Critères ECG
- Profil typique et non critère diagnostique : un sus-décalage local et persistant de ST dans les dérivations de la zone d'infarctus ancien (le plus le plus souvent V1–V4, plus rarement II, III, aVF) est une indication pour l'imagerie et non une confirmation autonome de l'anévrisme
- Stabilité du tracé lors des enregistrements sériels sur une longue période (semaines à mois) sans seuil de durée obligatoire établi : c'est l'invariabilité qui importe et non un délai précis
- Souvent accompagnée d'une onde Q pathologique ou d'un complexe QS — critères d'infarctus ancien selon l'AHA/ACCF/HRS : en V2–V3 — onde Q d'une durée supérieure à 0,02 s ou complexe QS ; en I, II, aVL, aVF, V4–V6 — onde Q d'une durée ≥ 0,03 s et d'une profondeur ≥ 1 mm ou complexe QS dans deux dérivations contiguës quelconques (ce sont des critères d'onde Q pathologique/d'IDM ancien et non des critères isolés d'anévrisme anatomique ; l'onde Q peut également se trouver dans des dérivations ne coïncidant pas avec la zone de sus-décalage de ST)
- L'onde T est souvent inversée ou aplatie, mais sans évolution ischémique lors des enregistrements sériels
- Absence d'évolution clinique et biochimique d'un IDM aigu (pas d'aggravation de la douleur, pas d'élévation ni de diminution de la troponine caractéristiques d'un événement aigu)
- Confirmation par échocardiographie, IRM ou TDM cardiaque : voussure pariétale segmentaire du VG avec akinésie ou dyskinésie, amincissement de la paroi en diastole — étape indispensable du diagnostic
Aspect à l'ECG
Profil typique : sus-décalage du segment ST dans les dérivations correspondant à la zone d'infarctus ancien, le plus souvent antéroseptale et antérieure (V1–V4), plus rarement inférieure (II, III, aVF). Le sus-décalage est généralement local et stable sur les enregistrements sériels, mais son amplitude et sa morphologie sont non spécifiques ; il doit être évalué en comparant avec les ECG antérieurs et le contexte clinique. Dans les mêmes dérivations ou les dérivations adjacentes, on observe souvent une onde Q pathologique ou un complexe QS (absence d'onde R), bien que son absence n'exclue pas l'anévrisme. L'onde T est souvent négative ou de faible amplitude, mais sa morphologie ne varie pas d'un enregistrement à l'autre — c'est cette stabilité du tracé sur des semaines et des mois que l'on appelle l'« ECG figé ».
| Caractéristique | IDM aigu avec sus-décalage de ST (IDMST) | Sus-décalage persistant de ST (anévrisme suspecté) |
|---|---|---|
| Sus-décalage de ST | augmente ou diminue en quelques heures ou jours | stable pendant des semaines ou des mois |
| Onde Q | peut apparaître dans les premières heures ou premiers jours, mais non obligatoire | s'il existe, il est déjà constitué et stable |
| Clinique | symptômes, cinétique de la troponine | généralement phase asymptomatique ou IC chronique |
Le diagnostic d'IDMST repose sur la clinique, l'évolution de l'ECG et de la troponine, et non sur la formation obligatoire d'une onde Q. L'absence de modifications en miroir peut étayer le caractère chronique du tableau mais n'exclut pas un IDM aigu ; les éléments décisifs sont les symptômes, les ECG sériels, la troponine et l'évaluation clinique urgente. Pris isolément, un sus-décalage persistant de ST n'est qu'une anomalie électrocardiographique nécessitant une imagerie pour confirmer ou exclure un véritable anévrisme.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Après un infarctus transmural, le myocarde nécrosé est remplacé par du tissu fibreux. La cicatrisation ne se contracte pas et s'étire sous la pression sanguine en systole, formant une voussure pariétale — un anévrisme. Le sus-décalage persistant de ST est présumé lié à la cicatrice post-infarctus et au trouble persistant de la cinétique pariétale (akinésie ou dyskinésie), mais ce profil ECG n'est pas spécifique : il s'observe également en l'absence d'anévrisme anatomique vrai et, inversement, un anévrisme confirmé peut évoluer sans sus-décalage net de ST ni onde Q pathologique. Par conséquent, l'ECG n'exclut pas une ischémie en présence de nouveaux symptômes — une investigation pour syndrome coronarien aigu est nécessaire.
Causes
- Infarctus du myocarde transmural étendu, le plus souvent antérieur (occlusion de l'artère interventriculaire antérieure)
- Traitement de reperfusion tardif ou inefficace (revascularisation tardive, thrombolyse échouée)
- Zone de nécrose étendue avec formation d'une cicatrice sans circulation collatérale suffisante
- Plus rarement — anévrisme post-infarctus de la paroi inférieure ou postérieure
Diagnostics différentiels
- IDMST aigu : évalué selon les symptômes, les ECG sériels et l'évolution de la troponine ultra-sensible ; l'absence de douleur ou d'élévation initiale de la troponine n'exclut pas un infarctus aigu
- Réinfarctus / ischémie récurrente dans la même zone : nouvelle modification de ST sur fond d'un ancien tracé « figé », exacerbation de la douleur ou apparition de nouveaux symptômes
- Péricardite : sus-décalage diffus et concordant de ST dans de nombreuses dérivations, sous-décalage de PR, pas d'onde Q pathologique
- Syndrome de repolarisation ventriculaire précoce : sus-décalage de ST chez le sujet jeune sans onde Q et sans antécédent d'infarctus
- Syndrome de Brugada de type 1 : sus-décalage de ST uniquement en V1–V2 avec un aspect arrondi (en dôme) caractéristique, sans onde Q ni antécédent d'IDM
- Pseudo-anévrisme (faux anévrisme) : rupture de la paroi avec formation d'une cavité contenue par le péricarde ; présente un risque de rupture considérablement plus élevé et nécessite une échocardiographie/TDM/IRM en urgence ainsi qu'un avis chirurgical
- Sus-décalage persistant de ST sans anévrisme vrai (dit « profil ECG d'anévrisme » sans voussure pariétale confirmée à l'échocardiographie) — nécessite une imagerie pour faire la part des choses
Valeur clinique et prise en charge
L'anévrisme du VG est un marqueur de lésion transmurale étendue et un facteur de risque d'insuffisance cardiaque, d'arythmies ventriculaires (réentrée autour de la cicatrice) et de thrombo-embolies dues au thrombus mural. Pour un anévrisme chronique post-infarctus vrai, la rupture de la paroi est rare, s'agissant généralement d'une complication de la phase aiguë. La découverte d'un sus-décalage persistant de ST sur l'ECG chez un patient ayant des antécédents d'infarctus est une indication pour une échocardiographie, une IRM ou un scanner cardiaque, qui confirment le diagnostic (voussure localisée, dyskinésie/akinésie pariétale, amincissement de la paroi en diastole) ; l'ECG à lui seul ne pose pas le diagnostic. En cas de suspicion d'ischémie récente sur fond d'ancien anévrisme, des enregistrements ECG répétés, un dosage de la troponine et une évaluation clinique sont nécessaires afin de ne pas méconnaître un réinfarctus. La prise en charge ultérieure relève des recommandations en cardiologie : contrôle de l'insuffisance cardiaque ; en présence d'un thrombus du VG visualisé, c'est généralement une indication d'anticoagulation thérapeutique pour une durée déterminée (avec contrôle échocardiographique ou par IRM de suivi), le schéma précis et la durée étant individualisés en tenant compte du risque hémorragique et de la persistance du thrombus ; l'anévrisme isolé sans thrombus ne constitue pas une indication automatique à l'anticoagulation. L'implantation d'un défibrillateur automatique implantable est envisagée en se basant avant tout sur la fraction d'éjection du VG, la survenue documentée d'arythmies ventriculaires, le délai par rapport à l'IDM et le traitement médicamenteux optimal, et non sur la seule présence de l'anévrisme. La reconstruction chirurgicale (résection d'anévrisme) est réservée à des patients soigneusement sélectionnés présentant un volumineux anévrisme, une insuffisance cardiaque symptomatique, une tachycardie ventriculaire réfractaire ou des complications emboliques.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre un sus-décalage persistant de ST pour un IDMST aigu sans comparer avec les anciens tracés et les antécédents
- Ne pas prendre en compte la stabilité du tracé dans le temps — principal signe différentiel
- Manquer une nouvelle évolution de ST sur un ancien anévrisme et ne pas diagnostiquer un réinfarctus
- Poser le diagnostic d'anévrisme uniquement sur l'ECG sans confirmation par imagerie (échocardiographie, IRM cardiaque)
- Confondre un sus-décalage local de ST en V1–V4 avec un profil de péricardite diffuse
- Ne pas différencier un anévrisme vrai d'un pseudo-anévrisme (faux anévrisme) ; toute suspicion de pseudo-anévrisme requiert une échocardiographie/TDM/IRM en urgence et un avis chirurgical
1. Quel signe est le plus caractéristique d'un anévrisme chronique du ventricule gauche sur l'ECG ?
Le signe clé est l'absence d'évolution du sus-décalage de ST lors des enregistrements répétés longtemps après l'infarctus, ce qui le différencie de l'IDM aigu ; il ne s'agit toutefois que d'un profil suspect nécessitant une confirmation par imagerie.
2. Quel signe ECG additionnel accompagne fréquemment le sus-décalage persistant de ST dans l'anévrisme post-infarctus ?
Une onde Q pathologique ou un complexe QS accompagne fréquemment la cicatrice post-infarctus, mais son absence n'exclue pas l'anévrisme et sa présence ne le confirme pas — une imagerie est nécessaire.
3. Que faut-il faire devant un sus-décalage persistant de ST chez un patient ayant des antécédents d'infarctus ?
En cas d'état stable sans signes de SCA aigu, la comparaison avec les ECG d'archives et l'imagerie confirment la nature chronique de la trouvaille ; en cas de suspicion d'infarctus aigu, la reperfusion ne doit pas être retardée pour des examens d'imagerie.
Foire aux questions
Comment différencier un anévrisme du VG d'un infarctus aigu à l'ECG ?
L'essentiel réside dans la dynamique temporelle et la clinique. Dans l'IDM avec sus-décalage du segment ST (STEMI), l'évaluation se fait selon les symptômes, les ECG sériels et la cinétique de la troponine ultrasensible. Dans le cas d'un anévrisme chronique, le tableau reste stable pendant des semaines et des mois. La comparaison avec les ECG précédents, l'état clinique et les marqueurs biochimiques jouent un rôle décisif.
Un anévrisme du ventricule gauche est-il dangereux ?
Un véritable anévrisme chronique augmente le risque d'insuffisance cardiaque, de troubles du rythme ventriculaire dus à un mécanisme de ré-entrée autour de la cicatrice et de thrombo-embolies en présence d'un thrombus dans la cavité anévrismale. La rupture de paroi est rare pour un véritable anévrisme, s'agissant habituellement d'une complication de la phase aiguë. Le faux anévrisme (ou pseudo-anévrisme) présente un risque de rupture nettement plus élevé et nécessite une évaluation chirurgicale urgente.
Faut-il confirmer la trouvaille à l'ECG par d'autres méthodes ?
Oui, le sus-décalage persignant du segment ST après un infarctus n'est qu'un profil ECG non spécifique qui renforce la suspicion mais ne confirme pas le diagnostic. Il peut persister en l'absence d'anévrisme anatomique, et un véritable anévrisme peut évoluer sans sus-décalage du ST ni onde Q pathologique. Le diagnostic est confirmé par l'échocardiographie, l'IRM ou la tomographie computerisée (CT) cardiaque.
Pourquoi le segment ST ne diminue-t-il pas avec le temps ?
Le sus-décalage persignant du segment ST est présumé lié à la cicatrice post-infarctus et à un trouble persistant de la cinétique pariétale. Ces modifications sont stables, contrairement à la cinétique d'une lésion aiguë. Cependant, ce profil ECG est non spécifique et n'exclut pas une ischémie ; en présence de nouveaux symptômes, un bilan pour syndrome coronarien aigu est indispensable.
Dans quelles dérivations l'anévrisme du VG est-il le plus souvent visible ?
Le plus souvent en V1–V4, les anévrismes se formant habituellement après un infarctus antérieur dans le territoire de l'artère interventriculaire antérieure. Les anévrismes inférieurs et postérieurs, avec des modifications en II, III et aVF, sont plus rares.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography (guide)
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.