après le début de la douleur, plus la probabilité d'observer un sus-décalage de ST en V4R est élevée.
Pourquoi faut-il être prudent avec les nitrés en cas d'infarctus du ventricule droit ?
Lors d'un infarctus, le ventricule droit fonctionne souvent grâce au maintien de sa précharge. Les dérivés nitrés dilatent les veines et réduisent le retour veineux, ce qui peut chuter brutalement le débit cardiaque et provoquer une hypotension sévère pouvant aller jusqu'au choc ; c'est pourquoi ils ne doivent pas être administrés en cas d'hypotension ou d'infarctus du ventricule droit hémodynamiquement significatif.
L'infarctus du ventricule droit est-il dangereux ?
Oui, il augmente le risque d'hypotension, de choc cardiogénique et de bloc AV en cas d'infarctus inférieur avec sus-décalage du segment ST (STEMI inférieur), et il est associé à une plus forte lortalité hospitalière. En revanche, la fonction du VD lors d'une reperfusion réussie récupère souvent mieux que celle du VG.
Comment différencier un infarctus du ventricule droit d'une embolie pulmonaire à l'ECG ?
En cas d'infarctus du VD, on observe un sus-décalage direct du ST dans les dérivations précordiales droites ($V_4R$) associé à un STEMI inférieur. En cas d'embolie pulmonaire, l'ECG est non spécifique : on relève plus souvent des signes de surcharge aiguë des cavités droites — syndrome $S_I-Q_{III}-T_{III}$, nouveau bloc de branche droit, ondes $T$ négatives en $V_1–V_4$ —, et le diagnostic est posé sur la base de la clinique et de l'algorithme diagnostique de l'embolie pulmonaire, et non sur un seul tracé ECG.
Peut-on suspecter un infarctus du ventricule droit sans les dérivations droites ?
Indirectement, oui, si lors d'un STEMI inférieur, le sus-décalage du ST en $V_1$ est plus prononcé qu'en $V_2$, ou s'il est présent en $V_1$ alors qu'il est absent en $V_2–V_3$. Cependant, un diagnostic précis nécessite la réalisation des dérivations $V_3R–V_6R$.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Recommandations de l'ESC pour la prise en charge des patients présentant un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (ESC 2023)
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.