Critères ECG
- Élévation du segment ST en dérivation I
- Élévation du segment ST en dérivation aVL
- Élévation du segment ST dans les dérivations V1–V2 (zone antéro-septale/parasternale)
- Fréquemment, dépression réciproque du ST en dérivation III, parfois avec implication de II et aVF
- L'orientation des vecteurs du ST rappelle visuellement les bandes diagonales et le triangle du drapeau sud-africain lors du tracé du schéma des dérivations
- Tableau clinique d'un syndrome coronarien aigu (douleur angineuse)
- Ce signe est descriptif, sans formule quantitative stricte validée ; il existe des variantes avec une élévation moins prononcée ou absente en V1
- Le profil est associé à une probable occlusion proximale de l'IVA, souvent en amont de la première branche diagonale ; la localisation exacte est confirmée par coronarographie
Aspect à l'ECG
Le signe du drapeau sud-africain n'est pas un élément ECG isolé et indépendant, mais une combinaison de directions de déplacement du segment ST dans plusieurs dérivations, que l'on compare métaphoriquement au motif du drapeau de la République d'Afrique du Sud (association de bandes horizontales et diagonales de différentes couleurs).
Composants clés :
| Dérivations | Modification du ST |
|---|---|
| I, aVL | élévation |
| V1–V2 | élévation |
| III (parfois avec II, aVF) | dépression (réciproque) |
Sur le plan classique, on décrit une élévation du ST en I, aVL et V1–V2 avec une dépression réciproque principalement en III. Il existe des variantes où l'élévation en V1 est plus faible qu'en V2 ou quasi absente — il n'existe pas dans la littérature de formule rigoureuse unique exigeant la participation systématique de chaque dérivation, et ce signe doit être perçu comme descriptif plutôt que comme un algorithme strictement validé.
Lorsque l'on reporte les vecteurs de déplacement du ST sur le système hexaxial ou sur une représentation schématique du thorax, les lignes d'élévation en I, aVL, V1–V2 et de dépression en III forment visuellement un motif évoquant les bandes du drapeau sud-africain, d'où son nom. Il s'agit d'une dénomination mnémotechnique imagée et non d'un critère quantitatif.
Pour le diagnostic formel d'un IDM ST+ (STEMI), on utilise des seuils standardisés d'élévation du ST au point J dans deux dérivations contiguës ; ces seuils dépendent de la dérivation, du sexe et de l'âge — en particulier, en V2–V3, des valeurs spécifiques sont appliquées (plus élevées pour les hommes de moins de 40 ans et les hommes de ≥ 40 ans, différentes pour les femmes), tandis que dans la plupart des autres dérivations, le seuil est d'au moins 1 mm (0,1 mV). Le signe du drapeau sud-africain ne possède pas un tel seuil millimétrique obligatoire et établi : il s'agit d'un profil qualitatif de distribution des déplacements du ST, et l'amplitude des modifications dans certaines dérivations peut ne pas atteindre les critères formels d'un STEMI, tout en présentant une configuration suspecte d'ischémie proximale de l'IVA.
Ce signe appartient au groupe des profils dits équivalents de STEMI classique et d'infarctus occlusif (OMI), qui augmentent par la forme de la courbe la probabilité d'une localisation spécifique de l'occlusion avant même l'apparition d'un tableau complet d'élévation du ST dans toutes les dérivations antérieures.
Mécanisme
Une occlusion proximale de l'IVA, en particulier en amont de la première branche diagonale, peut entraîner une ischémie de la paroi antérolatérale et de la zone septale. Cela peut générer une élévation du ST dans les dérivations I, aVL (vecteur latéral) et V1–V2 (vecteur antéroseptal), avec une diminution réciproque du ST principalement en III, dérivation électriquement opposée à la zone lésée. La direction et l'intensité des vecteurs du ST sont variables et dépendent du volume et de la distribution de l'ischémie, de l'anatomie coronarienne individuelle et des modifications myocardiques associées. L'ensemble de ces déplacements du ST de directions opposées produit un tracé caractéristique sur l'ECG, qui a reçu cette désignation imagée.
Causes
- Occlusion thrombotique aiguë du segment proximal de l'IVA, souvent en amont de la première branche diagonale
- Syndrome coronarien aigu avec occlusion d'une artère coronaire dans cette zone
- Plus rarement, vasospasme prononcé dans cette zone du lit coronarien
Diagnostics différentiels
- IDM antérieur/antérolatéral (l'élévation du ST peut s'étendre de V1 à V6, ainsi qu'en I et aVL selon différentes combinaisons) — la présence ou l'absence d'une dépression réciproque en III est variable ; le signe du drapeau sud-africain est une variante descriptive de la répartition des modifications au sein du spectre des IDM antérieurs/antérolatéraux, et non une classification anatomique indépendante ni un moyen fiable de déterminer précisément le caractère proximal de l'occlusion sur un seul ECG
- IDM latéral haut (élévation du ST en I, aVL avec dépression réciproque en III) — sans élévation significative en V1–V2
- Élévation du ST en aVR en cas de lésion pluritronculaire ou d'occlusion du tronc de l'artère coronaire gauche — se distingue par une dépression diffuse du ST dans la plupart des dérivations et une élévation précisément en aVR, et non en aVL
- IDM inférieur avec dépression réciproque en I et aVL — la direction des modifications est inversée : élévation dans les dérivations inférieures, dépression dans les dérivations latérales
- Péricardite — élévation diffuse du ST, généralement concave, souvent accompagnée d'une dépression du ST en aVR et V1, sans le tableau local de modifications réciproques caractéristique d'une atteinte coronarienne aiguë
Valeur clinique et prise en charge
Le signe du drapeau sud-africain ne constitue pas un critère diagnostique formel de STEMI et ne prouve pas à lui seul une occlusion coronarienne aiguë. Il est considéré comme un profil d'alerte évocateur d'un infarctus occlusif (OMI), associé à une probable localisation proximale de la lésion de l'IVA et à un volume potentiellement étendu d'ischémie de la paroi antérieure et du septum.
En cas de mise en évidence de cette association de déplacements du ST en présence d'une douleur ischémique persistante, une évaluation immédiate du patient et l'activation du protocole d'occlusion/reperfusion sont nécessaires : consultation urgente en vue d'une intervention coronaire percutanée primaire. La décision d'instaurer une thérapie thrombolytique est prise selon les critères standard de STEMI et les contre-contresindications, et non sur la base de ce seul signe descriptif — en particulier si l'amplitude des déplacements dans certaines dérivations n'atteint pas les seuils formels du STEMI. Ce signe aide à ne pas méconnaître un profil d'ischémie proximale de l'IVA en se focalisant uniquement sur les dérivations précordiales antérieures, mais le diagnostic et la localisation anatomique nécessitent une corrélation clinique, évolutive (ECG répétés, troponine) et, en règle générale, angiographique.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Analyse isolée des dérivations précordiales V1–V4 sans prêter attention à I, aVL et III, ce qui empêche de reconnaître le profil dans sa globalité
- Interprétation de la dépression du ST en III (et éventuellement II, aVF) comme une ischémie de la paroi inférieure isolée, et non comme une modification réciproque
- Ignorer le signe en raison d'une faible amplitude des déplacements du ST n'atteignant pas les seuils millimétriques formels du STEMI dans chaque dérivation individuelle
- Interprétation automatique du profil comme un STEMI confirmé et motif de thrombolyse sans tenir compte de la clinique, de l'évolution et des critères standard
- Confusion avec le profil d'occlusion du tronc de la gauche (élévation en aVR) en raison d'une ressemblance superficielle des modifications « diffuses »
1. Quelle combinaison de modifications du ST est la plus caractéristique du signe du drapeau sud-africain ?
L'association d'une élévation du ST en I, aVL et V1–V2 avec une dépression réciproque principalement en III forme un motif caractéristique qui rappelle le drapeau sud-africain.
2. L'occlusion de quel segment du lit coronarien ce signe peut-il indiquer ?
Ce profil est associé à une ischémie proximale de l'IVA, mais un seul ECG ne permet pas de déterminer avec certitude le niveau exact de l'occlusion par rapport à une branche spécifique, ce qui nécessite une confirmation par coronarographie.
3. Quelle est la conduite à tenir du médecin face à la mise en évidence de ce signe chez un patient présentant une douleur angineuse persistante ?
Ce profil ne équivaut pas en soi à un STEMI confirmé : une évaluation immédiate s'impose avec priorité à la coronarographie et à l'ICP en urgence, tandis que la décision de recourir à la fibrinolyse est prise selon les critères standard et les contre-indications.
Foire aux questions
Que signifie le signe du drapeau sud-africain sur l'ECG ?
Il s'agit d'une désignation figurative d'une combinaison d'élévation du ST dans les dérivations I, aVL et V1–V2, souvent associée à une dépression réciproque du ST en III. Cette association augmente la probabilité d'une occlusion proximale de l'IVA, mais le diagnostic exact et la localisation nécessitent une corrélation clinique et angiographique.
Le signe du drapeau sud-africain est-il dangereux ?
Il s'agit d'un profil d'infarctus par occlusion (OMI) potentiellement préoccupant, associé à une localisation proximale de la lésion de l'IVA et à un risque de dommages étendus de la paroi antérieure et du septum. En cas d'ischémie persistante, une évaluation immédiate et généralement une stratégie de ICP urgente sont nécessaires ; la thrombolyse n'est acceptable qu'en présence des critères standard d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et en l'absence d'accès à une ICP dans les délais requis.
En quoi le signe du drapeau sud-africain diffère-t-il d'un infarctus antérieur classique ?
Un infarctus du myocarde antérieur ou antérolatéral peut se manifester par un sus-décalage de ST dans diverses combinaisons de dérivations précordiales et latérales, avec des modifications réciproques variables. Le signe du drapeau sud-africain est une variante descriptive de cette distribution avec une implication caractéristique de I, aVL, V1–V2 et un sous-décalage en III, qui peut être associé à une IVA proximale et à un volume ischémique important, mais ne constitue pas un marqueur anatomique indépendant et précis du niveau d'occlusion.
Faut-il rechercher ce signe spécifiquement lors de l'analyse de l'ECG ?
Il n'est pas indispensable de le rechercher spécifiquement — il est identifié lors de l'analyse systématique minutieuse du segment ST dans l'ensemble des 12 dérivations, qui fait de toute façon partie du protocole standard d'interprétation en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu.
Ce terme figure-t-il dans les recommandations officielles de l'ESC ou de l'AHA ?
Il s'agit d'une désignation descriptive et imagée du profil utilisée dans la littérature pédagogique et d'experts sur le diagnostic ECG des infarctus par occlusion, et non d'un terme officiel des recommandations de l'ESC ou de l'AHA.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.