Critères ECG
- L'artéfact de stimulation (spike) est très court, de l'ordre de 0,1 à 2 ms ; il survient simultanément sur toutes les dérivations, mais sa visibilité varie d'une dérivation à l'autre — l'absence de spike sur une dérivation ne prouve pas son absence globale.
- En cas de stimulation auriculaire : un spike précède l'onde P, la morphologie de P diffère du rythme sinusal propre et dépend de l'emplacement de la sonde.
- En cas de stimulation myocardique du ventricule droit : un spike précède un complexe QRS large (souvent ≥ 120 ms) ; lors de la stimulation du système de conduction, la largeur du QRS peut être proche de la normale.
- La morphologie typique d'un complexe ventriculaire entraîné issu de la pointe du VD ressemble à un bloc de branche gauche avec une déviation axiale gauche.
- En cas de stimulation biventriculaire (de resynchronisation), la morphologie du QRS est souvent différente : on observe fréquemment un R dominant en V1 (évoquant un BBD) et un QRS plus fin que lors d'une stimulation purement ventriculaire droite, bien que ce ne soit pas un tableau obligatoire.
- En cas de stimulation double chambre, deux spikes (auriculaire et ventriculaire) sont possibles avec un délai AV programmé entre eux, mais en cas d'AS-VP ou d'AP-VS, un seul spike est visible ou la stimulation est absente en raison de l'activité propre conservée ; le mode est confirmé par l'interrogation du stimulateur.
- Évaluer la capture de chaque impulsion de sortie destinée à la stimulation, en sachant que la réponse peut être masquée, fusionnée avec un complexe propre (fusion/pseudofusion) ou survenir pendant la période réfractaire — l'absence manifeste de P/QRS après un spike sur plusieurs complexes indique un défaut de capture.
- Évaluer l'absence ou la présence de complexes propres (non entraînés) et leur relation avec les spikes : c'est un repère pour le fonctionnement supposé de la détection (sensing), qui est définitivement confirmé par le programmateur.
Aspect à l'ECG
L'artéfact de stimulation est un « pic » (spike) très court d'une durée de l'ordre de 0,1 à 2 ms, généré par l'impulsion du stimulateur. Électriquement, il apparaît simultanément dans toutes les dérivations, mais sa visibilité varie : net dans certaines dérivations, presque invisible dans d'autres, cela dépend de la projection du vecteur d'impulsion et des filtres de l'électrocardiographe, et non d'une défaillance de l'appareil. L'absence de spike visible sur une dérivation isolée ne prouve pas son absence ; il faut examiner les 12 dérivations.
En cas de stimulation auriculaire (sonde le plus souvent dans l'auricule droite), le spike précède l'onde P. Lors d'une stimulation de l'auricule droite, l'onde P reste généralement positive dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) car le vecteur d'activation est globalement dirigé vers le bas, mais la forme et l'axe de P diffèrent du rythme sinusal et dépendent de la fusion avec l'activation propre. Une onde P négative ou diphasique dans les dérivations inférieures évoque plutôt une localisation basse de l'oreillette ou baso-septale qu'une stimulation typique de l'auricule droite.
En cas de stimulation ventriculaire du myocarde du ventricule droit (sonde à la pointe — option la plus fréquente), le spike précède un complexe QRS large et déformé, souvent ≥ 120 ms. La morphologie évoque un bloc de branche gauche : onde S large en V1, onde R large en I, aVL ; l'axe électrique est souvent dévié à gauche ou indéterminable, car l'activation progresse de la pointe vers la base et de droite à gauche, lentement à travers le myocarde, en contournant le système His-Purkinje. Lors de la stimulation du système de conduction cardiaque (faisceau de His, région de la branche gauche), le QRS peut rester étroit ou modérément élargi, car l'activation utilise partiellement ou totalement les voies de conduction physiologiques.
En cas de stimulation double chambre (DDD), deux spikes sont possibles — auriculaire et ventriculaire — avec un délai AV programmé entre eux. Cependant, dans ce mode, l'un des canaux est souvent inhibé par l'activité propre (variantes AS-VP, AP-VS), de sorte qu'un seul spike peut être visible sur le tracé ou la stimulation peut être totalement absente ; le délai AV après un événement auriculaire entraîné ou propre peut différer selon la programmation. Deux spikes consécutifs constituent un tableau fréquent mais non absolu en mode DDD ; le mode et les paramètres sont confirmés par l'interrogation du dispositif.
En cas de stimulation biventriculaire (thérapie de resynchronisation cardiaque), une sonde est ajoutée dans le sinus coronaire pour stimuler le ventricule gauche ; le QRS résultant est souvent, mais pas nécessairement, plus étroit que lors d'une stimulation ventriculaire droite isolée, et présente fréquemment une onde R dominante en V1. La morphologie dépend fortement de la position de la sonde VG, de la séquence de stimulation et de la fusion avec la conduction propre, ce qui empêche d'évaluer de manière fiable le type de CRT sur un seul ECG sans les données du dispositif.
Pour les complexes entièrement stimulés au niveau ventriculaire, des modifications secondaires de la repolarisation sont attendues : le segment ST et l'onde T sont généralement, mais pas nécessairement dans chaque dérivation, discordants par rapport au QRS (dirigés de façon opposée). Des modifications du segment ST et de l'onde T concordantes ou excessivement discordantes nécessitent une évaluation de l'ischémie à l'aide des critères de Sgarbossa modifiés et du contexte clinique, plutôt qu'une classification automatique comme normale.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Le stimulateur cardiaque délivre une impulsion électrique par l'intermédiaire d'une sonde placée dans l'oreillette et/ou le ventricule. L'impulsion dépolarise le myocarde au point de contact de la sonde, et l'onde d'excitation se propage à partir de ce point et non du stimulateur physiologique (nœud sinusal ou système His-Purkinje). Par conséquent, la direction et la vitesse de la dépolarisation sont modifiées : le complexe auriculaire entraîné présente une morphologie de P différente. Lors de la stimulation myocardique conventionnelle du ventricule droit, le QRS est généralement large car l'excitation se propage lentement à travers le myocarde en contournant le système de conduction rapide ; lors de la stimulation du système de conduction proprement dit (faisceau de His, branche gauche), le QRS peut rester étroit ou modérément élargi en raison de l'utilisation de la voie de conduction physiologique. Les stimulateurs modernes fonctionnent à la demande (demand) : l'impulsion n'est délivrée que si aucune activité propre n'est enregistrée dans un délai défini (détection, sensing) ; en présence d'un rythme propre, le stimulus est inhibé.
Causes
- Maladie du sinus, bradyarythmies
- Bloc AV complet et de haut degré
- Bloc acquis de Mobitz II et bloc AV de second degré symptomatique : indications usuelles de la stimulation permanente ; en cas de bloc 2:1, un ECG unique ne permet pas de diffédistinguer de manière fiable Mobitz I de Mobitz II, une précision du niveau du bloc (largeur du QRS, épreuves, EPU) et de la signification clinique étant requise, en particulier en présence de symptômes ou de signes de bloc infranodulaire.
- Insuffisance cardiaque chronique avec FEVG abaissée et QRS large : indication spécifique de la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) selon les critères des recommandations (FEVG, largeur et morphologie du QRS, statut clinique).
- État post-ablation du nœud AV
- Prévention de la mort subite cardiaque en cas de risque élevé d'arythmies ventriculaires malignes (y compris certaines canalopathies et cardiomyopathies) : défibrillateur automatique implantable (DAI) doté d'une fonction de stimulation, et non un stimulateur cardiaque conventionnel.
Diagnostics différentiels
- Rythme propre avec BBD — différence : absence de spike de stimulation avant le QRS.
- Extrasystole ventriculaire — la morphologie ressemble à un complexe entraîné, mais il n'y a pas de spike préalable ni de relation fixe avec l'événement auriculaire.
- Infarctus du myocarde chez un patient porteur d'un stimulateur — évaluation selon des critères modifiés (critères de Sgarbossa modifiés), car la morphologie de base est déjà large et discordante.
- Artéfact de balayage réseau — contrairement au spike de stimulation, il n'est pas lié temporellement aux complexes et ne présente pas d'intervalle fixe avant le QRS.
- Pseudofusion et fusion avec le QRS propre — le complexe est partiellement formé par l'excitation propre et partiellement par le stimulus, la morphologie est intermédiaire entre le rythme entraîné et le rythme propre ; à ne pas confondre avec un défaut de capture.
Valeur clinique et prise en charge
La présence même d'un rythme entraîné n'est pas une pathologie, mais le signe d'un dispositif fonctionnel. L'ECG permet d'évaluer les signes de stimulation, de capture présumée et de détection présumée, mais l'évaluation définitive des paramètres, de la batterie, des sondes et de la fréquence programmée nécessite l'interrogation du stimulateur cardiaque (pacemaker) à l'aide d'un programmateur : la fréquence dépend du mode, de l'hystérésis, de l'asservissement de fréquence (rate response), de la conduction auriculo-ventriculaire propre et de la fusion, ce qui ne permet pas de la déterminer de manière fiable sur un seul tracé.
L'absence d'onde P ou de QRS après une impulsion de sortie isolée destinée à stimuler doit faire suspecter un défaut de capture (par exemple en raison d'un déplacement de la sonde, d'une usure de la batterie, d'une perforation, d'une augmentation du seuil de stimulation), mais il faut tenir compte de la possibilité d'une réponse masquée, d'une fusion/pseudofusion ou d'une impulsion tombant pendant la période réfractaire ; en cas de doute, il convient d'examiner les autres dérivation, un enregistrement long et les données du dispositif.
Des spikes survenant sur un rythme propre plus tôt que prévu témoignent d'un défaut de détection (undersensing) de l'activité propre ou d'une stimulation asynchrone/autre programmée ; l'hypersensibilité (oversensing), au contraire, provoque le plus souvent l'inhibition des spikes attendus et des pauses, plutôt que leur apparition. En cas de suspicion de l'un de ces dysfonctionnements, en particulier chez un patient dépendant du stimulateur, une vérification urgente par programmateur est nécessaire ; en outre, une orientation vers un rythmologue et une radiographie thoracique sont requises pour évaluer la position des sondes. Lors de l'évaluation d'une ischémie sur un rythme de stimulation ventriculaire, on utilise des critères modifiés (équivalents des critères de Sgarbossa), car les critères ST-T habituels ne sont pas applicables à un QRS entraîné large et discordant.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre l'absence de spike visible dans certaines dérivations pour une absence totale — il faut examiner l'ensemble des 12 dérivations.
- Interpréter un QRS entraîné large comme un signe d'ischémie ou de bloc de branche sans tenir compte du contexte de la stimulation.
- Ne pas évaluer l'intervalle entre le spike auriculaire et le spike ventriculaire lors d'une stimulation double chambre et oublier qu'en mode DDD, un seul spike est souvent visible.
- Confondre un complexe de fusion (fusion beat) avec un défaut de capture.
- Assimiler automatiquement un bloc 2:1 à un Mobitz II et oublier que les anomalies ST-T discordantes dans les complexes entraînés sont une norme attendue, tandis que les modifications concordantes nécessitent une recherche d'ischémie.
1. Quel signe sur l'ECG indique une stimulation ventriculaire à partir de l'apex du ventricule droit ?
La stimulation de l'apex du VD génère une excitation qui se propage de manière atypique dans le myocarde, ce qui forme un QRS large avec une morphologie de type BBG et une déviation axiale gauche.
2. Qu'est-ce qui indique un défaut de capture (loss of capture) lors de l'entraînement électrosystolique ?
La capture signifie que l'impulsion du stimulateur a provoqué la dépolarisation du myocarde ; l'absence persistante d'une onde P ou d'un QRS en réponse à une impulsion, non explicable par une fusion ou une période réfractaire, traduit un trouble de la capture.
3. Pourquoi ne peut-on pas utiliser les critères ST standard pour évaluer une ischémie sur un rythme ventriculaire entraîné ?
Le complexe entraîné large et discordant a un mécanisme similaire à celui d'un BBG ; par conséquent, pour évaluer l'ischémie, on applique des critères modifiés (adaptés) et non les seuils habituels d'élévation du segment ST.
Foire aux questions
Comment différencier un rythme entraîné d'un bloc de branche gauche natif ?
Le signe principal est la présence d'un spike de stimulation immédiatement avant le complexe QRS large. En cas de BBG native, il n'y a pas de spike et le début du QRS est progressif, sans artéfact vertical pointu.
Un QRS large lors d'une stimulation ventriculaire est-il dangereux ?
Un complexe large lors d'une stimulation conventionnelle du myocarde VD est la conséquence attendue d'une stimulation monopoint et n'est pas dangereux en soi. L'attention doit porter non pas sur la largeur, mais sur la présence d'une capture après chaque impulsion de sortie et sur les signes d'une détection adéquate.
Peut-on diagnostiquer un infarctus du myocarde sur un rythme de stimulateur ?
Oui, mais les critères standard d'élévation du segment ST ne fonctionnent pas en raison du complexe discordant initialement large. On utilise des critères modifiés, analogues aux critères de Sgarbossa, adaptés au rythme entraîné.
Pourquoi le spike n'est-il pas visible dans toutes les dérivations ?
Un spike se produit électriquement de manière simultanée dans toutes les dérivations, mais son amplitude et sa visibilité sur le tracé dépendent de la projection du vecteur de l'impulsion du stimulateur sur l'axe de chaque dérivation, ainsi que des filtres de l'électrocardiographe. Il s'agit d'une variante de la normale qui n'indique pas un dysfonctionnement du dispositif.
Quelle est la différence entre la stimulation double chambre et la stimulation simple chambre sur l'ECG ?
En cas de stimulation double chambre en mode AP-VP, deux spikes successifs sont visibles — auriculaire et ventriculaire — séparés par un délai AV programmé. Cependant, en présence d'une activité propre conservée, l'un des spikes est souvent absent (AS-VP, AP-VS), alors qu'en stimulation simple chambre, il ne peut y avoir en principe qu'un seul spike, soit avant l'onde P, soit avant le QRS.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation de l'ECG, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.