Critères ECG
- Nouveau sus-décalage du ST au point J dans ≥ 2 dérivations contiguës ; les seuils dépendent de la dérivation, du sexe et de l'âge. La localisation anatomique selon les parois est utilisée en complément pour la description, mais ne remplace pas le critère de contiguïté des dérivations
- En V2–V3 : ≥ 2,5 mm chez les hommes de < 40 ans, ≥ 2 mm chez les hommes de ≥ 40 ans, ≥ 1,5 mm chez les femmes (quel que soit l'âge) — selon les recommandations de l'AHA/ACCF/HRS 2009 et de l'ESC
- Dans les autres dérivations standard (I, II, aVL, aVF, V4–V6) : ≥ 1 mm chez les hommes et les femmes
- En V7–V9 (paroi postérieure) : ≥ 0,5 mm suffit pour poser le diagnostic d'équivalent de STEMI
- En V3R–V4R (suspicion d'infarctus du ventricule droit) : sus-décalage du ST d'environ 0,5 mm ou plus dans le contexte clinique approprié, le seuil spécifique dépendant des recommandations utilisées
- La morphologie du ST (convexe vers le haut, oblique ascendante avec une onde T hyperaiguë) est un signe d'accompagnement, mais pas un critère obligatoire
- Un sous-décalage réciproque du ST dans les dérivations de la paroi opposée augmente la spécificité
- Évolution temporelle : la formation d'une onde Q pathologique et/ou d'une onde T négative est possible dans les heures ou les jours suivants, mais elle n'est pas obligatoire
Aspect à l'ECG
L'anomalie clé est un sus-décalage persistant du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique. Pour les critères du STEMI, le sus-décalage est mesuré au point J ; en cas de difficulté technique pour le déterminer, on utilise la méthode validée de la norme spécifique et on compare les modifications avec les complexes voisins et leur évolution dans le temps. Le sus-décalage peut être convexe vers le haut (« en dôme », signe de la « tombale » en cas d'ischémie sévère) ou oblique ascendant, se prolongeant par une onde T hyperaiguë — la forme du ST aide à l'évaluation, mais ne constitue pas en soi un critère diagnostique obligatoire.
Le critère formel est un sus-décalage du ST dans deux dérivations contiguës ou plus ; les seuils dépendent de la dérivation, du sexe et de l'âge. Le rattachement anatomique à la paroi myocardique est utilisé en complément, pour décrire la localisation et non pour remplacer le critère de contiguïté :
| Paroi | Dérivations |
|---|---|
| Septale | V1–V2 |
| Antérieure | V3–V4 |
| Latérale | I, aVL, V5–V6 |
| Inférieure | II, III, aVF |
| Postérieure | V7–V9 (en V1–V3 en miroir : sous-décalage du ST, grand R) |
| Ventricule droit | V3R–V4R |
Les valeurs seuils du sus-décalage du ST en V2–V3 dépendent du sexe et de l'âge (voir critères) — cela est entériné par les recommandations AHA/ACCF/HRS 2009 sur la standardisation de l'ECG et est appliqué par l'ESC. Dans la plupart des autres dérivations standard, le seuil est unique à 1 mm, mais pour les dérivations droites et postérieures, des seuils distincts et plus bas sont appliqués.
On observe souvent simultanément un sous-décalage réciproque du ST dans les dérivations de vecteur opposé (par exemple, un sous-décalage en I, aVL lors d'un STEMI inférieur) — cela renforce la certitude de la nature ischémique du sus-décalage du ST plutôt qu'en faveur de variantes bénignes.
Avec le temps (minutes à heures), une inversion de l'onde T et la formation d'une onde Q pathologique peuvent apparaître, mais ce n'est pas une étape obligatoire : l'issue dépend du délai, de la taille de la zone touchée et de la rapidité de la reperfusion. En cas de restauration rapide du flux sanguin, une normalisation précoce du ST et l'apparition précoce d'une onde T négative sont possibles sans formation d'onde Q.
Mécanisme
Le STEMI est une catégorie électrocardiographique et non la preuve d'un substrat anatomique spécifique : le sus-décalage du ST traduit une ischémie aiguë (le plus souvent sous-épicardique ou transmurale), mais il peut aussi survenir en cas d'occlusion incomplète ou transitoire, de spasme, d'embolie ou de dissection, tandis qu'une occlusion thrombotique complète ne s'accompagne pas toujours d'un sus-décalage classique du ST. En cas d'ischémie prononcée, les cardiomyocytes ischémiés perdent leur potentiel de membrane au repos et le potentiel d'action se raccourcit de manière inégale à travers l'épaisseur de la paroi, ce qui génère un courant de lésion entre l'épicarde et l'endocarde — cela déplace le vecteur du ST vers l'épicarde atteint, formant un sus-décalage du ST dans les dérivations faisant face à la zone ischémique et un sous-décalage réciproque dans les dérivations opposées. L'intensité et l'étendue du sus-décalage du ST peuvent corréler avec le volume du myocarde ischémié, mais dépendent également de la localisation du foyer, de l'anatomie du réseau coronaire, du développement des collatérales, du délai écoulé depuis le début de l'occlusion, d'une reperfusion déjà survenue et de l'axe électrique du cœur — c'est pourquoi la hauteur du ST ne permet pas d'évaluer directement et quantitativement la surface ou la profondeur de la lésion.
Causes
- Occlusion athérothrombotique d'une artère coronaire (rupture/érosion de plaque avec thrombose) — cause principale
- Spasme coronaire (angor de Prinzmetal)
- Embolie coronaire
- Dissection de l'artère coronaire (y compris spontanée, SCAD)
- Thrombose de stent
- Déséquilibre prononcé entre les besoins et les apports en oxygène en cas de sténose critique (IDM de type 2, rare avec sus-décalage du ST)
Diagnostics différentiels
- Syndrome de repolarisation ventriculaire précoce — sus-décalage du ST conccave, stable dans le temps, souvent avec une encoche sur la pente descendante de l'onde R, sans sous-décalage réciproque ni évolution dynamique
- Péricardite à l'ECG — sus-décalage du ST concordant et diffus (non limité à une seule paroi), sous-décalage du segment PR ; le sous-décalage réciproque du ST dans la plupart des dérivations est absent, mais des modifications opposées en aVR et souvent en V1 sont typiques (sous-décalage du ST et du PR)
- Cardiomyopathie de Takotsubo — anomalies diffuses de ST-T, onde T profondément négative, non concordance avec le territoire de vascularisation d'une seule artère, absence d'occlusion coronaire obstructive à l'angiographie (une coronaropathie concomitante reste possible) ; le diagnostic nécessite une imagerie et un contexte clinique
- Hyperkaliémie à l'ECG — ondes T pointues, hautes et étroites typiques, suivies d'un allongement du PR, d'une diminution/disparition de l'onde P et d'un élargissement du QRS ; un sus-décalage du ST de type pseudo-infarctus est possible, mais ne constitue pas un signe typique
- Infarctus sur bloc de branche gauche — les critères de Sgarbossa et les critères modifiés de Sgarbossa (Smith) sont utilisés, car la morphologie initiale du QRS/ST est modifiée
- Syndrome de Brugada de type 1 — sus-décalage du ST en dôme en V1–V2, mais sans modifications réciproques ni tableau clinique de SCA
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge systolique — anomalies secondaires de ST-T, mais le sus-décalage du ST est généralement minimal et discordant par rapport à la grande onde S
Valeur clinique et prise en charge
Le STEMI est une indication de reperfusion immédiate : intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire dans les 120 minutes suivant la pose du diagnostic jusqu'au franchissement par le guide. Si ce délai est estimé à plus de 120 minutes, que les symptômes ont débuté généralement ≤ 12 heures auparavant et qu'il n'y a pas de contre-indication à la fibrinolyse, une fibrinolyse immédiate est pratiquée avec transfert obligatoire vers un centre réalisant des ICP dans le cadre d'une stratégie pharmacoinvasive. En cas d'ischémie persistante, de choc cardiogénique ou d'arythmies menaçant le pronostic vital, une reperfusion invasive peut être indiquée même après la 12e heure suivant le début des symptômes.
En présence de symptômes ou d'équivalents d'ischémie aiguë et d'anomalies diagnostiques à l'ECG, la reperfusion est initiée immédiatement ; une durée fixe de la douleur n'est pas obligatoire — des épisodes plus courts, des manifestations atypiques et des formes indolores sont possibles. La troponine confirme l'infarctus aigu du myocarde, mais son dosage ne doit pas retarder la reperfusion.
L'infarctus postérieur et ventriculaire droit, devant un tableau ECG concordant (sous-décalage du ST en V1–V3 avec sus-décalage en V7–V9 ; sus-décalage du ST en V3R–V4R), sont considérés comme des équivalents de STEMI. Le pattern de de Winter et d'autres patterns OMI (infarctus occlusif sans sus-décalage classique du ST) nécessitent une évaluation immédiate et souvent une coronarographie en urgence, mais l'OMI n'est pas une catégorie formelle de STEMI dans toutes les recommandations en vigueur et ne peut être assimilé de manière inconditionnelle au STEMI. Un sous-décalage diffus du ST avec un sus-décalage du ST en aVR en cas d'atteinte pluritronculaire est un marqueur d'ischémie sous-endocardique sévère et de haut risque ; l'ESC 2023 considère que ce pattern nécessite une évaluation urgente et souvent une stratégie invasive précoce/urgente en présence de signes de très haut risque, mais il ne prouve pas une lésion du tronc commun de la coronarienne gauche et ne équivaut pas au critère formel de l'IDM avec sus-décalage du ST. Les patterns sans sus-décalage du ST, tels que le syndrome de Wellens, relèvent des SCA sans sus-décalage du ST avec une indication de stratégie invasive précoce (et non de la fenêtre d'ICP primaire < 120 min applicable au STEMI).
Il est essentiel pour le médecin de réaliser un ECG 12 dérivations dans les 10 premières minutes suivant la prise en charge, d'ajouter les dérivations V3R–V4R et V7–V9 en cas de suspicion d'infarctus inférieur, et de répéter l'ECG de contrôle si le premier tracé n'est pas informatif alors que la clinique persiste.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Ne pas tenir compte des différents seuils de sus-décalage du ST en V2–V3 selon le sexe et l'âge — chez les hommes jeunes, le seuil surévalué de 2,5 mm peut masquer un véritable STEMI si l'on applique à tort le critère général de 2 mm dans le sens inverse
- Prendre à tort une repolarisation précoce ou une péricardite pour un STEMI sans évaluer l'évolution dynamique et les modifications réciproques, en se basant uniquement sur la morphologie du ST
- Oublier de réaliser les dérivations V7–V9 et V3R–V4R en présence d'un sous-décalage isolé du ST en V1–V3 ou d'un STEMI inférieur
- Ne pas appliquer les critères de Sgarbossa/Smith en présence d'un bloc de branche gauche, ce qui fait passer à côté d'un STEMI non diagnostiqué
- Mesurer le sus-décalage de ST non pas au niveau du point J, mais de manière arbitraire sur le segment, ce qui fausse l'évaluation en cas de tachycardie et de déplacement de la ligne de base
1. Quel est le sus-décalage minimal de ST dans les dérivation V2–V3 requis pour poser le diagnostic d'infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST (STEMI) chez une femme, quel que soit son âge ?
Selon les critères AHA/ACCF/HRS de 2009, le seuil en V2–V3 chez les femmes est de 1,5 mm, quel que soit l'âge.
2. Quelle modification ECG augmente la spécificité du diagnostic de STEMI en cas de sus-décalage de ST dans les dérivation inférieures ?
Un sous-décalage réciproque de ST dans les dérivations de vecteur opposé à la zone d'ischémie (I, aVL en cas d'infarctus inférieur) confirme la nature ischémique du sus-décalage de ST.
3. Quelle prise en charge est indiquée en cas de STEMI si le délai estimé entre le diagnostic et le franchissement de la lésion par le guide dépasse 120 minutes, que les symptômes ont débuté récemment et qu'il n'y a pas de contre-indications ?
En cas de délai prévu avant l'ICP primaire supérieur à 120 minutes, de symptômes généralement ≤12 heures et en l'absence de contre-indications, une fibrinolyse immédiate suivie d'une stratégie pharmaco-invasive est indiquée.
Foire aux questions
Comment différencier un STEMI d'un syndrome de repolarisation précoce ?
En cas de repolarisation précoce, le sus-décalage de ST est concave, stable dans le temps, s'accompagne souvent d'un crochetage du point J, sans sous-décalage réciproque de ST et sans tableau clinique d'ischémie aiguë. Le STEMI entraîne une évolution dynamique de ST-T sur plusieurs heures et des anomalies réciproques.
Le sus-décalage de ST en aVR est-il dangereux ?
Un sus-décalage de ST en aVR associé à un sous-décalage diffus de ST dans les autres dérivations est un marqueur d'ischémie sous-endocardique sévère et de haut risque. Les recommandations de l'ESC 2023 considèrent ce profil comme nécessitant une évaluation urgente et souvent une stratégie invasive immédiate, bien qu'il ne soit pas spécifique d'une lésion du tronc commun de la coronarienne gauche et ne constitue pas formellement un critère de STEMI.
Faut-il attendre le dosage de la troponine avant la reperfusion en cas de STEMI ?
Non. Le diagnostic de STEMI est posé sur la base de l'ECG associé à des symptômes ou à des équivalents d'ischémie aiguë ; la décision d'effectuer une ICP primaire ou une fibrinolyse est prise immédiatement, sans attendre les résultats des biomarqueurs.
Quelle est la différence entre le STEMI et le NSTE-ACS ?
Le STEMI et le NSTE-ACS sont des catégories ECG du syndrome coronarien aigu ; la présence ou l'absence de sus-décalage de ST ne détermine pas à elle seule l'occlusion anatomique complète ou le degré de transmuralité de la lésion. Le STEMI nécessite une reperfusion immédiate (ICP primaire dans les 120 minutes suivant le diagnostic jusqu'au franchissement par le guide, ou fibrinolyse si l'ICP n'est pas disponible dans ce délai), tandis que le NSTE-ACS fait l'objet d'une stratégie invasive précoce sans fenêtre rigide de 120 minutes.
Pourquoi les seuils de sus-décalage de ST en V2–V3 diffèrent-ils entre les hommes et les femmes ?
Chez les jeunes hommes en bonne santé, le niveau de base de ST est physiologiquement plus élevé en V2–V3 ; c'est pourquoi l'AHA/ACCF/HRS en 2009 ont établi un seuil plus élevé (2,5 mm) pour les hommes de moins de 40 ans et un seuil plus bas (1,5 mm) pour les femmes, afin de ne pas manquer de vrais STEMI chez les femmes et d'éviter les surdiagnostics chez les jeunes hommes.
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Sources
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.