Critères ECG
- Sus-décalage de ST au point J dans deux dérivations contiguës : en V2–V3 — ≥2,5 mm chez les hommes de moins de 40 ans, ≥2 mm chez les hommes de 40 ans et plus, ≥1,5 mm chez les femmes ; dans les autres dérivations — ≥1 mm (critères AHA/ACCF/HRS 2009)
- Toute onde Q en V2–V3 d'une durée ≥0,02 s ou un complexe QS en V2–V3 ; ou une onde Q ≥0,03 s et d'une profondeur ≥1 mm ou un QS en I, II, aVL, aVF, V4–V6 (critères de la définition universelle) ; ces signes indiquent une onde Q pathologique, mais ne prouvent pas à eux seuls l'aiguïté de l'infarctus
- Une mauvaise progression de l'onde R de V1 à V3 est une découverte non spécifique ; le diagnostic d'infarctus ancien nécessite une confrontation avec les ECG antérieurs, la clinique, l'imagerie et d'autres indices de cicatrice
- Un sous-décalage de ST réciproque dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) n'est pas obligatoire et ne s'observe pas toujours
- Évolution temporelle : phase aiguë — sus-décalage de ST et ondes T hyperaiguës possibles ; phase subaiguë — formation d'ondes Q et inversion des ondes T ; phase cicatricielle — onde Q persistante avec normalisation de ST-T
- Confrontation avec la clinique et la troponine pour différencier le STEMI d'autres causes de sus-décalage de ST en V1–V3 ; interprétation de l'onde Q pathologique conjointement avec le tableau clinique et l'évolution
Aspect à l'ECG
Zone d'intérêt — dérivations V1–V3, englobant parfois V4. En phase aiguë, des ondes T amples hyperaiguës et un sus-décalage du segment ST consécutif ou quasi simultané sont possibles ; la chronologie est inconstante et les ondes T hyperaiguës peuvent être absentes ou de courte durée, le sus-décalage de ST devenant souvent le premier signe manifeste. Des ondes Q/QS pathologiques peuvent apparaître en phase aiguë ou plus tardivement, reflétant les modifications de la propagation de l'excitation et ne permettant pas de déterminer de manière autonome la transmuralité de la nécrose.
Caractéristique importante : un aspect QS en V1 est parfois normal, tandis qu'un aspect QS en V2 et en particulier en V1–V2 requiert la vérification du positionnement des électrodes, la comparaison avec les ECG antérieurs et l'évaluation d'autres signes. Est considérée comme pathologique toute onde Q dans ces dérivations représentant une modification par rapport à l'ECG initial, l'apparition de crochets, une augmentation de la largeur ou de la profondeur, et surtout l'association avec un sus-décalage ou une évolution de ST-T ainsi qu'avec la clinique.
| Dérivation | Points analysés | Trouvaille typique |
|---|---|---|
| V1–V2 | ST, Q | sus-décalage de ST, QS/Q |
| V3 (±V4) | ST, Q, R | sus-décalage de ST, diminution de R, parfois Q |
| II, III, aVF | signes réciproques | léger sous-décalage de ST possible, non obligatoire |
| V7–V9 | exclure un infarctus postérieur | normalement sans sus-décalage de ST |
En cas d'atteinte antéroseptale isolée, l'onde Q en I, aVL, V5–V6 est généralement absente — ce qui la différencie d'un infarctus antérieur étendu ou antérolatéral.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Le septum interventriculaire et la paroi antérieure adjacente du ventricule gauche sont vascularisés par les branches perforantes septales et les branches septales antérieures proximales de l'IVA. L'occlusion de ce segment de l'IVA entraîne une ischémie et une nécrose septale, traduite sur l'ECG par un sus-décalage de ST et la formation d'ondes Q précisément dans les dérivations faisant face électriquement au septum, à savoir V1–V3. Le septum contenant les portions proximales des branches droite et gauche du faisceau de His, une nécrose septale étendue peut induire des troubles de la conduction intraventriculaire (bloc de branche droit, plus rarement blocs bifasciculaires).
Causes
- Occlusion athérothrombotique ou sténose critique de l'IVA proximale/moyenne impliquant les branches septales
- Rupture d'une plaque d'athérome compliquée de thrombose (mécanisme le plus fréquent du STEMI)
- Spasme coronaire dans le territoire de l'IVA (angor de Prinzmetal)
- Dissection de l'artère coronaire (y compris spontanée, SCAD)
- Embolie de l'IVA (rare)
- Occlusion iatrogène d'une branche septale lors d'interventions coronariennes
Diagnostics différentiels
- Variante normale QS en V1 : un aspect QS en V1 est parfois normal, sans modification de ST-T, sans contexte clinique, stable sur les ECG antérieurs ; un aspect QS en V2 et plus étendu nécessite de vérifier le positionnement des électrodes et d'exclure une pathologie
- Bloc de branche gauche : QRS large, morphologie typique en V1 et V5–V6, masquant et simulant l'onde Q ; l'infarctus est évalué selon les critères de Sgarbossa (modifiés par Smith)
- Syndrome de Brugada (type 1) : sus-décalage du point J/ST en dôme (coved) généralement ≥2 mm dans au moins une des dérivations V1–V2 enregistrées en position standard (4e espace intercostal) ou haute (2e–3e espace intercostal), suivi d'une onde T négative ; nécessite une évaluation clinico-électrocardiographique — un aspect évocateur de Brugada isolé sans contexte concordant ne correspond pas au syndrome clinique
- Cardiomyopathie hypertrophique avec hypertrophie septale : ondes Q profondes et étroites associées à une grande onde R, sans modification de ST-T
- Myocardite : anomalies diffuses de ST-T sans systématisation stricte au territoire d'une seule artère, souvent accompagnées de modifications dans les dérivations inférieures et latérales
- Repolarisation précoce : sus-décalage de ST avec crochet (notch) au point J, à concavité supérieure, sans sous-décalage réciproque et sans formation d'ondes Q
Valeur clinique et prise en charge
Un nouveau sus-décalage de ST en V1–V3(V4) dans deux dérivations contiguës associé à un tableau clinique d'ischémie définit un STEMI, nécessitant une reperfusion en urgence (ICP primaire dans les délais recommandés, ou à défaut une fibrinolyse selon les critères et les délais en vigueur). Il faut rechercher activement une extension à la paroi latérale (I, aVL, V5–V6) ainsi qu'à la zone à risque du ventricule droit ou du système de conduction, tout en tenant compte de l'apparition de nouveaux blocs de branche comme marqueurs d'étendue des lésions.
Un sus-décalage de ST en aVR associé à un sous-décalage diffus de ST indique un risque ischémique élevé et une atteinte potentielle du tronc commun ou une pluritronculaire, mais ne permet pas de poser un diagnostic anatomique ; une stratégie invasive immédiate est indiquée en présence de critères de très haut risque. En l'absence de sus-décalage de ST mais en cas de suspicion de SCA (par exemple un aspect s'apparentant au syndrome de Wellens dans les dérivations précordiales), la prise en charge diffère — stratégie invasive précoce pour un NSTEMI, et non une ICP en urgence « comme pour un STEMI ».
Un infarctus antéroseptal ancien (onde Q persistante sans évolution aiguë) impose l'évaluation de la fraction d'éjection du ventricule gauche et la recherche d'un thrombus ventriculaire gauche, l'appréciation du risque d'anévrisme de la paroi antérieure/de l'apex, ainsi que la prescription d'un traitement antithrombotique et d'autres mesures de prévention secondaire selon les indications. L'anticoagulation est indiquée en présence d'un thrombus prouvé dans le ventricule gauche, d'une fibrillation atriale ou d'une autre indication établie ; les antiarythmiques sont prescrits pour une arythmie spécifique en tenant compte des risques ; en cas de FEVG altérée, les indications d'implantation d'un DAI sont évaluées dans le cadre de la prévention primaire de la mort subite après un traitement médical optimal et conformément aux délais d'attente recommandés.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre un aspect QS physiologique en V1 pour une onde Q pathologique sans analyser l'évolution ni la clinique ; oublier qu'un aspect QS en V2 et plus large requiert une vérification
- Interpréter une onde Q pathologique comme le signe d'un STEMI aigu de manière isolée — en l'absence de nouveau sus-décalage de ST ou d'équivalent d'occlusion et de contexte clinique, il s'agit seulement de l'indice d'une nécrose ou d'une cicatrice potentielle
- Ne pas comparer l'ECG actuel aux tracés antérieurs — risquant de manquer l'apparition récente d'une onde Q ou d'un sus-décalage de ST
- Ignorer le bloc de branche gauche comme facteur potentiel masquant un infarctus
- Ne pas vérifier la contiguïté des dérivations — le diagnostic de STEMI exige un sus-décalage de ST dans au moins deux dérivations contiguës, et non dans une seule dérivation isolée
- Oublier les différences de seuils du sus-décalage de ST en V2–V3 selon le sexe et l'âge lors de l'interprétation de valeurs limites
1. Dans quelles dérivations s'attend-on à observer un sus-décalage de ST en cas d'infarctus antéroseptal ?
Le septum et la paroi antérieure adjacente se projettent sur les dérivations V1–V3, parfois jusqu'à V4.
2. Quelle artère est le plus souvent responsable d'un infarctus antéroseptal ?
Les branches perforantes septales naissent le plus souvent de l'IVA, vascularisant le septum interventriculaire, mais l'ECG ne permet pas de déterminer de manière fiable le segment exact et la branche lésée.
3. Qu'est-ce qui différencie un QS physiologique en V1-V2 d'un onde Q pathologique en cas d'infarctus ?
Un QS stable en V1 peut être une variante de la normale ; les ondes Q/QS pathologiques sont évaluées selon des critères morphologiques et par comparaison avec l'ECG antérieur, tandis que la dynamique aiguë du segment ST-T et la clinique sont utilisées pour déterminer l'ancienneté de l'infarctus, mais elles ne sont pas indispensables pour le constat de l'onde Q pathologique elle-même.
Foire aux questions
Comment différencier un infarctus antéroseptal d'une variante de la normale avec QS en V1-V2 ?
Un QS en V1 est parfois normal, alors qu'un QS en V2 et en particulier en V1-V2 nécessite de vérifier le positionnement des électrodes, de comparer avec les ECG précédents et d'évaluer d'autres signes. En cas d'infarctus aigu, les modifications de l'onde Q s'accompagnent d'un nouveau sus-décalage de ST, de sa dynamique et d'un tableau clinique correspondant, ce qui est confirmé par la comparaison avec les ECG précédents.
Quelle artère est généralement touchée lors d'un infarctus antéroseptal ?
La cause la plus fréquente est l'occlusion de l'IVA, mais l'ECG ne permet pas de déterminer avec certitude le segment exact et la branche lésée. Le terme « IDM antéroseptal » est une localisation électrocardiographique traditionnelle ; les recommandations modernes utilisent plus volontiers « IDM antérieur / IDM avec sus-décalage du segment ST », car les limites des zones et la corrélation anatomique sont variables.
L'infarctus antéroseptal est-il dangereux en raison des troubles de la conduction ?
Oui, le septum contient les portions proximales des branches du faisceau de His, de sorte qu'une atteinte septale étendue peut entraîner l'apparition d'un bloc de branche droit, d'un bloc bifasciculaire et même d'un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, ce qui grève le pronostic.
Une ICP en urgence est-elle nécessaire en présence d'un sus-décalage antéroseptal du segment ST ?
Oui, si le nouveau sus-décalage de ST en V1-V3 répond aux critères d'un IDM avec sus-décalage du segment ST et qu'il existe un tableau clinique concordant, une reperfusion en urgence est indiquée : une ICP primaire dans les délais recommandés ou une fibrinolyse si l'ICP n'est pas disponible.
Pourquoi les seuils de sus-décalage du segment ST en V2-V3 varient-ils selon le sexe et l'âge ?
Cela est dû aux différences physiologiques d'amplitude du segment ST dans ces dérivations selon le sexe et l'âge ; les recommandations AHA/ACCF/HRS 2009 proposent des seuils différenciés (par exemple, plus élevés chez les hommes de moins de 40 ans) afin de réduire le nombre de faux positifs de l'IDM avec sus-décalage du segment ST.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, édition actuelle
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.