Critères ECG
- Des modifications dynamiques du segment ST-T sur des ECG répétés en présence d'un tableau clinique concordant justifient une réévaluation urgente et une consultation, mais ne constituent pas un critère spécifique indépendant de l'OMI.
- Ondes T hyperaiguës : symétriques, larges, amples, disproportionnées par rapport au complexe QRS, localisées selon les dérivations — à évaluer dans leur dynamique, en tenant compte des électrolytes et du contexte clinique.
- Dépression (sous-décalage) réciproque du segment ST dans les dérivations opposées à la zone d'ischémie présumée (par exemple, sous-décalage en II, III, aVF en cas de suspicion d'ischémie latérale).
- Pendart de de Winter : sous-décalage ascendant du segment ST au niveau du point J généralement ≥1 mm en V2–V6 (souvent avec implication de V3–V4) avec une onde T ample et symétrique, une légère élévation du segment ST en aVR étant possible — aspect suspect d'une occlusion aiguë / d'une lésion critique de l'IVA proximale dans le contexte clinique approprié, mais ne constituant pas une preuve isolée d'occlusion.
- Sous-décalage horizontal du segment ST, maximal en V1–V3 (parfois étendu jusqu'à V4), en particulier avec une onde R ample et une onde T positive — suspicion d'IDM postérieur ; confirmé par une élévation du segment ST en V7–V9, généralement ≥0,5 mm dans deux dérivations contiguës.
- Élévation du segment ST en aVR ≥ élévation en V1 associée à un sous-décalage diffus du segment ST dans la plupart des dérivations — marqueur de haut risque d'ischémie sous-endocardique étendue, d'une atteinte possible du tronc commun de la LCA ou d'une atteinte pluritronculaire, mais ne constituant pas une preuve isolée d'occlusion.
- Aspect d'Aslanger (signe associé rare, ne constituant pas un critère diagnostique indépendant) : élévation prédominante du segment ST en III sans élévation en II, associée à un sous-décalage du segment ST en V4–V6 (souvent avec un composant terminal T positif) lors d'un IDM inférieur aigu avec ischémie concomitante d'un autre territoire — nécessite une évaluation par un expert, à ne pas utiliser de manière isolée.
- L'absence de critères de voltage formels de l'IDMst+ n'exclut pas une occlusion significative en présence d'un tableau clinique probant et d'un ensemble de signes hautement spécifiques.
Aspect à l'ECG
L'OMI n'est pas un profil ECG isolé, mais une approche : suspecter une occlusion coronarienne aiguë sur un ensemble de signes, même lorsque les critères formels de l'IDMst+ ne sont pas atteints. Critères de l'IDMst+ (selon l'AHA/ACCF/HRS et l'ESC) : élévation du segment ST ≥1 mm dans deux dérivations des membres contiguës ; en V2–V3, les seuils varient selon le sexe et l'âge — chez les femmes ≥1,5 mm, chez les hommes de 40 ans et plus ≥2 mm, chez les hommes de moins de 40 ans ≥2,5 mm ; dans les autres dérivations précordiales ≥1 mm. En présence d'un BBDG, d'une stimulation ventriculaire et d'une hypertrophie ventriculaire gauche marquée, les seuils standard sont moins fiables car la morphologie de ST-T est altérée à la base : dans ces cas, on applique les critères de Sgarbossa ou les critères modifiés (de Smith) ainsi que la comparaison avec l'ECG antérieur. Un nouveau BBDG ne suffit pas en soi comme critère d'occlusion, mais nécessite une évaluation urgente si la clinique ischémique persiste. En présence d'une élévation préexistante du segment ST (par exemple, en cas d'anévrisme duVG), on se réfère à la dynamique par rapport aux tracés antérieurs plutôt qu'à la valeur absolue.
Les constatations qui, dans le cadre du paradigme OMI, sont considérées comme suspectes d'occlusion dans le contexte clinique approprié comprennent :
| Schéma | Dérivations | Ce que l'on observe |
|---|---|---|
| Aspect de de Winter | V2–V6 (le plus souvent V3–V4) | sous-décalage ascendant du segment ST au point J avec onde T ample et symétrique, légère élévation du segment ST possible en aVR |
| IDM postérieur (signes directs et réciproques) | en miroir : sous-décalage en V1–V3(V4) ; direct : élévation en V7–V9 ≥0,5 mm | sous-décalage du segment ST dans les dérivations antérieures comme signe réciproque, élévation dans les dérivations postérieures comme signe direct |
| Élévation du segment ST en aVR | aVR, sous-décalage diffus dans les autres dérivations | marqueur d'ischémie étendue, d'atteinte possible du tronc commun de la LCA ou de maladie pluritronculaire |
| Aspect d'Aslanger | III (élévation sans élévation en II), V4–V6 (sous-décalage) | IDM inférieur avec ischémie concomitante d'un autre territoire |
| Ondes T hyperaiguës | selon la localisation de l'ischémie présumée | ondes T amples, symétriques, larges, disproportionnées par rapport au QRS |
La composante postérieure est souvent associée à un infarctus inférieur ou latéral plutôt qu'isolée ; par conséquent, les dérivations postérieures V7–V9 sont particulièrement utiles en cas de suspicion d'une atteinte postérieure dans le cadre d'un IDM inférieur ou latéral. Toutes ces constatations nécessitent d'être confrontées à la clinique (douleur angineuse) et à l'enregistrement d'ECG sériés, le tableau étant dynamique.
Mécanisme
L'occlusion coronarienne aiguë provoque une ischémie myocardique et un courant de lésion dans la zone irriguée par l'artère atteinte ; les manifestations ECG reflètent la différence de potentiel spatial complexe entre la zone ischémiée et la zone saine, et non un simple déplacement unidirectionnel d'un vecteur unique. L'intensité et la forme des modifications dépendent du degré et de la durée de l'occlusion, du développement de la circulation collatérale, de la localisation de l'artère, d'une reperfusion spontanée ou médicamenteuse, et de l'état initial du myocarde. L'occlusion n'est pas nécessairement transmurale ni nécessairement permanente : une occlusion incomplète, transitoire ou reperfusée spontanément est possible, pour laquelle l'élévation typique du segment ST est absente ou minime, bien que le risque de lésion ischémique subsiste. À un stade précoce, les modifications peuvent se limiter à des ondes T hyperaiguës ou à de légers décalages du segment ST n'atteignant pas les critères formels. C'est pourquoi l'approche OMI propose d'évaluer un ensemble de signes ECG et cliniques, et non seulement le seuil d'élévation du segment ST.
Causes
- Occlusion thrombotique de l'artère coronaire par rupture d'une plaque d'athérome
- Érosion de plaque avec thrombose
- Dissection spontanée de l'artère coronaire
- Spasme coronaire avec occlusion subtotale ou totale (variante d'angor de Prinzmetal aboutissant à une occlusion)
- Embolie coronaire
- Thrombose de stent
Diagnostics différentiels
- IDMst+ selon les critères formels — catégorie ECG basée sur des critères formels d'élévation du segment ST ; OMI — concept d'occlusion coronarienne aiguë. Ce sont des catégories qui se chevauchent mais ne sont pas synonymes : les critères de l'IDMst+ ne sont ni nécessaires ni suffisants pour confirmer une occlusion — un IDMst+ peut survenir sans occlusion complète, et une occlusion aiguë peut ne pas donner d'élévation diagnostique du segment ST.
- SCAST- sans signes d'occlusion hautement spécifiques — sous-décalage du segment ST ou anomalies de l'onde T sans profils équivalents probants ; prise en charge selon l'algorithme de stratification du risque de la SCAST- (ESC) : stratégie invasive immédiate en présence de critères de très haut risque, précoce (dans les 24 heures) en cas de haut risque, sinon stratégie invasive selon une évaluation individualisée.
- Syndrome de Wellens — artère antérieure reperfusée (non occluse au moment de l'enregistrement) avec onde T biphasique ou profondément négative en V2–V3 ; prise en charge — stratégie invasive précoce pour une SCAST-, et non la fenêtre « <120 min » appliquée à une occlusion manifeste.
- Repolarisation précoce et péricardite — élévation concordante diffuse du segment ST sans sous-décalage réciproque et sans dynamique typique de l'ischémie.
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec anomalies secondaires de ST-T — morphologie stable sans dynamique aiguë, à confronter aux antécédents et aux ECG antérieurs.
Valeur clinique et prise en charge
L'approche OMI souligne que la décision d'instaurer une revascularisation urgente doit tenir compte de la probabilité d'une occlusion coronarienne aiguë sur l'ensemble des données, et non seulement de la conformité formelle aux critères de l'IDMst+. Il n'existe pas d'algorithme ECG unique validé pour l'OMI ; la décision d'une angiographie immédiate est prise par une équipe qualifiée en tenant compte des symptômes, de l'hémodynamique, de l'ECG sérié, de la troponine et du diagnostic différentiel. Le clinicien doit :
- Évaluer l'ECG de manière dynamique (enregistrements répétés en cas de persistance de la douleur)
- Rechercher activement des signes hautement spécifiques : aspect de de Winter, signes directs et réciproques d'IDM postérieur, élévation du segment ST en aVR comme marqueur de risque, aspect d'Aslanger, ondes T hyperaiguës — en les confrontant à la clinique
- En cas de forte probabilité d'occlusion persistante, d'ischémie continue, d'instabilité hémodynamique ou électrique, ou en présence d'un profil probant évalué par un expert (de Winter, équivalent postérieur ou ventriculaire droit, signes réciproques manifestes), contacter immédiatement l'équipe régionale STEMI/interventionnelle et envisager une angiographie en urgence ; des signes isolés non spécifiques (par exemple, une simple élévation du segment ST en aVR ou un aspect d'Aslanger isolé sans le reste du tableau) ne l'exigent pas en soi
- Dans les autres cas, prendre en charge le patient selon l'algorithme de la SCAST- avec stratification du risque
- Pour les profils sans occlusion en cours (par exemple, Wellens), appliquer la stratégie invasive précoce de la SCAST-
- Faire appel à un interprète ECG expérimenté et à un cardiologue en cas de tableau ambigu, sans retarder la consultation
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Ne pas rejeter la suspicion d'occlusion au seul motif que l'élévation du segment ST n'a pas atteint le seuil en mm, sans tenir compte de la dynamique et des autres signes
- Ignorer la dépression réciproque du segment ST en tant que signe associé significatif
- Oublier de repérer une dépression isolée du segment ST en V1–V3(V4) sans enregistrer les dérivations postérieures V7–V9
- Surinterpréter des anomalies non spécifiques (sus-décalage de ST en aVR, ondes T hyperaiguës sans évolution, profil d'Aslanger isolé) comme une occlusion avérée du tronc commun de la coronaire gauche ou un équivalent de STEMI
- Interpréter l'ECG sur une seule trace sans tenir compte de l'évolution dynamique en présence de symptômes persistants
1. Quelle est la prise en charge adaptée pour le syndrome de Wellens selon l'approche du SCA sans sus-décalage de ST (NSTE-ACS) ?
Le syndrome de Wellens témoigne d'une artère reperméabilisée sans occlusion active en cours ; c'est pourquoi une stratégie invasive précoce de type NSTE-ACS est appliquée, et non la fenêtre stricte d'une ICP primaire.
2. Quel tracé ECG correspond à des anomalies suspectes d'une occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale en cas de suspicion d'infarctus oclusif du myocarde (OMI) ?
Le profil de de Winter est une anomalie évocatrice d'une occlusion aiguë ou d'une lésion critique de l'IVA proximale dans le contexte clinique approprié, mais il ne constitue pas en soi une preuve d'occlusion.
3. Comment interpréter correctement un sus-décalage du segment ST en aVR supérieur ou égal à celui de V1, associé à un sous-décalage diffus du segment ST ?
Ce profil est associé à une ischémie sous-endocardique étendue et à une possible atteinte du tronc commun ou du réseau pluritronculaire, mais il ne confirme pas à lui seul une occlusion aiguë et nécessite une corrélation clinique.
Foire aux questions
En quoi l'OMI diffère-t-il du STEMI ?
Le STEMI est une catégorie électrocardiographique fondée sur des critères de voltage formels du sus-décalage de ST. L'OMI est le concept de l'occlusion coronaire aiguë. Ces catégories se chevauchent mais ne se confondent pas : les critères du STEMI ne sont ni nécessaires ni suffisants pour confirmer une occlusion — un STEMI est possible sans occlusion complète, et une occlusion peut survenir sans donner de sus-décalage diagnostique de ST.
Qu'est-ce que le NOMI ?
Le NOMI (Non-Occlusive Myocardial Infarction) est un terme non unifié, absent des classifications standard de la définition universelle de l'infarctus du myocarde ou de l'ESC. Il ne doit pas être confondu avec l'infarctus de type 2 (inadéquation entre les besoins et les apports en oxygène du myocarde, possible aussi en présence d'une athéresclérose coronarienne) ni avec la MINOCA (infarctus avec artères coronaires non obstructives à la coronarographie) : il s'agit de notions distinctes et définies séparément.
Une ICP d'urgence est-elle nécessaire en cas d'OMI sans sus-décalage de ST selon les critères STEMI ?
La décision est prise par une équipe qualifiée en tenant compte de la clinique, de l'évolution dynamique et d'un faisceau de données, et non d'un signe ECG isolé. En présence d'une clinique probante associée à des anomalies hautement spécifiques (profil de de Winter, équivalent postérieur ou ventriculaire droit, modifications réciproques nettes, instabilité), une coronarographie en urgence selon un algorithme proche de celui du STEMI est envisagée. En présence de constatations non spécifiques ou isolées, la prise en charge relève de la stratification du risque du NSTE-ACS.
Comment suspecter une ischémie occlusive postérieure ?
Par un sous-décalage horizontal de ST, maximal en V1–V3, s'étendant parfois jusqu'à V4, en particulier en présence d'une onde R ample et d'une onde T positive. On le confirme par l'enregistrement direct des dérivations postérieures V7–V9 montrant un sus-décalage de ST, généralement ≥ 0,5 mm dans deux dérivations contiguës.
La fenêtre des « < 120 min » s'applique-t-elle au syndrome de Wellens ?
Non, le syndrome de Wellens témoigne d'une artère reperméabilisée sans occlusion active au moment de l'enregistrement ; c'est pourquoi on applique une stratégie invasive précoce de type NSTE-ACS, et non la fenêtre de l'ICP primaire.
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Sources
- Hampton J. The ECG in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.