Critères ECG
- Repérer l'onde Q — la première déviation négative du QRS avant l'onde R
- Évaluer I, II, aVL, aVF, V4–V6 selon le critère général : durée et profondeur de Q
- Q pathologique dans ces dérivations : durée ≥ 0,03 s et profondeur ≥ 1 mm, ou complexe QS, dans au moins deux dérivations contiguës (critère AHA/ACCF/HRS 2009)
- Évaluer la dérivation III séparément : l'onde Q y est fréquemment physiologique, à interpréter en tenant compte de l'axe cardiaque, de l'épreuve respiratoire et de la dérivation II adjacente
- Évaluer V2–V3 séparément : une onde Q d'une durée ≥ 0,02 s ou un complexe QS est pathologique ; confirmer la trouvaille par le positionnement correct des électrodes et le contexte clinique
- Ne pas considérer V1 isolément comme équivalent de V2–V3 — un QS isolé en V1 peut être une variante de la normale
- En complément (critère historique auxiliaire) : rapport Q/R ≥ 25% dans une dérivation — utilisé uniquement en présence d'un R mesurable, et non en remplacement du critère principal
- Vérifier que l'anomalie est présente dans au moins deux dérivations contiguës d'une même paroi et non de façon isolée, et la corréler avec la clinique : symptômes, dynamique ST-T, antécédents
Aspect à l'ECG
L'onde Q est la première onde négative du complexe QRS précédant l'onde R. Elle peut être absente (par exemple en V1–V2 où le complexe rS sans Q est fréquent), étroite et peu profonde (variante de la normale, q septal) ou large et profonde (Q pathologique).
Pour les dérivations de la liste principale, le critère AHA/ACCF/HRS 2009 s'applique : un Q pathologique se définit par une durée ≥ 0,03 s associée à une profondeur ≥ 1 mm, ou un complexe QS, présent dans deux dérivations contiguës parmi I, II, aVL, aVF, V4–V6. La dérivation III n'inclut pas cette liste standard : l'onde Q y est souvent physiologique et doit être interprétée séparément, en tenant compte de l'axe cardiaque, de l'épreuve respiratoire et de la dérivation II adjacente. Certains manuels classiques utilisent un seuil de largeur plus ancien, fixé à ≥ 0,04 s — il s'agit d'un critère historiquement différent qu'il convient de garder à l'esprit selon la source consultée. Rappel de conversion : à une vitesse d'enregistrement de 25 mm/s, 1 mm horizontal = 0,04 s, ce qui signifie que 0,03 s correspond à 0,75 mm.
Une règle spécifique s'applique à V2–V3 : une onde Q d'une durée ≥ 0,02 s ou un complexe QS est pathologique ; le critère de profondeur pour l'onde Q ne s'applique pas dans ces dérivations. Cette découverte doit être validée par le positionnement correct des électrodes précordiales et par le contexte clinique, l'onde Q étant normalement absente en V1–V3 (complexe rS).
| Paramètre | Normale (I, II, aVL, aVF, V4–V6) | Pathologie |
|---|---|---|
| Largeur | généralement < 0,03 s | ≥ 0,03 s (AHA 2009) ou ≥ 0,04 s (critères classiques) |
| Profondeur | généralement faible, à titre indicatif < 25% de R | ≥ 1 mm pour une largeur correspondante, ou QS |
L'onde q normale dite « septale » est généralement visible en I, aVL, V5–V6 — elle est brève (moins de 0,04 s) et d'amplitude modérée, reflétant la dépolarisation du septum interventriculaire de gauche à droite. En III et aVF, une onde Q isolée peut s'observer chez des sujets sains en raison d'une position verticale du cœur, s'atténuant ou disparaissant notamment à l'inspiration.
L'apparition d'un Q en V2–V3 (durée ≥ 0,02 s ou QS) constitue un tracé électrocardiographique pathologique selon les critères standards, mais ne prouve pas à elle seule un infarctus ou une nécrose : il est nécessaire de vérifier le positionnement correct des électrodes précordiales et d'éliminer les causes non ischémiques (cardiomyopathies, troubles de la conduction, modifications de la position cardiaque). Un QS isolé en V1 sans anomalie en V2–V3 peut représenter une variante de la normale.
Mécanisme
La dépolarisation ventriculaire débute au niveau du septum interventriculaire, dont le vecteur est orienté de gauche à droite et légèrement vers l'avant. Dans les dérivations « faisant face » au ventricule gauche par la gauche (I, aVL, V5–V6), ce vecteur initial s'éloigne de l'électrode, ce qui enregistre une petite onde q. Dans les dérivations précordiales droites (V1–V2), le vecteur initial se dirige vers l'électrode — l'onde Q y est normalement absente.
L'onde Q pathologique reflète une modification des vecteurs résultants de la dépolarisation ventriculaire. Classiquement, elle est associée à la perte de myocarde électriquement actif (cicatrice d'infarctus) — la dérivation « observe » alors la dépolarisation de la paroi opposée indemne, enregistrée sous forme d'une onde Q profonde et large, ou d'un complexe QS. Néanmoins, ce même aspect se manifeste également en l'absence de nécrose : dans la cardiomyopathie hypertrophique, le bloc de branche gauche, le syndrome de Wolff-Parkinson-White, les modifications de l'axe cardiaque et diverses autres affections — ce qui rend l'onde Q non spécifique d'un infarctus.
Causes
- Variante de la normale — q septal en I, aVL, V5–V6, III/aVF
- Infarctus du myocarde ancien ou séquelle nécrotique
- Syndrome coronarien aigu avec développement d'une nécrose (pas seulement transmural et pas limité au sus-décalage de ST)
- Cardiomyopathie hypertrophique (ondes Q profondes et étroites dans les dérivations inférolatérales)
- Bloc de branche gauche (modification de la séquence de dépolarisation septale)
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White (pseudo-ondes Q par onde delta)
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec septum marqué
- Maladies infiltratives du myocarde (amylose, sarcoïdose)
- Pneumothorax, emphysème pulmonaire marqué (bascule cardiaque)
- Dextrocardie et mauvaise pose des électrodes
Diagnostics différentiels
- Pseudo-onde Q dans le WPW — présence d'une onde delta et d'un PR court, l'onde Q traduisant la phase initiale de pré-excitation et non une nécrose
- Onde Q dans la CMPH — généralement étroite et très profonde dans les dérivations inférieures et latérales, associée à l'hypertrophie caractéristique à l'échocardiographie
- Onde Q normale en III, aVF — diminue ou disparaît lors d'une inspiration profonde, contrairement à l'onde Q pathologique fixe
- QS en V1 comme variante de la normale — un QS isolé limité à V1 sans modification en V2–V3 n'est pas pathologique
- Onde Q due à un bloc de branche gauche — un QRS large avec la morphologie typique d'un bloc doit faire suspecter en premier lieu un bloc de branche plutôt qu'un infarctus ; pour diagnostiquer un infarctus en présence d'un BBG, les critères de Sgarbossa sont utilisés
Valeur clinique et prise en charge
Un Q ou un QS pathologique est un signe électrocardiographique pouvant résulter d'un infarctus ancien ou d'une cicatrice, mais qui ne permet pas d'établir avec certitude la transmuralité, l'ancienneté ni le volume de la nécrose : une onde Q peut survenir lors d'un infarctus non occlusif ou non transmural, et un infarctus transmural ne s'accompagne pas nécessairement d'une onde Q. La présence d'une onde Q ne suffit pas à déterminer l'acuité du processus — l'évaluation repose sur le segment ST et l'onde T, tandis que de nouvelles ondes Q/QS au cours d'un syndrome coronarien aigu n'ont de valeur qu'associées à la clinique et aux autres modifications ECG, et non en tant que marqueur chronologique isolé.
Le médecin doit : corréler la localisation de l'onde Q avec les parois myocardiques (II, III, aVF — inférieure ; V1–V4 — septale/antérieure ; I, aVL, V5–V6 — latérale) ; rechercher des modifications aiguës du segment ST-T dans ces mêmes dérivations ; préciser les antécédents (douleurs, infarctus antérieur, données échocardiographiques sur les zones d'hypokinésie). En présence de symptômes ou de suspicion de syndrome coronarien aigu (douleur, dyspnée, signes végétatifs, évolution ST-T) : orientation en urgence, ECG répété, troponine ultrasensible sériée et prise en charge selon le protocole SCA. Des examens complémentaires ambulatoires programmés (échocardiographie, épreuves d'effort, coronarographie selon les indications) ne sont tolérables que chez un patient stable, sans signe de pathologie aiguë.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Considérer un q septal normal en III, aVF comme le signe d'un infarctus inférieur sans évaluer l'épreuve respiratoire ni les dérivations adjacentes
- Manquer un Q isolé en V2–V3 — un Q d'une durée ≥ 0,02 s ou un QS à cet endroit requiert de l'attention et un contrôle de la position des électrodes
- Confondre un QS en V1 (variante potentielle de la normale) avec une pathologie sans analyser V2–V3
- Ne pas prendre en compte un bloc de branche gauche ou un WPW comme cause de pseudo-ondes Q
- Analyser l'onde Q de façon isolée sans la rattacher aux dérivations contiguës — le critère exige l'implication d'au moins deux dérivations d'une même paroi
- Interpréter une nouvelle onde Q pathologique comme un diagnostic certain de nécrose sans tenir compte des symptômes, de la dynamique ST-T et de la troponine
1. Quel critère correspond à l'onde Q pathologique dans les dérivations I, II, aVL, aVF, V4–V6 selon l'AHA/ACCF/HRS 2009 ?
Le critère principal de l'AHA/ACCF/HRS 2009 associe une durée ≥ 0,03 s et une profondeur ≥ 1 mm (ou un QS) avec l'exigence de deux dérivations contiguës ; à 25 mm/s, 1 mm horizontal = 0,04 s.
2. Dans quelles dérivations une onde Q d'une durée ≥ 0,02 s ou un complexe QS ont-ils une valeur pathologique selon l'AHA/ACCF/HRS 2009 ?
En V2–V3, il ne devrait normalement pas y avoir d'onde Q du tout ; par conséquent, une onde Q d'une durée ≥ 0,02 s ou un profil QS y est pathologique, bien que cela nécessite une vérification du positionnement des électrodes et une corrélation clinique.
3. Comment s'explique l'onde q septale normale dans les dérivation I, aVL, V5–V6 ?
Le vecteur initial de la dépolarisation septale est dirigé de gauche à droite, ce qui est enregistré dans les dérivations gauches comme une petite onde q.
Foire aux questions
Quelle onde Q est considérée comme pathologique ?
En I, II, aVL, aVF, V4–V6 selon les critères AHA/ACCF/HRS 2009 : durée ≥ 0,03 s associée à une profondeur ≥ 1 mm, ou un complexe QS, dans deux dérivations contiguës ; certains manuels classiques utilisent un seuil de largeur ≥ 0,04 s. La dérivation III est évaluée séparément, l'onde Q y étant souvent physiologique. En V2–V3, une règle distincte s'applique : une onde Q d'une durée ≥ 0,02 s ou un complexe QS est pathologique. Le rapport Q/R ≥ 25 % est un critère historique supplémentaire, et non un remplacement indépendant du critère principal.
L'onde Q à l'ECG est-elle dangereuse ?
Une onde Q pathologique est un signe électrocardiographique qui peut indiquer un infarctus antérieur ou une cicatrice, mais elle ne constitue pas une preuve directe de nécrose et ne date pas l'événement. Elle nécessite une évaluation de la fonction contractile du cœur et une corrélation clinique. Le danger aigu est déterminé par les modifications concomitantes du segment ST-T et par le tableau clinique, et non par la présence isolée de l'onde Q.
Une onde Q peut-elle être normale ?
Oui, une onde q septale courte et peu profonde en I, aVL, V5–V6, ainsi qu'une petite onde Q en III et aVF, constituent une variante de la normale courante, reflétant la dépolarisation normale du septum interventriculaire.
Comment différencier une onde Q normale d'une onde Q pathologique ?
L'onde q septale normale est courte (moins de 0,04 s) et de faible amplitude, généralement présente en I, aVL, V5–V6 ou III/aVF, avec une diminution à l'inspiration dans les dérivations inférieures. L'onde Q pathologique répond aux critères de l'AHA de 2009 (≥ 0,03 s et ≥ 1 mm, ou QS, dans deux dérivations contiguës) ou présente en V2–V3 une durée ≥ 0,02 s ou un aspect en QS ; elle s'accompagne souvent d'autres signes de cicatrice.
Une onde Q pathologique disparaît-elle avec le temps ?
Chez la majorité des patients, l'onde Q persiste durablement sur l'ECG, mais chez certains malades, en particulier après une reperfusion précoce, l'amplitude et la largeur de l'onde Q peuvent diminuer avec le temps ou l'onde peut disparaître.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.