Critères ECG
- Dépression horizontale ou oblique descendante nouvelle ou présumée nouvelle du segment ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) au point J, mesurée par rapport à la ligne isoelectrique (généralement le segment TP ; en cas de modification de celui-ci, un segment PR/PQ stable), dans deux dérivations contiguës ; ce critère n'est pas spécifique et nécessite une confrontation avec le tableau clinique et les ECG antérieurs.
- Nouvelle inversion symétrique de l'onde T ≥ 1 mV dans les dérivations avec une onde R dominante en faveur d'une ischémique (peut être la seule anomalie) ; l'apaisement et l'inversion asymétrique de l'onde T ne sont pas spécifiques et doivent être évalués uniquement dans leur contexte et leur évolution.
- Les modifications ST-T peuvent être transitoires — apparaissant lors de la douleur ou de l'effort et régressant au repos ou après l'administration de nitrés ; cela augmente la probabilité d'une ischémique aiguë, mais ce n'est pas systématique et cela ne permet pas de différencier l'angor instable d'un IDM-ST.
- La comparaison avec un ECG antérieur ou intercritique est indispensable dans la démarche diagnostique : l'évolution dynamique est importante, mais son absence n'exclut pas le diagnostic.
- Il n'y a généralement pas de sus-décalage diagnostique persistant du segment ST, caractéristique de l'IDM+ST ; un sus-décalage transitoire est possible et constitue un signe de haut risque nécessitant une évaluation immédiate de l'occlusion. Les ondes Q pathologiques anciennes et les troubles de la conduction intraventriculaire préexistants n'excluent pas un angor instable ; de nouveaux troubles de la conduction nécessitent une évaluation clinico-électrocardiographique, un dosage sériel de la troponine et la recherche de signes d'occlusion aiguë.
- Inversion profonde et symétrique de l'onde T en V2-V4 (syndrome de Wellens) : marqueur de haut risque d'une lésion probable de l'IVA proximale, même en l'absence de douleur au moment de l'enregistrement ; nécessite une évaluation experte urgente et une coronarographie, mais ne constitue pas en soi une preuve formelle de sténose anatomique.
- Dépression étendue du segment ST (souvent ≥ 6 dérivations) avec sus-décalage du segment ST en aVR et/ou V1 : profil non spécifique et à haut risque d'ischémie sous-endocardique étendue ; nécessite d'éliminer une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche, une atteinte pluritronculaire et des causes non cardiaques de déséquilibre des rapports apports/besoins en oxygène, et ne doit pas être considéré comme un critère diagnostique isolé.
Aspect à l'ECG
Le principal signe est une dépression du segment ST de type horizontal ou oblique descendant. Il n'existe pas de correspondance stricte « dérivation = zone ischémique » pour la dépression du segment ST : contrairement au sus-décalage, la dépression peut être diffuse, réciproque ou refléter une ischémie de la paroi postérieure. En cas de dépression étendue du segment ST dans plusieurs dérivations, en particulier associée à un sus-décalage en aVR, il convient d'analyser le contexte, de rechercher des modifications réciproques et d'enregistrer les dérivations postérieures V7-V9 en cas de suspicion d'ischémie postérieure. L'amplitude du décalage est évaluée au point J par rapport à la ligne isoélectrique — généralement le segment TP ; si celui-ci est modifié, on peut se référer à un segment PR/PQ stable. La dépression oblique ascendante du segment ST est moins spécifique d'une ischémie, mais n'est pas toujours bénigne : le syndrome de De Winter (dépression oblique ascendante du segment ST associée à des ondes T amples et symétriques dans les dérivations précordiales) est un marqueur de haut risque d'occlusion aiguë de l'IVA et un équivalent potentiel d'infarctus occlusif ; en présence d'un tableau de SCA, il impose un contact immédiat avec une équipe de cardiologie interventionnelle d'urgence et ne doit pas être interprété comme une banale variante d'angor instable.
Le deuxième signe fréquent est une nouvelle inversion symétrique de l'onde T dans les dérivations présentant une onde R dominante ; l'apaisement et l'inversion asymétrique de l'onde T ne sont pas spécifiques en soi et ne doivent être interprétés que dans leur contexte et leur évolution. Le syndrome de Wellens se distingue particulièrement : onde T négative, profonde et symétrique (type B) ou diphasique (type A) en V2-V4 avec une onde R conservée et un sus-décalage minime du segment ST, enregistré en période asymptomatique après un épisode douloureux, constituant un marqueur de haut risque d'atteinte probable de l'IVA proximale.
L'évolution dynamique des anomalies ST-T liée à la douleur augmente la probabilité d'une ischémie aiguë et possède une valeur pronostique, mais elle n'est pas obligatoire pour le diagnostic : les modifications peuvent persister entre les crises, et l'ECG peut être normal même en cas d'IDM-ST. Par conséquent, un ECG isolé de repos réalisé en dehors des crises n'exclut pas le diagnostic, et la comparaison de tracés sériés est obligatoire.
| Caractéristique | Aspect typique |
|---|---|
| ST | dépression horizontale/oblique descendante ≥ 0,5 mm |
| T | inversion, aplatissement, aspect diphasique |
| Évolution | peut être liée à la douleur, mais non obligatoire |
| Sus-décalage de ST | pas de sus-décalage diagnostique persistant, un sus-décalage transitoire est possible |
Mécanisme
Le mécanisme fréquent est la rupture ou l'érosion d'une plaque athérosclerotique instable avec thrombose coronaire incomplète ou transitoire, sans interruption durable du flux sanguin ; un spasme dynamique, une embolie et une ischémie due à un déséquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygène sans rupture de plaque sont également possibles. Le sous-endocarde est la zone la plus vulnérable à la baisse de perfusion, car il est irrigué en dernier et soumis à la pression intramyocardique la plus élevée. L'ischémie sous-endocardique décale le vecteur de repolarisation, ce qui se traduit par une dépression du segment ST. La distinction entre l'angor instable et l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST ne se fait pas sur l'aspect électrocardiographique, mais grâce au dosage sériel de la troponine ultra-sensible : dans l'angor instable, il n'y a pas d'élévation ou de baisse aiguë au-dessus du 99e percentile, alors que cette cinétique est présente dans l'IDM-ST en association avec des signes cliniques ou électriques d'ischémie.
Causes
- Rupture ou érosion d'une plaque athérosclerotique instable avec thrombose pariétale sans occlusion complète
- Spasme coronaire dynamique sur fond d'athérosclérose sténosante
- Inadéquation entre les besoins et les apports en oxygène en présence d'une sténose fixe (anémie sévère, tachyarythmie, poussée hypertensive, sténose aortique) : si cette ischémie secondaire s'accompagne d'une variation aiguë de la troponine, on diagnostique un infarctus du myocarde — le type 2 est retenu si la cause est un déséquilibre des apports et des besoins en l'absence d'athérothrombose aiguë.
Diagnostics différentiels
- IDM+ST : sus-décalage persistant du segment ST ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations des membres ou selon des seuils spécifiques en V2-V3 (il existe des divergences selon le sexe et l'âge entre les recommandations : selon certaines sources ≥ 2 mm chez les hommes ≥ 40 ans et ≥ 2,5 mm chez les hommes < 40 ans, ≥ 1,5 mm chez les femmes) ; les anomalies réciproques renforcent le diagnostic d'IDM+ST, mais leur absence ne l'exclut pas.
- IDM sans sus-décalage du segment ST : le profil ECG peut être identique, la distinction s'établit grâce au dosage sériel de la troponine — élévation ou baisse aiguë au-dessus du 99e percentile associée à des signes d'ischémie.
- Repolarisation bénigne (précoce) et modifications non spécifiques du segment ST-T : stables dans le temps, sans lien avec la douleur ni évolution dynamique sériée.
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge systolique : dépression oblique descendante du segment ST et onde T négative asymétrique en V5-V6, I, aVL associées aux critères de voltage de l'hypertrophie et inchangées par la douleur.
- Effet de la digoxine sur l'ECG : dépression cupuliforme du segment ST (« en cuvette ») indépendamment de la symptomatologie douloureuse.
- Pseudo-normalisation de l'onde T : normalisation transitoire d'une onde T initialement négative au cours d'une ischémie aiguë — piège lors de la surveillance évolutive.
Valeur clinique et prise en charge
L'angor instable est une indication d'hospitalisation et de stratification du risque par des scores (GRACE et équivalents). Selon les recommandations de l'ESC 2023 : une stratégie invasive immédiate est indiquée en cas de risque très élevé, une stratégie précoce de préférence dans les 24 heures en cas de risque élevé, et pour les autres patients, une stratégie invasive pendant l'hospitalisation en fonction du risque et de la situation clinique ; la fenêtre d'ICP primaire « < 120 min » s'applique uniquement à l'IDM+ST et à ses équivalents d'occlusion. Le médecin doit : enregistrer un ECG dans les 10 premières minutes de la prise en charge, répéter l'enregistrement en cas de modification des symptômes et à intervalles réguliers, comparer avec les tracés antérieurs et doser la troponine de manière sériée. La mise en évidence d'un syndrome de Wellens impose de récuser les épreuves d'effort et d'adresser le patient pour une coronarographie précoce en raison du risque d'occlusion aiguë de l'IVA. Le syndrome de De Winter dans un contexte de SCA exige un contact immédiat avec le service d'urgence cardiologique ou interventionnelle en tant qu'infarctus potentiellement occlusif, sans attendre la prise en charge standard d'un SCA sans sus-décalage du segment ST. Une dépression étendue du segment ST associée à un sus-décalage en aVR renforce la suspicion d'une atteinte pluritronculaire ou d'une sténose du tronc commun, mais constitue un profil non spécifique : outre la cause coronaire, il faut éliminer une anémie, une tachyarythmie, une hypoxie et d'autres états caractérisés par un déséquilibre des apports et des besoins en oxygène.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Se reposer uniquement sur un ECG de repos normal réalisé en dehors d'une crise douloureuse pour écarter un SCA.
- Ne pas reconnaître le syndrome de Wellens comme le signe d'une lésion critique probable de l'IVA, en le prenant pour des « modifications non spécifiques de l'onde T ».
- Considérer la dépression ST ascendante oblique toujours comme bénigne et ignorer le profil de de Winter comme un signe potentiel d'occlusion aiguë
- Ne pas comparer l'ECG actuel avec les tracés précédents et rater la dynamique
- Interpréter la pseudonormalisation de l'onde T comme une amélioration, sans tenir compte de la clinique de la douleur
- Distinguer l'angor instable de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) sur la base du tracé ECG et non du dosage sériel de la troponine
1. Quel type de dépression du segment ST est le plus spécifique de l'ischémie myocardique ?
Les dépressions ST horizontale et descendante obliques sont considérées comme des types ischémiques, contrairement à la dépression ascendante oblique, qui est moins spécifique.
2. En quoi l'angor instable diffère-t-il de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) pour un aspect ECG similaire ?
Pour un tracé ECG identique, la différence clé réside dans l'absence d'élévation ou de baisse aiguë de la troponine au-dessus du 99e percentile dans l'angor instable, par rapport à la présence d'une telle dynamique dans le NSTEMI.
3. Que indique le syndrome de Wellens en V2–V4 ?
Une onde T négative profonde ou diphasique en V2–V4 avec une onde R conservée, enregistrée au cours d'une période asymptomatique, est un marqueur de haut risque d'une lésion probable de l'artère interventriculaire antérieure proximale.
Foire aux questions
En quoi l'ECG dans l'angor instable diffère-t-il de celui du NSTEMI ?
Le tracé ECG peut être identique : dépression du segment ST et/ou inversion de l'onde T. La distinction s'établit par la biologie : dans l'angor instable, la troponine ultra-sensible (hs-cTn) sériée ne montre pas d'élévation ou de baisse aiguë au-dessus du 99e percentile, tandis que dans le NSTEMI, il existe une atteinte myocardique aiguë avec cette dynamique associée à des signes cliniques, électriques ou d'imagerie d'ischémie.
L'ECG peut-il être normal en cas d'angor instable ?
Oui, en dehors de la crise douloureuse, l'ECG se normalise souvent. Un tracé normal n'exclut pas le diagnostic ni dans l'angor instable ni dans le NSTEMI ; c'est pourquoi des enregistrements sériés confrontés à la clinique de la douleur et à la troponine sont indispensables.
Qu'est-ce que le syndrome de Wellens et pourquoi est-il important ?
Il s'agit d'un aspect spécifique d'onde T négative profonde ou diphasique en V2–V4 avec une onde R conservée, enregistré pendant une période asymptomatique après un épisode douloureux. Cela indique une lésion critique probable de l'artère interventriculaire antérieure proximale et nécessite une coronarographie précoce sans épreuve d'effort.
Faut-il réaliser une ICP primaire dans les 120 minutes pour l'angor instable, comme dans le STEMI ?
Non, cette fenêtre temporelle s'applique à l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et à ses équivalents d'occlusion. Pour l'angor instable et le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS), on utilise la stratification du risque : une stratégie invasive immédiate en cas de très haut risque, précoce (dans les 24 heures) en cas de haut risque, et une stratégie invasive au cours de l'hospitalisation selon la situation clinique pour les autres.
Quelle profondeur de dépression ST est considérée comme significative ?
Une dépression horizontale ou descendante oblique nouvelle ou présumée nouvelle du segment ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) au point J par rapport à la ligne isoélectrique dans deux dérivations contiguës est un signe suspect mais non spécifique d'ischémie myocardique ; elle nécessite d'être confrontée à la clinique, aux ECG antérieurs et d'éliminer les autres causes (hypertrophie, digoxine, dépression ST chronique).
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Sources
- Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Recommandations cliniques du Ministère russe de la Santé pour le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.