Critères ECG
- En I, II, aVL, aVF, V4–V6 : onde Q d'une durée ≥ 0,03 s (≥ 0,75 mm à 25 mm/s) et d'une profondeur ≥ 1 mm, ou complexe QS — le critère est évalué dans deux dérivations contiguës d'une même zone anatomique
- En V2–V3 : onde Q d'une durée ≥ 0,02 s (AHA/ACCF/HRS 2009) ou complexe QS en présence d'un pattern correspondant dans deux dérivations contiguës ; le seuil plus strict de ≥ 0,04 s se rencontre dans certaines classifications anciennes et ne constitue pas un standard actuel
- Signe additionnel historique : profondeur de Q ≥ 25 % de l'amplitude de l'onde R dans le même complexe — utilisé comme indicateur auxiliaire, il ne remplace pas le critère principal de durée et de profondeur
- La fragmentation du QRS ou l'aspect andouillé de la partie initiale de Q peuvent constituer un signe additionnel de lésion cicatricielle, mais ne remplacent pas les critères standards ni l'imagerie
- Un Q pathologique doit être enregistré dans deux dérivations contiguës d'une même zone anatomique (II+III+aVF, I+aVL, V5+V6, V2+V3)
- Un complexe QS (absence de R) en V2–V3, lors d'un enregistrement correct et présent dans deux dérivations contiguës, peut correspondre au critère de Q pathologique
- Un QS isolé dans une seule dérivation V1 est souvent une variante normale ; toute anomalie en V1–V2 nécessite de vérifier le positionnement des électrodes et d'évaluer le contexte clinique
- Exclure les causes non pathologiques d'un pattern similaire : BBG, WPW, CMH, rotation cardiaque, dextrocardie
Aspect à l'ECG
Un Q pathologique est la déviation négative initiale du QRS dont les critères dépendent de la dérivation. Dans la plupart des dérivations (I, II, aVL, aVF, V4–V6), on considère comme pathologique un Q d'une durée ≥ 0,03 s (≥ 0,75 mm à 25 mm/s) et d'une profondeur ≥ 1 mm, ou un complexe QS ; il s'agit d'une association et non d'une alternative entre deux signes, évaluée dans deux dérivations contiguës d'une même zone. En V2–V3, le seuil de durée est inférieur : selon les recommandations AHA/ACCF/HRS 2009 et la définition universelle de l'infarctus du myocarde, un Q d'une durée ≥ 0,02 s ou un complexe QS, confirmé dans deux dérivations contiguës. Le seuil plus strict de ≥ 0,04 s relève d'anciennes classifications isolées et n'est pas considéré comme un critère alternatif moderne équivalent.
Pour diagnostiquer un infarctus du myocarde, les modifications sont recherchées dans deux dérivations contiguës d'une même zone anatomique :
| Zone | Dérivations |
|---|---|
| Septale (peu spécifique) | V1–V2 |
| Antérieure | V3–V4 |
| Latérale | I, aVL, V5–V6 |
| Inférieure | II, III, aVF |
La dérivation V1 est indiquée comme peu spécifique : un Q pathologique dans cette dérivation ne constitue pas un critère diagnostique standard indépendant, et un QS en V1 est fréquemment une variante normale. Par conséquent, les anomalies en V1–V2 ne sont évaluées qu'en association avec les critères de V2–V3 dans deux dérivations contiguës, en tenant compte de la qualité de l'enregistrement et de la clinique. Pour un infarctus postérieur, on recherche des modifications en miroir en V1–V3 : sous-décalage horizontal de ST, onde R ample et onde T positive ; en cas de suspicion, on utilise des dérivations complémentaires V7–V9, où une sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm (selon certaines recommandations ≥ 1 mm, en tenant compte du sexe) est jugée significative. Un Q isolé en III ou aVL sans modification dans les dérivations contiguës est peu spécifique et ne suffit généralement pas à poser le diagnostic d'infarctus. L'aspect andouillé ou fractionné de la partie initiale de Q constitue un argument supplémentaire, mais non suffisant à lui seul, en faveur d'une véritable cicatrice plutôt que d'un artefact de position.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'onde Q reflète les 0,02–0,04 premières secondes de la dépolarisation ventriculaire, correspondant habituellement à la dépolarisation du septum interventriculaire de gauche à droite, ce qui engendre une petite onde Q septale normale en I, aVL, V5–V6. Un Q pathologique apparaît lors de la modification des vecteurs globaux de dépolarisation par perte ou altération du myocarde électriquement actif. Si une zone myocardique est nécrosée (cicatrice d'infarctus) ou remplacée par du tissu fibreux, le vecteur électrique de cette zone est absent ; à la place, on enregistre le vecteur issu de la paroi opposée (saine), orienté à l'opposé de l'électrode. Cela forme une onde négative profonde et large dans les dérivations faisantFace à la zone de nécrose, constituant ce que l'on appelle une « fenêtre électrique ». Les Q pathologiques ne sont pas le marqueur exclusif d'une nécrose transmurale : ils peuvent s'observer lors d'infarctus de petite taille ou non transmuraux, ainsi que dans d'autres pathologies altérant les vecteurs de dépolarisation.
Causes
- Infarctus du myocarde ancien avec constitution d'une cicatrice (cause la plus fréquente)
- Infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST au stade d'état (apparaît quelques heures à quelques jours après le début)
- Anévrisme du ventricule gauche (sus-décalage persistant de ST + Q pathologique)
- Cardiomyopathie hypertrophique (ondes Q « pseudo-infarctus » profondes et étroites dans les dérivations inférolatérales)
- Myocardite avec fibrose prononcée
- Cardiomyopathies infiltratives (amylose, sarcoïdose cardiaque)
- Bloc de branche gauche, syndrome de Wolff-Parkinson-White avec localisation spécifique de la voie accessoire (aspect mimétique)
- Rotation cardiaque prononcée, dextrocardie, BPCO sévère / emphysème (pseudo-Q positionnels)
- Pneumothorax, cardiomyopathie de Takotsubo (Q transitoires)
Diagnostics différentiels
- Onde Q septale normale (I, aVL, V5–V6) — étroite (< 0,03 s), de faible amplitude et généralement < 25 % de l'amplitude de l'onde R suivante ; il n'existe pas de limite universelle stricte en millimètres, on évalue la combinaison de la durée, de l'amplitude et du rapport à l'onde R dans le contexte de la dérivation.
- QS en V1 — un QS isolé dans une seule dérivation V1 est souvent une variante de la normale, interprétée en tenant compte de la position des électrodes, de la clinique et d'autres signes.
- CMH — onde Q profonde et étroite dans les dérivations inférieures et latérales associée à des signes d'hypertrophie ; diverses anomalies de ST-T sont possibles, incluant des ondes T profondément négatives et un sous-décalage de ST — leur présence n'exclut pas la nature pseudo-infarctus de l'onde Q dans la CMH ; le diagnostic est confirmé par échocardiographie ou IRM cardiaque.
- WPW — une onde delta négative peut imiter une onde Q ; on recherche un intervalle PR raccourci et l'onde delta elle-même sur la pente ascendante de R.
- BBG — QRS large sans onde Q normale en V5–V6 et avec un R andouillé ; le diagnostic d'infarctus nécessite l'application des critères de Sgarbossa (modifiés).
- Pseudo-Q positionnels / respiratoires en III en cas de cœur vertical — les influences respiratoires et positionnelles peuvent atténuer ou modifier leur expression, sans nécessairement faire disparaître totalement l'onde Q.
- Takotsubo et myocardite — l'onde Q peut être réversible, contrairement à la cicatrice post-infarctus persistante.
Valeur clinique et prise en charge
Un Q pathologique ne constitue pas en soi une urgence médicale, mais il indique une lésion myocardique structurelle, actuelle ou ancienne. En cas de syndrome coronarien aigu, l'apparition d'une onde Q témoigne d'une nécrose déjà en cours de constitution et ne doit pas retarder la stratégie de reperfusion en cas d'infarctus avec sus-décalage du segment ST. Chez un patient asymptomatique, un Q pathologique sans antécédent connu incite à préciser l'anamnèse d'un infarctus antérieur, à réaliser une échocardiographie (évaluation de la cinétique segmentaire, anévrisme, fonction ventriculaire gauche) et, si nécessaire, une coronarographie ou une IRM cardiaque avec injection de gadolinium (visualisation de la cicatrice). L'onde Q est confrontée au tableau clinique, à la dynamique de ST-T, aux résultats de l'imagerie (échocardiographie/IRM) et à l'anatomie coronaire : une découverte isolée chez un patient jeune et asymptomatique impose d'exclure une CMH et d'autres cardiomyopathies, plutôt que de conclure automatiquement à un « ancien infarctus ». La localisation topographique de l'onde Q est indicative et dépend de la variante anatomique, de la taille de l'infarctus, de la position du cœur et d'autres anomalies associées.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Diagnostiquer un infarctus sur la base d'une onde Q dans une seule dérivation sans vérifier les dérivations contiguës.
- Prendre une onde Q septale normale en V5–V6 pour un Q pathologique sans évaluer la largeur et le rapport à l'onde R.
- Utiliser la règle universelle « ≥ 0,03 s et ≥ 1 mm » pour les dérivations V2–V3 au lieu du critère de durée spécifique à ces dérivations.
- Négliger les causes techniques (mauvais positionnement des électrodes V1–V2, dérive de la ligne de base) qui altèrent la partie initiale du complexe QRS.
- Appliquer les critères habituels de l'onde Q en présence d'un BBG ou d'un WPW, situations nécessitant des algorithmes spécifiques (critères de Sgarbossa, analyse de l'onde delta).
- Considérer le complexe QS en V1–V2 comme un signe en miroir d'un infarctus postérieur — un infarctus postérieur est suspecté devant un sous-décalage horizontal de ST, une grande onde R et une onde T positive en V1–V3, la confirmation étant évaluée en V7–V9 par un sus-décalage du segment ST.
1. Quelle association de critères est utilisée pour diagnostiquer une onde Q pathologique dans la plupart des dérivations selon les critères actuels ?
Dans la plupart des dérivations (I, II, aVL, aVF, V4–V6), on utilise une combinaison : largeur ≥0,03 s, profondeur ≥1 mm, complexe QS ou présence du signe dans deux dérivations contiguës. Pour V2–V3, des seuils de durée spécifiques sont appliqués.
2. Dans quelles dérivations précordiales utilise-t-on un seuil de durée plus bas pour l'onde Q pathologique ?
En V2–V3, le critère d'une onde Q pathologique selon l'AHA/ACCF/HRS 2009 est une durée ≥0,02 s ou un complexe QS dans deux dérivations contiguës, ce qui est inférieur au seuil de la plupart des autres dérivations.
3. Quelle affection peut donner une onde Q « pseudo-infarctus » profonde mais étroite dans les dérivations antérolatérales ou inférolatérales sans antécédent d'infarctus ?
Dans la CMH, l'hypertrophie septale prononcée forme des ondes Q profondes et étroites dans les dérivations inférieures et latérales, simulant des modifications d'infarctus, tout en présentant diverses anomalies ST-T qui n'excluent pas ce profil.
Foire aux questions
Quelle onde Q est considérée comme pathologique ?
Les critères dépendent de la dérivation. Dans la plupart des dérivations (I, II, aVL, aVF, V4–V6), la durée est ≥0,03 s et la profondeur ≥1 mm, ou un complexe QS est présent, dans deux dérivations contiguës. En V2–V3, on utilise un critère distinct : durée ≥0,02 s (AHA/ACCF/HRS 2009) ou complexe QS, également dans deux dérivations contiguës ; le seuil ≥0,04 s se rencontre dans certaines classifications plus anciennes. Le critère historique Q/R ≥25% est appliqué comme critère supplémentaire, mais non universel.
L'onde Q pathologique est-elle dangereuse ?
L'onde en soi n'est pas dangereuse, mais elle est le marqueur d'une lésion myocardique structurelle, le plus souvent un infarctus ancien. Le risque dépend de la pathologie sous-jacente : la taille de la cicatrice, la fonction ventriculaire gauche, le risque d'arythmies et l'insuffisance cardiaque.
Comment différencier une onde Q pathologique d'une onde Q septale normale ?
L'onde Q septale normale en I, aVL, V5–V6 est étroite (<0,03 s), de faible amplitude et généralement <25% de l'amplitude du R, sans fragmentation. L'onde Q pathologique dépasse les critères de durée et de profondeur pour sa dérivation et s'accompagne généralement d'autres signes de cicatrice — absence de progression de R, modifications ST-T — ou est enregistrée dans deux dérivations contiguës.
L'onde Q pathologique disparaît-elle après un infarctus ?
Le plus souvent, l'onde Q persiste toute la vie comme séquelle d'une cicatrice, mais chez certains patients (notamment en cas de petite nécrose non transmurale ou de reperfusion précoce réussie), l'onde Q peut diminuer ou disparaître en quelques semaines ou mois.
Peut-on déterminer la localisation de l'infarctus à partir de l'onde Q ?
Le repérage topographique est indicatif et dépend de la variante anatomique, de la taille de l'infarctus, de la position du cœur et d'autres anomalies : une onde Q en II, III, aVF oriente vers la paroi inférieure ; en V3–V4 vers la paroi antérieure ; en I, aVL, V5–V6 vers la paroi latérale. Un infarctus postérieur est suspecté en cas de dépression horizontale du segment ST, d'onde R haute et d'onde T positive en V1–V3 ; la confirmation est évaluée en V7–V9 par une élévation du segment ST. Une corrélation avec la dynamique ST-T, l'échocardiographie/IRM et l'anatomie coronarienne est nécessaire.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.