Critères ECG
- Indice de Sokolow-Lyon : S(V1) + R(V5 ou V6) > 35 mm (chez l'adulte)
- R(aVL) > 11 mm
- Critère de Gubner-Ungerleider : R(I) + S(III) > 25 mm
- Critère de voltage de Cornell : R(aVL) + S(V3) > 28 mm chez l'homme, > 20 mm chez la femme
- Critères de Romhilt-Estes : somme des points des critères de voltage et hors voltage (axe, ST-T, hypertrophie auriculaire gauche, durée du QRS)
- Évaluation dans le contexte : largeur du QRS, axe, segment ST-T, âge et morphologie du patient
Aspect à l'ECG
L'amplitude des ondes QRS dépasse les valeurs habituelles dans une ou plusieurs dérivations avec une largeur de complexe conservée (QRS fin, en l'absence de bloc de branche associé). On évalue le plus souvent les dérivations précordiales : une onde S profonde en V1–V2 et une onde R haute en V5–V6. Dans les dérivations des membres : une onde R haute en I et aVL, et une onde S profonde en III.
| Critère | Dérivations | Seuil |
|---|---|---|
| Sokolow-Lyon | S(V1) + R(V5/V6) | > 35 mm |
| Gubner-Ungerleider | R(I) + S(III) | > 25 mm |
| Cornell | R(aVL) + S(V3) | > 28 mm (H), > 20 mm (F) |
| aVL isolé | R(aVL) | > 11 mm |
En cas de voltage élevé physiologique ou isolé, le segment ST et l'onde T sont souvent sans particularité. L'apparition d'un sous-décalage de ST oblique descendant et d'une onde T négative asymétrique dans les dérivations à onde R haute (V5–V6, I, aVL) correspond au profil de surcharge (strain), qui conforte le diagnostic d'hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge systolique, mais qui n'est pas spécifique et nécessite une évaluation clinique : des modifications de ST-T similaires s'observent en cas d'ischémie, de prise de médicaments et dans d'autres situations.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'amplitude des QRS reflète l'activité électrique myocardique globale des ventricules enregistrée par l'électrode. Elle dépend de la masse et de l'orientation du myocarde (l'hypertrophie augmente le vecteur de dépolarisation), de la distance entre le cœur et l'électrode (morphologie mince, paroi thoracique fine, enfants et sujets jeunes — amplitude plus élevée) et de l'atténuation du signal dans les tissus sur le trajet cutané (tissu adipeux, air pulmonaire, liquide atténuent le signal). Des facteurs techniques — mauvais contact des électrodes, étalonnage erroné — peuvent également modifier l'amplitude mesurée sans modification du myocarde lui-même.
Causes
- Variante de la normale chez les sujets jeunes, minces, ou les sportifs à paroi thoracique fine
- Hypertrophie ventriculaire gauche (hypertension artérielle, sténose aortique)
- Hypertrophie ventriculaire droite
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Cœur d'athlète (hypertrophie physiologique chez les sportifs entraînés)
- Causes techniques : mauvaise adhésion des électrodes, erreur d'étalonnage de l'appareil
Diagnostics différentiels
Hypertrophie ventriculaire gauche — le haut voltage n'est qu'un des critères ECG ; les systèmes de score (Sokolow-Lyon, Cornell, Romhilt-Estes) intègrent des critères de voltage et, dans certains cas, hors voltage, mais l'absence de certains d'entre eux n'exclut pas une HVG. L'élargissement du QRS ne fait pas partie des signes typiques de l'HVG isolée et nécessite une évaluation distincte pour rechercher un bloc de branche ou un autre trouble de la conduction intra-ventriculaire. L'hypertrophie anatomique est confirmée par échocardiographie ou autre imagerie. Le syndrome de pré-excitation ventriculaire (WPW) se reconnait par un intervalle PR court, une onde delta et un QRS élargi ; le haut voltage n'est pas un signe typique ou obligatoire du WPW, et les critères de voltage de l'HVG en cas de pré-excitation ne sont pas fiables. Bloc de branche gauche — l'amplitude peut être élevée, le QRS large (≥ 120 ms) avec une morphologie caractéristique ; en cas de BBD/BBG complet, les critères de voltage standard de l'HVG sont peu fiables, et l'interprétation s'effectue en tenant compte de la morphologie du bloc et des données cliniques. Artéfact technique — vérifier l'impulsion d'étalonnage (doit être de 10 mm) et le positionnement correct des électrodes.
Valeur clinique et prise en charge
Un haut voltage des QRS isolé chez un sujet jeune et sain, sans facteurs de risque, ne nécessite généralement pas d'exploration complémentaire et est considéré comme une variante de la normale. En cas d'association avec d'autres critères d'hypertrophie (anomalies de ST-T, déviation de l'axe, hypertrophie auriculaire gauche), le clinicien doit suspecter une cardiopathie structurelle et orienter le patient vers une échocardiographie afin de confirmer l'hypertrophie et d'en évaluer la cause. Les critères de voltage de l'HVG (Sokolow-Lyon, Cornell, Romhilt-Estes) présentent une spécificité élevée mais une faible sensibilité, en particulier chez les sujets obèses, chez qui le voltage peut être bas malgré une authentique hypertrophie.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Poser le diagnostic d'HVG uniquement sur le voltage sans analyser ST-T, l'axe et la clinique
- Ne pas vérifier le signal d'étalonnage avant la mesure des amplitudes
- Confondre un haut voltage chez des patients jeunes et minces avec une hypertrophie pathologique
- Ignorer un élargissement du QRS qui modifie l'interprétation (bloc de branche, WPW) au profit d'un autre diagnostic
- Appliquer les seuils du critère de Cornell de l'adulte sans correction selon le sexe
1. Lequel des critères suivants correspond à l'indice de Sokolow-Lyon ?
La variante précordiale classique de l'indice de Sokolow-Lyon utilise la somme de S(V1) et de l'onde R maximale en V5 ou V6.
2. Qu'est-ce qui différencie un haut voltage des QRS d'une HVG avec surcharge systolique ?
La surcharge systolique associe aux critères de voltage des modifications caractéristiques de ST-T, tandis que le haut voltage isolé ne s'accompagne pas de ces modifications.
3. Chez quel groupe de patients un haut voltage des QRS est-il le plus souvent une variante de la normale ?
Une paroi thoracique fine chez les sujets jeunes et minces réduit la distance entre le cœur et l'électrode, ce qui majore l'amplitude en l'absence de pathologie structurelle.
Foire aux questions
Un QRS de haut voltage signifie-t-il toujours une hypertrophie ventriculaire gauche ?
Non. Il s'agit simplement d'un critère parmi d'autres, qui doit être confronté à la largeur du QRS, à l'axe cardiaque, aux anomalies de ST-T et au tableau clinique. Chez les sujets jeunes et minces, un haut voltage est fréquemment une variante de la normale.
Comment différencier un QRS de haut voltage d'une HVG avec surcharge ?
En présence d'un simple haut voltage, le segment ST et l'onde T sont généralement sans particularité. L'apparition d'un sous-décalage de ST oblique descendant et d'une onde T négative asymétrique dans les dérivations à onde R haute témoigne d'une hypertrophie avec surcharge, bien que ce profil ne soit pas strictement spécifique.
Un QRS de haut voltage est-il dangereux en soi ?
Le signe en soi n'est pas dangereux et ne requiert pas de prise en charge immédiate. Le risque dépend de la pathologie sous-jacente, si elle existe, telle qu'une hypertension artérielle ou une cardiomyopathie hypertrophique.
Quel critère est le plus souvent utilisé pour diagnostiquer une HVG sur l'ECG ?
On utilise plus fréquemment l'indice de Sokolow-Lyon et le critère de voltage de Cornell, parfois associés au score de Romhilt-Estes afin d'accroître la précision diagnostique.
Des examens complémentaires sont-ils nécessaires en cas de découverte fortuite d'un haut voltage ?
En l'absence d'autres signes ECG de surcharge et de facteurs de risque cliniques, une exploration complémentaire n'est pas indispensable. En cas d'association avec des anomalies de ST-T ou des facteurs de risque, une échocardiographie est indiquée.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2017
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.