Critères ECG
- Évaluer les signes de stimulation ventriculaire : QRS large (généralement > 120 ms) de morphologie typique de stimulation, pics du stimulateur lorsqu'ils sont visualisés sur l'ECG de surface, données du dispositif et ECG antérieurs ; l'absence de pic visible n'exclut pas la stimulation
- Sus-décalage de ST concordant ≥ 1 mm dans une dérivation avec un QRS entraîné positif (dirigé vers le haut) — le signe le plus spécifique d'occlusion coronarienne aiguë
- Sous-décalage de ST concordant ≥ 1 mm en V1–V3 — également un signe pathologique
- Élévation de ST discordante (de direction opposée au QRS) — à évaluer selon le rapport des valeurs absolues : |ST|/|S| ≥ 0,25 au point J (critère de Smith ; sous forme algébrique avec un ST positif et un S négatif, cela correspond à ST/S ≤ −0,25) ; évalué uniquement dans les dérivations avec une onde S mesurable et préférable au seuil fixe ≥ 0,25 mm (critère initial de Sgarbossa) ; critère auxiliaire, la base de données probantes pour le paced rhythm est plus faible que pour le BBG
- Comparer avec les ECG antérieurs du patient sous stimulation — la dynamique est plus importante que les chiffres absolus
- Prendre en compte la clinique (douleur, biomarqueurs) — l'ECG en rythme entraîné est peu sensible, un résultat négatif n'exclut pas un infarctus du myocarde
Aspect à l'ECG
Lors de la stimulation ventriculaire (le plus souvent à partir de l'apex du ventricule droit), le complexe QRS est large, avec un segment ST et une onde T discordants en direction — c'est une variante habituelle pour le rythme entraîné (l'équivalent des modifications « secondaires » de ST-T dans le bloc de branche). Par conséquent, les critères habituels de sus-décalage ou de sous-décalage de ST appliqués à un QRS étroit propre ne fonctionnent pas.
On utilise les critères modifiés de Sgarbossa (Smith), initialement développés pour le bloc de branche gauche et considérés comme auxiliaires en cas de rythme ventriculaire entraîné :
| Critère | Seuil | Points (orig. Sgarbossa) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sus-décalage de ST concordant (QRS et ST dans la même direction) | ≥ 1 mm dans n'importe quelle dérivation | 5 | ||||
| Sous-décalage de ST concordant en V1–V3 | ≥ 1 mm | 3 | ||||
| Élévation de ST discordante (QRS et ST dans des directions opposées) | ≥ 5 mm (orig.) ou | ST | / | S | ≥ 0,25 au point J (critère de Smith) | 2 |
Le critère de Smith est évalué uniquement dans les dérivations avec une onde S mesurable : on compare la valeur absolue du sus-décalage de ST au point J avec la profondeur absolue de l'onde S précédente ; lors d'une élévation discordante, le ST est positif et le S est négatif, donc sous forme algébrique le rapport ST/S ≤ −0,25.
Un seuil ≥ 3 points sur l'échelle initiale de Sgarbossa présente une spécificité élevée principalement dans la population avec BBG sur laquelle l'échelle a été développée. En cas de stimulation ventriculaire, les critères de Sgarbossa et de Smith sont des signes auxiliaires d'occlusion coronarienne aiguë probable : leur sensibilité et leur spécificité sont moins étudiées, un résultat négatif n'exclut pas un infarctus, et un résultat positif ne remplace pas le diagnostic clinico-biochimique. Les modifications réciproques sont plus difficiles à interpréter et moins systématisées sous stimulation, mais en présence d'une clinique convaincante, elles peuvent étayer le diagnostic d'occlusion aiguë.
Mécanisme
La sonde de stimulation dans le ventricule droit provoque une dépolarisation qui ne suit pas le système de His-Purkinje normal, mais se propage lentement de l'apex vers la base — d'où le QRS large. Avec cette séquence d'excitation altérée, des modifications secondaires de ST-T, principalement discordantes, se forment habituellement — c'est électrophysiologiquement logique, comme dans le bloc de branche. Cependant, l'intensité et la direction de ces modifications peuvent varier en cas de position différente de la sonde, de complexes de fusion, de perte de capture et de thérapie de resynchronisation cardiaque. En cas d'ischémie aiguë, les vecteurs de repolarisation régionaux changent en plus : selon la localisation et le type d'ischémie, le ST peut se déplacer de manière concordante avec la direction du QRS (signe manifeste de pathologie) ou exagérer la discordance de fond (élévation discordante excessive). Ce déplacement ne se résume pas à une simple dichotomie « l'ischémie sous-endocardique donne une élévation, la transmurale une autre image » : l'ischémie sous-endocardique se manifeste plus souvent par un sous-décalage de ST, et l'élévation prononcée est généralement liée au gradient épicardique régional de repolarisation lors d'une lésion transmurale.
Causes
- STEMI ou équivalent d'occlusion coronarienne aiguë sur un stimulateur simple ou double chambre précédemment implanté avec stimulation ventriculaire
- NSTEMI : les critères ECG de Sgarbossa ne sont pas conçus pour cela, le diagnostic de NSTEMI nécessite une cinétique de la troponine et des signes d'ischémie (cliniques, ECG, d'imagerie) et pas seulement des biomarqueurs
- La stimulation ventriculaire dans le cadre de la thérapie de resynchronisation cardiaque (stimulation biventriculaire) crée un vecteur de dépolarisation différent, souvent plus complexe, avec une fusion possible des complexes ; les critères de Sgarbossa ont été développés et étudiés principalement pour le BBG et la stimulation du ventricule droit, leur application est limitée en cas de CRT
Diagnostics différentiels
- Discordance initiale de ST-T en rythme entraîné — variante habituelle de la stimulation ; la différence réside dans l'absence de concordance du ST et un sus-décalage de ST inférieur au seuil (|ST|/|S| < 0,25), mais le non-respect du critère ne prouve pas la normalité
- Infarctus en cas de bloc de branche gauche — mêmes critères de Sgarbossa/Smith, mécanisme similaire, mais la cause du QRS large est différente (blocage et non stimulation)
- Syndrome du pacemaker — hypotension clinique et symptômes dus à une dissynchronie AV, et non des modifications ischémiques de ST
- Trouble de capture ou de détection du stimulateur — modification de la morphologie ou de la fréquence des stimuli, et non du segment ST
- Complexes de fusion — QRS partiellement propre, partiellement entraîné, la forme du ST peut être intermédiaire et ne pas obéir aux critères de Sgarbossa
Valeur clinique et prise en charge
Le rythme ventriculaire entraîné rend le diagnostic ECG standard du STEMI peu fiable : les critères de Sgarbossa et de Smith sont relativement spécifiques, mais insuffisamment sensibles, de sorte qu'un résultat négatif ne confirme pas la normalité et n'exclut pas une occlusion ou un infarctus. En cas de suspicion persistante, il faut s'appuyer sur la clinique, la dynamique ECG, la troponine et la comparaison avec les tracés antérieurs du même patient sous stimulation.
En présence d'une clinique ischémique, d'une instabilité hémodynamique ou de critères convaincants d'occlusion aiguë (sus-décalage concordant de ST, élévation discordante avec |ST|/|S| ≥ 0,25), il est nécessaire d'activer immédiatement le protocole de reperfusion et d'envisager une coronarographie en urgence ; la décision est prise sur la base d'un faisceau d'arguments cliniques, ECG et de laboratoire, sans attendre le résultat de la troponine en cas d'instabilité évidente. Le critère positif indique une forte probabilité d'occlusion coronarienne aiguë, et ne constitue pas en soi un diagnostic d'infarctus — le diagnostic d'infarctus nécessite un contexte clinique et la confirmation d'une lésion myocardique aiguë (cinétique de la troponine), sauf si le patient se trouve dans une situation nécessitant une reperfusion immédiate.
La reprogrammation du dispositif avec une réduction de la fréquence de stimulation pour obtenir un rythme propre n'est pas pratiquée en routine : chez un patient dépendant du stimulateur, cela peut provoquer une bradycardie sévère, une asystolie ou une aggravation hémodynamique, et l'apparition d'un rythme propre ne facilite pas toujours l'interprétation. Cette mesure n'est admissible qu'avec une monitorage, la participation d'un spécialiste des dispositifs et une sécurité confirmée, généralement après une évaluation urgente du patient, et non comme élément de l'algorithme standard du SCA.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- L'application des seuils habituels de sus-décalage de ST (comme pour un rythme étroit propre) à un QRS entraîné — sur-diagnostique ou sous-diagnostique
- Ignorer un sus-décalage de ST concordant en le considérant comme « une simple variante de stimulation » — rater un véritable infarctus
- L'utilisation d'un seuil fixe ≥ 5 mm sans calcul du rapport |ST|/|S| — perte de sensibilité chez les patients avec une onde S de faible amplitude
- Le refus de diagnostiquer un infarctus en présence de critères de Sgarbossa négatifs sans tenir compte de la clinique et des biomarqueurs
- Confondre des complexes de fusion avec une véritable dynamique ischémique de ST
1. Quel signe ECG est le plus spécifique d'une occlusion coronarienne aiguë sur fond de stimulation ventriculaire ?
La concordance du sus-décalage de ST avec la direction du QRS entraîné ne s'explique pas par la stimulation elle-même et indique une forte probabilité d'occlusion coronarienne aiguë ; le diagnostic d'infarctus nécessite en outre un contexte clinique et la cinétique de la troponine.
2. Selon le critère de Smith, une élévation de ST discordante est considérée comme pathologique si :
Le critère de Smith (|ST|/|S| ≥ 0,25) est plus précis qu'un seuil fixe de ≥ 5 mm et augmente la sensibilité pour détecter une occlusion aiguë probable dans les populations validées ; le diagnostic final nécessite une évaluation clinique et le dosage de la troponine.
3. Pourquoi les critères de Sgarbossa modifiés sont-ils applicables à la fois au bloc de branche gauche et à l'entraînement ventriculaire ?
La base électrophysiologique commune — une voie anormale de dépolarisation ventriculaire — conduit à un profil similaire de modifications secondaires de ST-T, c'est pourquoi les critères diagnostiques de l'ischémie coïncident généralement, bien que la base factuelle pour la stimulation soit plus faible.
Foire aux questions
Peut-on diagnostiquer un infarctus à l'ECG si le patient a un stimulateur cardiaque ?
L'ECG peut fournir des indices précieux : les critères de Sgarbossa modifiés (de Smith), initialement développés pour le bloc de branche gauche, sont appliqués. Un sus-décalage concordant de ST indique une forte probabilité d'occlusion coronarienne aiguë, mais un résultat négatif n'exclut pas un infarctus en cas de tableau clinique d'ischémie, et le diagnostic final nécessite la troponine et une évaluation clinique.
En quoi les critères de Sgarbossa pour un rythme entraîné diffèrent-ils de ceux pour le bloc de branche gauche ?
Les seuils de concordance de ST et la règle |ST|/|S| ≥ 0,25 sont identiques car la base physiologiques de la discordance ST-T est similaire : une séquence anormale de dépolarisation ventriculaire. Cependant, la base factuelle et la fiabilité diagnostique de ces critères lors d'une stimulation ventriculaire sont moins étudiées que dans le cadre du bloc de branche gauche.
Que faire si l'ECG sous stimulation n'est pas informatif mais que la clinique évoque fortement un SCA ?
Se baser sur la cinétique de la troponine, les ECG répétés, la comparaison avec les anciens tracés du patient et le tableau clinique ; si la suspicion persiste, prendre en charge le patient selon l'algorithme du SCA jusqu'à la stratégie invasive.
Les critères de Sgarbossa s'appliquent-ils au SCA sans sus-décalage de ST en présence d'un rythme entraîné ?
Ces critères sont conçus pour détecter un tableau équivalent à un IDM avec sus-décalage de ST, et non un SCA sans sus-décalage de ST. Pour diagnostiquer un IDM sans sus-décalage de ST sur un rythme entraîné, on évalue la cinétique de la troponine ultra-sensible, les symptômes, les modifications ischémiques à l'ECG ou l'imagerie, tout en excluant les causes alternatives de lésion myocardique.
Pourquoi le segment ST est-il initialement altéré lors de la stimulation ventriculaire, même en l'absence d'ischémie ?
La sonde dans le ventricule droit provoque une séquence de dépolarisation anormale et lente, ce qui fait que la repolarisation se fait généralement de manière discordante par rapport à la direction du QRS — il s'agit d'une variante normale pour un rythme entraîné, et non d'un signe de lésion myocardique.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Recommandations de l'AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.