Critères ECG
- Position I — Chambre stimulée : V (ventricule), A (oreillette), D (les deux chambres), O (aucune stimulation)
- Position II — Chambre détectée : V, A, D ou O
- Position III — Réponse au signal détecté : I (inhibition, suppression de l'impulsion), T (triggering, déclenchement de l'impulsion), D (double réponse — I et T), O (aucune réponse)
- Position IV — Fonctions programmables : O — aucune, P — programmabilité simple, M — programmabilité multiparamétrique, C — communication, R — adaptation de la fréquence (rate modulation) ; dans les notes cliniques, on utilise généralement uniquement R ou l'on omet la quatrième position
- Position V — Stimulation multifocale (présence d'une stimulation dans plus d'une position auriculaire et/ou ventriculaire) : O, A, V, D — rarement utilisé, souvent omis dans la pratique
- Sur l'ECG — pic de stimulation (spike) avant l'onde P (stimulation auriculaire) ou avant le complexe QRS (stimulation ventriculaire)
- Lors d'une stimulation myocardique ventriculaire droite classique, en particulier à partir de l'apex — QRS large avec une morphologie de type BBD (LBBB), souvent avec une déviation axiale gauche/supérieure ; lors de la stimulation du système de His-Purkinje (His bundle pacing, left bundle branch area pacing), la morphologie est différente et le QRS peut être relativement étroit
- En cas de stimulation biventriculaire (CRT) — le QRS est souvent plus étroit que lors d'une stimulation isolée de l'apex du VD, mais la largeur et la morphologie sont variables et ne confirment pas à elles seules l'efficacité de la CRT
Aspect à l'ECG
Le code NBG lui-même n'est pas un signe ECG, mais une transcription alphabétique du mode que le médecin trouve dans le compte-rendu ou sur le programmateur, tandis que sur le tracé, il en évalue les manifestations ECG.
| Protocole | Ce qui est stimulé | Ce que l'on observe à l'ECG |
|---|---|---|
| AAI | oreillette, détection auriculaire, inhibition en présence d'une onde P propre | pic étroit avant l'onde P, QRS propre (étroit, en l'absence de blocs) |
| VVI | ventricule, détection ventriculaire, inhibition en présence d'un QRS propre | en cas de stimulation myocardique classique (le plus souvent à partir de l'apex du VD) — pic précédant un QRS large de type bloc de branche gauche ; lors de la stimulation du système de conduction (faisceau de His, région de la branche gauche), le QRS peut être étroit ou d'une autre forme. Le stimulateur ne suit pas l'onde P. En cas de bloc AV, l'onde P et les QRS stimulés sont généralement dissociés, mais si la conduction AV est conservée, les ondes P propres peuvent être conduites vers les QRS ; des complexes de fusion et de pseudo-fusion sont possibles |
| DDD | les deux chambres sont stimulées et détectées, réponse double (I et T) | peut être : uniquement un pic auriculaire avec conduction AV propre ; uniquement un pic ventriculaire après une onde P propre (mode « tracking » du rythme auriculaire) ; deux pics consécutifs avec un délai AV programmé — en cas de conduction AV propre, le pic ventriculaire est inhibé |
| VVIR, DDDR | idem + adaptation de la fréquence par capteur (accéléromètre, ventilation minute) | morphologie identique à celle de VVI/DDD ; le R permet au capteur d'augmenter la fréquence de stimulation à l'effort lorsque cela est nécessaire ; en mode double chambre, la fréquence peut également être déterminée par le suivi de l'activité auriculaire |
Le pic de stimulation (spike) est un artefact à haute fréquence de courte durée, généralement inférieur à quelques millisecondes (la durée de l'impulsion dépend de l'appareil et de la programmation, souvent environ 0,2 à 1,0 ms) ; la visibilité du pic varie selon les dérivations et les réglages d'enregistrement. L'intervalle entre le pic et le début de l'onde P ou du QRS reflète la latence de l'excitation myocardique après l'impulsion ; son évaluation dépend du site de stimulation, des paramètres de l'impulsion et de l'enregistrement.
Mécanisme
À l'aide d'une sonde, le stimulateur cardiaque délivre une impulsion électrique dans une cavité cardiaque, provoquant une dépolarisation à partir du point de contact de la sonde et non à partir du stimulateur physiologique. Lors d'une stimulation myocardique éloignée du système de conduction (par exemple, l'apex du ventricule droit), l'excitation se propage dans le myocarde plus lentement que par le système de His-Purkinje, formant un QRS large et déformé ; lors de la stimulation du système de conduction lui-même (faisceau de His, région de la branche gauche), l'excitation emprunte des voies physiologiques et le QRS peut rester étroit. La fonction de détection (sensing) permet à l'appareil « de voir » l'activité électrique propre de la cavité et soit d'inhiber l'impulsion planifiée (inhibition), soit de synchroniser la prochaine impulsion avec celle-ci (triggering). L'adaptation de la fréquence (R) ajoute un capteur qui augmente la fréquence de stimulation lors de l'effort physique, imitant le fonctionnement du nœud sinusal.
Causes
Le choix du mode est déterminé par l'indication de la stimulation :
- maladie du sinus – AAI(R) chez les patients dont la conduction AV est préservée de manière fiable ou DDD(R) avec des algorithmes visant à minimiser la stimulation ventriculaire inutile ; en cas de risque de développement d'un bloc AV, DDD(R) est préférable
- bloc AV complet en présence d'une fibrillation auriculaire permanente – VVI(R)
- en cas de bloc AV complet ou de haut degré avec rythme sinusal conservé, on choisit généralement le mode DDD(R) ; en cas de bloc bifasciculaire, la stimulation permanente n'est indiquée qu'en présence de symptômes prévus par les recommandations ou de preuves d'un trouble significatif de la conduction AV (bloc AV intermittent/de haut degré documenté, conduction infra-hisienne pathologique selon l'EPS), et non en cas de découverte isolée d'un bloc sur l'ECG
- thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) – stimulation biventriculaire, envisagée selon un ensemble de critères issus des recommandations : généralement en cas d'insuffisance cardiaque symptomatique avec fraction d'éjection abaissée malgré un traitement médicamenteux optimal, avec un QRS suffisamment large, en particulier en présence d'une morphologie typique de bloc de branche gauche ; les seuils spécifiques dépendent du rythme (sinusal/FA) et de la situation clinique. CRT-P/CRT-D désigne le type d'appareil, et le mode de stimulation est codé en plus par le NBG
Diagnostics différentiels
- QRS large spontané en cas de bloc de branche gauche sans pic – à différencier par l'absence de pic de stimulation avant le complexe
- Extrastsystole ventriculaire – non liée à la fréquence programmée du stimulateur et non précédée d'un pic
- Pseudo-fusion et fusion des complexes ventriculaires (complexes de fusion) – QRS de morphologie intermédiaire entre le rythme propre et le rythme stimulé, il ne s'agit pas d'une erreur du stimulateur, mais d'un phénomène normal lors de la compétition entre le rythme propre et le rythme imposé
- Défaut de capture (absence de réponse myocardique au pic) – à différencier par la présence d'un pic non suivi d'une onde P ou d'un QRS
Valeur clinique et prise en charge
La compréhension du code NBG est nécessaire au médecin pour interpréter correctement l'ECG d'un patient porteur d'un dispositif implanté : sans la connaissance du mode programmé, il est facile de confondre le fonctionnement normal du stimulateur (par exemple, le mode d'attente VVI avec de rares pics) avec un dysfonctionnement. Lors de l'analyse de l'ECG, le médecin doit : préciser le type et le mode de l'appareil à partir du compte-rendu ou interroger le patient sur le modèle ; évaluer la présence et la régularité des pics, leur relation avec l'onde P et le QRS ; vérifier les signes de défaut de capture (pic sans réponse) et de trouble de la détection. On distingue ici deux mécanismes : l'undersensing – le stimulateur ne reconnaît pas l'activité électrique propre et délivre une impulsion trop tôt ou par-dessus l'événement propre ; l'oversensing – le stimulateur reconnaît un bruit ou un signal inapproprié comme une activité cardiaque et inhibe indûment la stimulation. Sur un seul ECG, il est souvent impossible de différencier de manière fiable ces mécanismes – en cas de suspicion de trouble de la détection, une interrogation urgente de l'appareil par programmateur et une évaluation de l'état du patient sont nécessaires. Chez les patients porteurs d'un stimulateur et suspectés d'infarctus du myocarde, la morphologie du QRS de type bloc de branche gauche rend difficile l'évaluation directe du sus-décalage de ST – pour cela, on utilise les critères modifiés de Sgarbossa (Smith).
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre le pic de stimulation avec un artefact ou une onde Q
- Interpréter le fonctionnement normal du mode d'attente (pics rares en présence d'un rythme propre) comme une bradycardie ou un dysfonctionnement
- Ne pas tenir compte du fait qu'en mode DDD, le pic précédant le QRS peut être absent si seul le canal auriculaire est activé et que la conduction AV est propre
- Évaluer les modifications du segment ST sur un QRS stimulé sans appliquer les critères de Sgarbossa/Smith
- Confondre le complexe de fusion avec un défaut de capture, et l'oversensing avec l'undersensing sans interrogation du dispositif
1. Que signifie la lettre I dans la troisième position du code NBG ?
I (inhibition) signifie que lors de la détection d'un signal propre dans la cavité surveillée, l'impulsion de stimulation planifiée est inhibée.
2. Quelle morphologie de QRS est typique lors d'une stimulation myocardique classique à partir de l'apex du ventricule droit ?
L'excitation partant de l'apex du VD se propage lentement à travers le myocarde vers le ventricule gauche, formant un complexe large de type bloc de branche gauche, souvent avec une déviation axiale gauche/supérieure, bien que ce ne soit pas un signe obligatoire. Lors de la stimulation du système His-Purkinje, le QRS peut être différent.
3. Quel mode de stimulation est le plus probable chez un patient présentant une fibrillation auriculaire permanente et un bloc AV complet ?
En cas de fibrillation auriculaire chronique, la stimulation et la détection auriculaires n'ont pas de sens, c'est pourquoi on utilise la stimulation ventriculaire monocamérale VVI(R).
Foire aux questions
Que signifient les lettres du code VVI ?
Le premier V indique que le ventricule est stimulé, le deuxième V indique que le ventricule est détecté, et I indique qu'en cas de détection d'un complexe propre, l'impulsion est inhibée (inhibition). C'est le mode classique en cas de fibrillation auriculaire permanente associée à un bloc AV.
Quelle est la différence entre DDD et VVI sur l'ECG ?
En mode VVI, le spike et le QRS large apparaissent sans suivi de l'onde P auriculaire : en cas de bloc AV, l'onde P et le QRS sont généralement dissociés, tandis qu'en cas de conduction AV conservée, les ondes P propres peuvent être conduites vers les QRS stimulés. En mode DDD, le stimulateur suit l'onde P propre et peut déclencher de manière synchrone l'impulsion ventriculaire avec un délai AV programmé, ou fonctionner dans les deux cavités avec deux spikes consécutifs.
Est-il possible de déterminer le code complet du stimulateur à partir d'un seul ECG ?
Non, l'ECG permet de supposer les cavités actives de stimulation et de détection d'après la présence et la disposition des spikes, mais le mode de programmation exact et l'asservissement fréquentiel sont confirmés par la documentation du patient ou par l'interrogation du dispositif à l'aide d'un programmateur.
À quoi sert la lettre R dans le code (VVIR, DDDR) ?
La lettre R désigne l'asservissement fréquentiel (fréquence adaptative) : le dispositif augmente la fréquence de stimulation lors de l'effort physique sous l'effet d'un capteur intégré, compensant ainsi l'incapacité du nœud sinusal propre à accélérer. Dans les modes bicaméraux, la fréquence ventriculaire peut être déterminée à la fois par le suivi de l'activité auriculaire et par l'adaptation sensorielle.
Est-il dangereux de voir de rares spikes de stimulation sur l'ECG ?
Ce n'est pas dangereux en soi : il s'agit du fonctionnement normal d'un mode d'attente, où le rythme propre inhibe la plupart des impulsions programmées. Le danger survient lorsqu'il y a un spike mais aucune réponse myocardique (P ou QRS) en aval — c'est le signe d'un défaut de capture —, ou si le stimulateur inhibe de manière injustifiée les impulsions en raison d'une hypersensibilité (oversensing).
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Recommandations de l'AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'ECG, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.