Critères ECG
- Nouveau sus-décalage de ST au point J ≥1 mm dans deux dérivations contiguës parmi I et aVL — la localisation latérale isolée présente souvent de faibles amplitudes ; il s'agit d'un critère ECG standard de STEMI, mais non d'un critère d'exclusion d'une occlusion
- Nouveau sus-décalage de ST au point J ≥1 mm dans deux dérivations contiguës V5–V6
- Un sus-décalage de ST dans une seule dérivation latérale haute (isolément en I ou en aVL) n'atteint formellement pas le seuil des « deux dérivations contiguës », mais en présence d'un sous-décalage réciproque en III et d'un tableau clinique de SCA, il doit être interprété comme une suspicion d'occlusion coronarienne aiguë et non comme un diagnostic à éliminer
- Sous-décalage réciproque de ST, le plus souvent en III et aVF, parfois en II — étaye la composante latérale, mais ne prouve pas une localisation latérale isolée et n'exclue pas un infarctus postérieur ou associé
- Onde Q pathologique dans deux dérivations contiguës parmi I, II, aVL, aVF, V4–V6 : Q ≥0,03 s et d'une profondeur ≥1 mm, ou aspect QS — signe d'infarctus récent ou ancien, mais ne prouve pas la transmuralité sur un seul ECG
- Souvent associé à un infarctus inférieur ou antérieur (infarctus antéro-latéral ou inféro-latéral) — l'atteinte latérale isolée est plus rare
- Onde T négative en I, aVL, V5–V6 — signe dynamique possible mais non spécifique d'ischémie ou d'évolution d'infarctus
- Un sous-décalage de ST en V1–V3 en présence d'une clinique évocatrice impose la réalisation de V7–V9 pour éliminer un infarctus postérieur ; un sus-décalage de ST en aVR associé à un sous-décalage diffus de ST est un marqueur non spécifique d'ischémie sévère, d'une atteinte pluritronculaire ou du tronc commun de la coronarienne gauche, et non un critère de localisation d'une occlusion de l'artère circonflexe
Aspect à l'ECG
La paroi latérale du ventricule gauche est visualisée dans les dérivations I, aVL (dérivations des membres latérales hautes) et V5–V6 (dérivations précordiales latérales basses). En cas d'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) latéral, on recherche un nouveau sus-décalage de ST au point J ≥1 mm dans deux dérivations contiguës de ce groupe, ce qui constitue le seuil diagnostique standard d'un STEMI. Il est important de rappeler qu'il a été conçu pour la classification du STEMI classique et ne constitue pas un critère permettant d'exclure une occlusion aiguë. L'occlusion d'une branche diagonale ou de l'artère circonflexe entraîne fréquemment des modifications sur une seule dérivation — aVL ou I —, en particulier en association avec un sous-décalage réciproque en III et un tableau clinique typique de SCA. L'absence d'une deuxième dérivation contiguës présentant un sus-décalage de ST n'exclut pas un infarctus par occlusion et ne dispense pas d'une évaluation experte immédiate, de tracés ECG répétés et de la discussion d'une coronarographie en urgence sans attendre la conformité formelle au critère.
L'amplitude du sus-décalage de ST dans l'infarctus latéral est souvent faible, et le sus-décalage diagnostique peut parfois être totalement absent — cela relève des caractéristiques du vecteur de lésion résultant et de l'anatomie, et non de la garantie d'une petite zone de nécrose : un infarctus latéral peut être étendu, en particulier lors d'une occlusion proximale de l'artère circonflexe ou d'une branche diagonale ou marginale volumineuse.
On observe fréquemment un sous-décalage réciproque de ST dans les dérivations inférieures, principalement en III et aVF : la dérivation aVL est celle qui s'oppose le plus aux dérivations inférieures sur l'axe, en particulier avec la dérivation III. Un tel sous-décalage conforte la composante latérale de la lésion, mais son absence n'exclut pas un IDM latéral, et sa présence ne prouve pas une localisation latérale isolée — les modifications pouvant traduire une ischémie latéro-postérieure associée.
Lors de l'évolution de l'infarctus en I, aVL, V5–V6, une onde Q pathologique et une inversion de l'onde T peuvent apparaître, mais ce processus n'est ni obligatoire ni linéaire. Le diagnostic d'infarctus ancien ne se pose pas sur un seul ECG — il nécessite l'analyse de la clinique, des tracés antérieurs et, si besoin, de l'imagerie.
| Dérivations | Ce que nous recherchons |
|---|---|
| I, aVL | sus-décalage de ST, onde Q possible, inversion possible de T |
| V5–V6 | sus-décalage de ST, onde Q possible, inversion possible de T |
| III, aVF | sous-décalage de ST réciproque possible |
La zone latérale est fréquemment touchée conjointement avec la paroi inférieure (infarctus inféro-latéral, occlusion d'une artère circonflexe dominante ou de la coronarienne droite avec branches latérales) ou avec la paroi antérieure (infarctus antéro-latéral — principalement par occlusion de l'IVA avec ses branches diagonales ; l'artère circonflexe étant alors principalement liée à une atteinte latérale, inféro-latérale ou postéro-latérale). Le STEMI latéral isolé est une forme moins fréquente, facilement sous-diagnostiquée en raison de la faible amplitude des modifications.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'occlusion athérothrombotique de l'artère circonflexe ou de ses branches (branche marginale obtuse), ou des branches diagonales de l'artère interventriculaire antérieure, interrompt le flux sanguin vers la paroi latérale du ventricule gauche. L'ischémie transmurale dévie le vecteur du segment ST vers la zone lésée — vers I, aVL, V5–V6. Un vecteur de direction opposée peut induire un sous-décalage réciproque de ST dans les dérivations inférieures, bien que ce signe soit inconstant. L'infarctus modifie les vecteurs initiaux de dépolarisation de la paroi latérale, ce qui peut se manifester par une onde Q pathologique dans ces mêmes dérivations ; la présence ou l'absence de cette onde ne permet pas d'évaluer la transmuralité de la nécrose sur un seul ECG.
Causes
- Occlusion athérothrombotique de l'artère circonflexe (Cx)
- Occlusion d'une branche diagonale de l'artère interventriculaire antérieure (IVA)
- Occlusion d'une branche marginale (ramus marginalis)
- Composante d'une atteinte associée lors d'un infarctus inféro-latéral ou antéro-latéral
- Embolie coronaire, dissection coronarienne spontanée (SCAD) — causes plus rares que l'athérosclérose
Diagnostics différentiels
- Repolarisation précoce : sus-décalage de ST en I, aVL sans sous-décalage réciproque en III, ST concave vers le haut, tracé stable sur les ECG de contrôle
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge : sus-décalage de ST généralement dans les dérivations précordiales droites, tandis qu'en I, aVL on observe un sous-décalage de ST et une inversion asymétrique de T, avec des voltages QRS élevés
- Péricardite : sus-décalage concave diffus de ST et sous-décalage du segment PR dans de nombreuses dérivations, ne se limitant pas au territoire d'une seule artère ; absence habituelle de sous-décalage réciproque de ST, à l'exception d'aVR et souvent de V1 ; l'onde T en phase aiguë reste généralement positive, ce qui fait que « l'onde T concordante » n'est pas utilisée comme critère diagnostique isolé
- Variante normale de l'onde Q en I, aVL chez certains sujets sains — faible amplitude, absence d'évolution dynamique et de sus-décalage de ST
- Bloc de branche gauche : les anomalies ST-T sont secondaires, il convient d'utiliser les critères de Sgarbossa et les critères de Sgarbossa modifiés (par Smith) ; un BBG nouveau ou présumé nouveau ne confirme pas à lui seul un STEMI et doit être interprété en tenant compte du contexte clinique et des signes d'occlusion aiguë
Valeur clinique et prise en charge
En présence de symptômes d'ischémie et d'un nouveau sus-décalage de ST ≥1 mm dans deux dérivations contiguës parmi I, aVL et/ou V5–V6, le patient est pris en charge selon l'algorithme du STEMI avec activation immédiate de la reperfusion (ICP primaire dans la fenêtre thérapeutique, ou thrombolyse selon le protocole standard en l'absence d'ICP). Le seuil formel des « deux dérivations contiguës » est un critère pratique pour standardiser le diagnostic de STEMI, mais ne constitue pas un critère permettant d'exclure une occlusion coronarienne aiguë. Un sus-décalage de ST présent dans une seule dérivation latérale haute (isolément en aVL ou I), en particulier associé à un sous-décalage réciproque en III et à un tableau clinique typique, requiert la même vigilance : évaluation experte immédiate, ECG de contrôle répétés, enregistrement de dérivations élargies et discussion d'une coronarographie et d'une reperfusion en urgence sans attendre le résultat de la troponine ni l'apparition d'une deuxième dérivation en sus-décalage.
En raison de la faible amplitude des modifications, le clinicien doit analyser attentivement I, aVL, V5–V6 et ne pas se limiter à la recherche de sus-décalages d'amplitude élevée classiques. En présence d'un ECG non diagnostique mais de symptômes d'ischémie persistant, il faut réaliser des tracés itératifs, des dérivations additionnelles (V7–V9, précordiales droites) et un dosage sérié des troponines, sans retarder la prise en charge d'urgence si la probabilité d'occlusion reste élevée.
En cas d'association avec un infarctus inférieur (inféro-latéral) ou antérieur (antéro-latéral), l'étendue de la lésion et le risque de complications sont accrus. Un sous-décalage réciproque de ST en III, aVF étaye la composante latérale lorsqu'il s'accompagne d'un sus-décalage de ST concordant dans les dérivations latérales adjacentes, mais il ne suffit pas à lui seul à confirmer la localisation et nécessite l'analyse des dérivations postérieures V7–V9 ainsi qu'une corrélation clinico-angiographique.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Exclure un STEMI et une occlusion coronarienne aiguë au seul motif que le sus-décalage de ST ne siège que sur une seule dérivation (uniquement I ou uniquement aVL), sans tenir compte de la clinique et des modifications réciproques
- Prendre un sous-décalage réciproque en III, aVF pour une ischémie inférieure isolée
- Méconnaître un STEMI latéral en raison de la faible amplitude des modifications et d'un focus d'attention limité aux dérivations antérieures ou inférieures
- Estimer la taille de l'infarctus d'après l'amplitude du sus-décalage de ST
- Oublier de comparer l'ECG aux tracés antérieurs en cas de suspicion de variante de la normale ou de séquelles d'infarctus
- Négliger l'analyse de V5–V6 indépendamment de I, aVL — les modifications pouvant ne pas être présentes simultanément dans toutes les dérivations latérales
1. Que signifie un sus-décalage de ST dans une seule dérivation latérale haute (par exemple, uniquement en aVL) dans un contexte clinique de SCA avec un sous-décalage réciproque en III ?
Le seuil formel des « deux dérivation contiguës » n'est pas un critère pour exclure une occlusion ; des modifications isolées en aVL associées à un sous-décalage réciproque et à un tableau clinique de SCA exigent de la vigilance et une évaluation immédiate.
2. Quelle modification réciproque peut accompagner un IDM ST+ latéral aigu ?
La dérivation aVL est celle qui s'oppose le plus aux dérivations inférieures, en particulier la III ; par conséquent, un sus-décalage de ST dans les dérivations latérales peut s'accompagner d'un sous-décalage réciproque en III et aVF, bien que ce ne soit pas un signe obligatoire.
3. Quelle artère est le plus souvent responsable d'un infarctus du myocarde latéral isolé ?
La paroi latérale du ventricule gauche est vascularisée par l'artère circonflexe (y compris la branche marginale obtuse) et les branches diagonales de l'artère interventriculaire antérieure.
Foire aux questions
Quelles dérivations reflètent la paroi latérale du cœur à l'ECG ?
Dérivations latérales hautes (I et aVL) et dérivations thoraciques latérales basses (V5–V6). Ce sont les principales dérivations pour évaluer la paroi latérale, mais le diagnostic d'ischémie ou d'infarctus est établi sur la base de la clinique, de l'évolution de l'ECG et de la troponine, et non uniquement sur les modifications de ces dérivations.
Peut-on exclure un infarctus par occlusion si le sus-décalage de ST n'est présent que dans une seule dérivation ?
Non. Le critère du « sus-décalage de ST dans deux dérivations contiguës » est une méthode standard pour classer un IDM ST+, et non une règle pour exclure une occlusion aiguë. L'occlusion d'une branche diagonale ou de l'artère circonflexe entraîne souvent des modifications uniquement en aVL ou en I, en particulier avec un sous-décalage réciproque en III et un tableau de SCA, ce qui nécessite une évaluation experte immédiate et des ECG de contrôle.
En quoi l'infarctus latéral isolé diffère-t-il de l'infarctus antérolatéral ?
Dans l'infarctus latéral isolé, le sus-décalage de ST est présent dans deux dérivations contiguës parmi I, aVL, V5–V6, sans sus-décalage de ST propre en II, III, aVF. Dans l'infarctus antérolatéral, le sus-décalage de ST est présent simultanément dans les dérivations inférieures et latérales, ce qui indique l'atteinte d'une artère dominante émettant des branches vers les deux parois.
L'infarctus du myocarde latéral est-il dangereux ?
Comme tout IDM ST+, il nécessite une reperfusion en urgence. L'amplitude du segment ST ne permet pas d'évaluer de manière fiable la taille de l'infarctus : un IDM latéral peut être étendu en cas d'occlusion proximale de l'artère circonflexe. En cas d'atteinte associée d'autres parois, le risque de complications augmente.
Comment différencier un infarctus latéral d'une repolarisation précoce en I et aVL ?
En cas de repolarisation précoce, le segment ST est concave, stable sur les ECG sériés et il n'y a généralement pas de sous-décalage réciproque en III et aVF. En cas d'infarctus latéral aigu, il existe une dynamique du segment ST, une clinique de SCA et souvent des modifications réciproques.
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Sources
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Recommandations de l'ESC pour la prise en charge du syndrome coronarien aigu
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.