Critères ECG
- QRS net négatif en dérivation I
- QRS net négatif en dérivation aVF
- Un complexe QRS isoélectrique ou d'amplitude proche dans I et/ou aVF nécessite un calcul précis de l'angle à partir des autres dérivations et l'exclusion d'un axe techniquement indéterminé
- L'angle calculé de l'axe électrique se situe dans le secteur de -90° à ±180°
- En dérivation II, le complexe est le plus souvent négatif ; en III, la polarité est variable (négative, isoélectrique ou positive selon l'angle exact)
- Exclure une cause technique : vérifier le positionnement correct des électrodes sur les membres
- Corréler avec la clinique : rythme (ventriculaire, TV), kaliémie, prise de médicaments cardiotoxiques, cardiopathie structurelle
Aspect à l'ECG
L'axe électrique du cœur s'évalue selon la polarité du QRS dans les six dérivations des membres, mais les dérivations I et aVF sont les clés du diagnostic de l'axe nord-ouest.
| Dérivation | Polarité typique du QRS |
|---|---|
| I | negative |
| aVF | negative |
| II | le plus souvent négatif |
| III | variable : négatif, isoélectrique ou positif |
Si le QRS net en dérivation I est négatif et qu'il est également négatif en aVF, l'axe ne correspond ni à une position normale, ni à une déviation axiale gauche ou droite : il se situe dans le secteur de -90° à ±180°, représenté en haut sur le diagramme hexaxial de Bailey et communément appelé « nord-ouest ». Le calcul par formules ou abaques donne un angle soit fortement négatif (proche de -90° à -120°), soit proche de ±180°. La polarité en dérivation III n'est pas constante dans ce cas et dépend de la proximité de l'angle par rapport à +180° : si l'orientation s'en rapproche, la dérivation III peut s'avérer positive ; c'est pourquoi l'on se réfère précisément à I et aVF plutôt qu'à III. Si le QRS en I ou aVF est proche de l'isoélectricité, l'évaluation visuelle n'est pas fiable et un calcul précis à partir des autres dérivations est nécessaire ; dans cette situation, certaines sources parlent d'un axe techniquement indéterminé.
Mécanisme
La direction du vecteur de dépolarisation ventriculaire résultant dépend des régions myocardiques activées en premier et de leur volume. En cas d'axe nord-ouest, le vecteur moyen est orienté principalement vers le haut, généralement avec une composante droite, ce qui ne s'observe pas lors d'une dépolarisation normale orientée vers le bas et la gauche ; la direction exacte au sein du secteur dépend de l'angle précis. Une telle réorientation vectorielle peut survenir en cas d'hypertrophie ventriculaire sévère et de dilatation avec une séquence de dépolarisation anormale, lors d'un rythme ventriculaire ou d'une tachycardie ventriculaire dont la morphologie et la voie de conduction génèrent cette orientation (la localisation précise du foyer et le mode de conduction déterminent l'angle final, et non pas seulement l'origine « basse » de l'impulsion), en cas d'anomalies congénitales du système de conduction, ainsi qu'en présence de perturbations métaboliques sévères modifiant la vitesse et la direction de propagation de l'impulsion dans le myocarde. L'orientation de l'axe à elle seule ne permet pas d'identifier précisément la source anatomique du rythme ; une analyse de la morphologie du QRS et du contexte clinique est indispensable.
Causes
- Trouble de la conduction intra-ventriculaire sévère ou atypique, association de plusieurs blocs de branche ou de fascicules (un bloc fasciculaire antérieur gauche isolé provoque en soi une déviation axiale gauche, généralement entre -45° et -90° environ, et non nord-ouest)
- Dextrocardie et autres cardiopathies congénitales complexes
- Rythme ventriculaire, rythme idioventriculaire accéléré, tachycardie ventriculaire — l'axe dépend de la localisation du foyer ectopique et du type de conduction intra-ventriculaire
- Hyperkaliémie sévère compliquée d'un trouble majeur de la conduction intra-ventriculaire
- Cardiotoxicité sévère (intoxication par les inhibiteurs des canaux sodiques, antidépresseurs tricycliques)
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) compliquée d'emphysème et d'une surcharge significative des cavités droites
- Infarctus du myocarde multiples avec séquelles cicatricielles étendu
- Cause technique : inversion des électrodes des membres (fausse déviation de l'axe)
Diagnostics différentiels
Une cause importante et facilement réversible d'un faux axe nord-ouest est l'inversion des électrodes des membres ; elle doit être éliminée en même temps que l'analyse du rythme, de la largeur du QRS et du contexte clinique. En cas d'inversion des bras droit et gauche, la dérivation I est entièrement inversée (ondes P, QRS et T négatives). En présence d'un rythme sinusal normal et en l'absence de dextrocardie, une onde P négative en dérivation I est un indice très fort d'inversion des bras, sans toutefois constituer une preuve absolue : une onde P négative en I est également possible avec un positionnement correct en cas de dextrocardie, de situs inversus, ou de certains variants de rythme auriculaire ectopique ou jonctionnel. Il convient donc d'analyser l'onde P dans toutes les dérivations des membres et en aVR, de vérifier si le rythme est sinusal, de le corréler avec la clinique et, en cas de doute, de refaire l'ECG en contrôlant rigoureusement la pose des électrodes. La déviation axiale gauche se distingue par un QRS négatif en aVF mais positif en I (angle approximatif de -30° à -90°). La déviation axiale droite représente la situation inverse : I négatif, aVF positif. Les positions horizontale et verticale de l'axe électrique se situent dans l'intervalle normal et n'entraînent pas de négativité simultanée en I et aVF.
Valeur clinique et prise en charge
L'axe nord-ouest n'est pas un diagnostic en soi, mais une anomalie inhabituelle qui nécessite une confirmation et la recherche de sa cause ; l'urgence et la probabilité d'une pathologie grave ne dépendent pas de la valeur de l'axe en tant que telle, mais du rythme, de la largeur du QRS, de la clinique, de la kaliémie et des données relatives à la cardiopathie structurelle. Le clinicien doit : 1) refaire l'ECG en s'assurant du positionnement correct des électrodes des membres ; 2) évaluer le rythme et la largeur du QRS afin d'exclure un rythme ventriculaire ou idioventriculaire, ou une tachycardie ventriculaire ; devant une tachycardie à QRS larges, évaluer immédiatement l'hémodynamique (une TV instable requiert une thérapie électrique urgente selon les algorithmes cliniques, tandis qu'une tachycardie stable à QRS larges est prise en charge selon l'algorithme diagnostique et thérapeutique approprié et doit être considérée comme une TV jusqu'à preuve du contraire) ; 3) contrôler la kaliémie et les autres électrolytes, recueillir les antécédents médicamenteux et rechercher une intoxication par des agents cardiotoxiques ; 4) évaluer la structure cardiaque (échocardiographie) en cas de suspicion d'hypertrophie sévère, de cardiopathie congénitale ou de séquelles d'infarctus. Un véritable axe nord-ouest peut accompagner aussi bien une pathologie organique grave ou un trouble métabolique qu'un trouble isolé de la conduction intra-ventriculaire ou un rythme ventriculaire en l'absence de cardiopathie structurelle sévère avérée ; l'axe isolé ne permet pas d'évaluer la gravité de la cause sous-jacente, ce qui impose une démarche diagnostique active plutôt qu'une simple mention dans le compte-rendu.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Oublier de vérifier le positionnement des électrodes et prendre un artéfact pour une véritable déviation axiale
- Oublier d'évaluer le rythme et la largeur du QRS — attribuer à tort une extrasystole ventriculaire ou une TV à un axe nord-ouest sans analyser la morphologie ni la fréquence cardiaque, et omettre d'évaluer l'hémodynamique en temps utile face à une tachycardie à QRS larges
- Négliger l'analyse de l'onde P en dérivation I comme repère d'inversion des bras, bien qu'elle n'exclue pas toutes les configurations de mauvais branchement
- Interpréter cette anomalie comme une « variante de la normale » absolue, alors qu'elle est inhabituelle et requiert presque toujours la recherche d'une cause
- La confondre avec une déviation axiale gauche sévère sans calculer l'angle à partir de I et aVF simultanément, en se basant sur la polarité de la dérivation III qui est variable
1. Quelle combinaison de polarité du QRS caractérise l'axe nord-ouest (extreme) ?
Le secteur axial nord-ouest (-90° à ±180°) produit un QRS net négatif simultanément en I et en aVF.
2. Quelle cause est important d'exclure lors de la mise en évidence d'un axe nord-ouest ?
L'artéfact technique dû à un mauvais positionnement des électrodes est une cause importante et facilement réversible d'une fausse déviation extrême de l'axe ; il doit être vérifié en même temps que l'analyse du rythme et du contexte clinique.
3. Lequel des éléments suivants rend l'hypothèse d'une inversion des bras droit et gauche moins probable devant un axe extrême ?
En rythme sinusoïdal et avec un positionnement correct des électrodes, l'onde P en I est généralement positive ; cette positivité réduit la probabilité d'une inversion RA-LA, sans toutefois exclure d'autres erreurs de branchement.
Foire aux questions
Que signifie un axe nord-ouest à l'ECG ?
Il s'agit d'une variante extrême de la déviation de l'axe électrique du cœur, où le QRS net est négatif à la fois en I et en aVF. L'angle de l'axe se situe dans le secteur de -90° à ±180°, ce qui est presque impossible sur le plan physiologique, nécessitant donc la recherche d'une cause. Certains auteurs isolent parfois un axe techniquement indéterminable — lorsque le calcul n'est pas fiable en raison de complexes QRS de faible amplitude.
Un axe nord-ouest peut-il être une variante de la normale ?
Il s'agit d'une découverte inhabituelle qui nécessite généralement une confirmation et la recherche d'une cause. Le plus important est de revérifier les électrodes et d'exclure un complexe QRS large, un rythme ventriculaire, des troubles de la conduction, des causes électrolytiques et structurales ; la gravité est déterminée par le contexte clinique et non par la valeur de l'axe elle-même.
Comment différencier un axe nord-ouest d'une inversion d'électrodes ?
En cas d'inversion des bras droit et gauche, l'onde P en dérivation I devient généralement négative en rythme sinusoïdal. Une onde P négative en I suggère fortement cette inversion, tandis qu'une onde P positive la rend moins probable, sans toutefois exclure d'autres erreurs de branchement des électrodes des membres. En cas de doute, on analyse l'onde P dans toutes les dérivations des membres et on refait l'ECG en contrôlant la pose.
L'axe nord-ouest est-il dangereux en soi ?
La découverte en elle-même n'est pas dangereuse, c'est la cause sous-jacente qui l'est. Il faut éliminer un rythme ou une tachycardie ventriculaires (en cas de tachycardie à QRS larges, évaluer d'urgence l'hémodynamique), une hyperkaliémie sévère, une intoxication par des médicaments cardiotoxiques et une pathologie cardiaque structurale majeure.
Comment calculer l'angle en cas d'axe nord-ouest ?
On utilise les mêmes méthodes que pour le calcul habituel de l'axe électrique du cœur (AEDC) — selon la polarité du QRS dans les dérivations des membres ou à l'aide de tables et de calculateurs d'angle, à condition que l'amplitude du QRS soit suffisante. Si les complexes sont presque isodiamétriques dans la plupart des dérivations, le calcul peut s'avérer techniquement peu fiable, c'est pourquoi on réenregistre l'tracé et on évalue toutes les dérivations.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.