Critères ECG
- Trouver sur le tracé plusieurs complexes QRS successifs avec une morphologie univoque bien distincte ; en cas de suspicion d'irrégularité, utiliser un segment de 10 s ou plus ou un rythme long
- Mesurer les intervalles RR (du même point d'un complexe QRS au même point du complexe suivant) à l'aide d'un compas ou des carreaux : 1 mm = 0,04 s à une vitesse de 25 mm/s
- Comparer les intervalles RR adjacents : différence entre le RR le plus long et le plus court dans le segment évalué
- À titre indicatif : une dispersion des RR d'environ 0,10 s est un repère pédagogique grossier et non une norme diagnostique ; l'évaluation se base sur plusieurs RR successifs, la nature de la variabilité, la FC, la durée de l'enregistrement et la présence d'un profil prévisible
- Si la dispersion des RR dépasse nettement ce repère ou si les intervalles changent sans régularité, le rythme est irrégulier (non régulier)
- Évaluer la nature de l'irrégularité : cyclique (périodique, liée à la respiration ou à un blocage) ou chaotique (sans régularité apparente ni profil répétitif)
- Confronter la régularité des PP et des RR et le lien de chaque QRS avec l'onde P précédente ; une discordance ne diagnostique pas à elle seule un blocage AV, mais nécessite l'analyse de l'intervalle PR, du rapport P:QRS et des signes de dissociation AV
- En cas de doute, utiliser un segment d'enregistrement plus long ou un rythme long pour une évaluation objective
Aspect à l'ECG
Sur la bande papier, la régularité est évaluée visuellement et par la mesure. On prend un segment de plusieurs complexes QRS consécutifs et on mesure la distance entre les points homologues des complexes adjacents (intervalle RR) à l'aide d'un compas ou d'une règle, en convertissant les millimètres en secondes (1 mm = 0,04 s à 25 mm/s, 1 mm = 0,02 s à 50 mm/s).
Une méthode simple consiste à appliquer une bande de papier sur les deux premiers complexes et à la déplacer le long du tracé : si les repères R coïncident avec les ondes R suivantes sur tout l'enregistrement, le rythme est régulier.
| Type de rythme | Intervalles RR | Exemple |
|---|---|---|
| Régulier | pratiquement identiques, dispersion minimale | rythme sinusal, flutter auriculaire à conduction fixe |
| Irrégulier cyclique | varient de manière prévisible (allongement/raccourcissement avec la respiration ou de façon périodique) | arythmie sinusale, bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré de type Mobitz I |
| Irrégulier non régulier (chaotique) | varient sans régularité | fibrillation auriculaire, tachycardie auriculaire multifocale |
On examine séparément les intervalles PP : si des ondes P sont présentes, leur régularité est évaluée de la même manière que les RR. Une différence de régularité entre PP et RR est un signe non spécifique de trouble de la conduction AV : on la retrouve dans les blocs AV de divers degrés, mais aussi lors d'extrasystoles auriculaires bloquées, d'une conduction AV variable, de tachyarythmies auriculaires et d'arythmie sinusale. Pour diagnostiquer un bloc AV complet, il faut prouver de manière indépendante une activité auriculaire et ventriculaire régulière (dissociation AV), et pas seulement une différence de régularité entre PP et RR.
Mécanisme
La régularité du rythme reflète la stabilité de l'activité du stimulateur cardiaque et du système de conduction. En cas de fonction normale du nœud sinusal et de tonus végétatif uniforme, les intervalles entre les impulsions ne varient presque pas, c'est pourquoi les RR sont identiques.
L'irrégularité survient pour différentes raisons : fluctuations du tonus du nerf vague à l'inspiration et à l'expiration (arythmie sinusale), ralentissement progressif de la conduction AV avec allongement du PR et chute intermittente des QRS (bloc AV du 2e degré de type Mobitz I), activité électrique auriculaire chaotique sans stimulateur unique (fibrillation auriculaire), ou concurrence de plusieurs foyers d'automatisme (migration du stimulateur, tachycardie auriculaire multifocale). Dans le Mobitz II, la cause de l'irrégularité est différente : une chute soudaine des QRS, sans allongement progressif du PR, due à une atteinte du système de His-Purkinje.
Causes de rythme irrégulier
- Arythmie sinusale (respiratoire, variante de la norme chez l'enfant et le sujet jeune)
- Fibrillation atriale
- Flutter auriculaire avec coefficient de conduction variable
- Bloc AV du 2e degré : le Mobitz I entraîne souvent une irrégularité périodique ; le Mobitz II et le bloc stable 2:1 peuvent être réguliers, l'irrégularité apparaissant en cas de rapport de conduction variable
- Extrasystolie fréquente (auriculaire, jonctionnelle, ventriculaire)
- Tachycardie auriculaire multifocale
- Migration du stimulateur auriculaire
- Parasystolie
- Dysfonction sinusale avec pauses
Diagnostics différentiels
- Une variation progressive et fluide des RR sans chute de complexes ni fluctuations chaotiques d'un battement à l'autre se distingue d'un rythme irrégulièrement irrégulier : les intervalles sont formellement inconstants mais varient de manière prévisible et séquentielle (par exemple, une tachycardie sinusale croissante lors d'une épreuve végétative). Si cette variation cyclique et fluide de la fréquence est liée aux phases respiratoires, il s'agit d'une arythmie sinusale. Au sens strict, on qualifie de « rythme régulier » uniquement des RR pratiquement constants, tandis qu'une telle dérive de fréquence est décrite séparément comme une variation prévisible et non chaotique.
- Un artefact de mouvement ou une dérive de la ligne de base peut imiter des « omissions » d'ondes R — il faut examiner plusieurs dérivations simultanément.
- Une extrasystole auriculaire bloquée crée une « pause » apparente ressemblant à une irrégularité ; une onde P′ précoce déformée peut être visible avant la pause, mais elle est souvent masquée dans l'onde T précédente — l'analyse de plusieurs dérivations et la comparaison des intervalles aident.
- L'alternance de l'amplitude du QRS (par exemple lors d'une alternance électrique) ne signifie pas une irrégularité des RR : les intervalles peuvent rester identiques, seule l'amplitude change.
Valeur clinique et prise en charge
L'évaluation de la régularité est l'une des premières étapes de l'interprétation de l'ECG (après avoir déterminé la présence d'ondes P et leur lien avec les QRS). Elle restreint immédiatement le cercle des diagnostics : un rythme régulier avec des ondes P normales correspond probablement à un rythme sinusal ou à ses variantes ; un rythme irrégulier sans ondes P évoque en premier lieu une fibrillation auriculaire ; en cas de chute périodique des QRS avec allongement progressif du PR avant la pause, il faut suspecter un bloc AV de type Mobitz I — la périodicité en soi, sans analyse de l'onde P et de l'intervalle PR, ne pose pas le diagnostic, car une irrégularité périodique peut également être observée dans l'arythmie sinusale respiratoire, les extrasystoles bloquées et d'autres variantes de conduction AV variable.
Le médecin doit : consigner le type d'irrégularité (cyclique ou chaotique), calculer la FC — pour un rythme régulier en se basant sur les RR, pour un rythme irrégulier (par exemple en cas de fibrillation auriculaire) en comptant plus précisément le nombre de QRS sur un segment fixe d'enregistrement (par exemple 10 s) avec conversion à la minute, de préférence en faisant la moyenne de plusieurs segments ; vérifier le lien entre l'activité auriculaire et ventriculaire (conduction AV, intervalle PR, rapport P:QRS) et rechercher ensuite les signes spécifiques d'une arythmie particulière. La signification clinique de l'irrégularité elle-même dépend de sa cause — allant d'une arythmie respiratoire bénigne à des troubles du rythme menaçant le pronostic vital, de sorte que la régularité du rythme n'est pas un diagnostic en soi, mais un premier repère pour une analyse plus approfondie.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluation de la régularité sur un segment trop court sans échantillonnage RR suffisant, ce qui ne permet pas de détecter une irrégularité périodique
- Confusion d'un artefact ou d'un parasite avec une véritable irrégularité du rythme
- Ignorer les intervalles PP lors de l'évaluation de la régularité globale (examen des seuls RR)
- Prendre une variation progressive et prévisible de la FC (accélération/ralentissement) pour une véritable arythmie chaotique sans tenir compte de la nature des modifications
- Ne pas tenir compte des variations respiratoires chez les jeunes patients, ce qui conduit à un surdiagnostic pathologique
- Calculer la FC à partir du RR moyen en présence d'un rythme nettement irrégulier au lieu de compter les QRS sur un segment d'enregistrement fixe
1. Quelle méthode utilise-t-on pour évaluer la régularité du rythme sur l'ECG ?
La régularité du rythme est évaluée précisément par la constance ou la variabilité des intervalles RR entre les contractions successives.
2. Quel est le rythme lors d'une fibrillation auriculaire ?
En cas de fibrillation atriale, les intervalles RR varient de manière chaotique en raison de la conduction AV irrégulière de multiples influx atriaux.
3. Comment évalue-t-on habituellement la régularité du rythme sinusal en pratique ?
Il n'existe pas de critère universel fixe ; en pratique pédagogique, on se réfère le plus souvent à une différence de RR de l'ordre de 0,10 s, mais il s'agit d'un repère et non d'une norme stricte.
Foire aux questions
Comment différencier un rythme régulier d'un rythme irrégulier sur l'ECG ?
Mesurer plusieurs intervalles RR consécutifs et les comparer entre eux. Il n'y a pas de seuil universel strict, mais en pratique pédagogique, on se réfère souvent à une différence entre le RR le plus long et le plus court de l'ordre de 0,10 s comme repère approximatif ; si les intervalles diffèrent nettement ou changent sans régularité, le rythme est considéré comme irrégulier.
L'arythmie sinusale est-elle dangereuse ?
L'arythmie sinusale respiratoire asymptomatique, en particulier chez les sujets jeunes, constitue généralement une variante de la normale et est liée aux fluctuations du tonus vagal lors de la respiration ; elle ne nécessite aucun traitement. En présence de symptômes ou en l'absence de dépendance respiratoire des variations des RR, une évaluation clinique de la cause est nécessaire.
Peut-on poser immédiatement un diagnostic d'arythmie en se basant sur la régularité du rythme ?
Non, la régularité est un premier repère. Il faut ensuite évaluer la présence et la morphologie des ondes P, leur relation avec les QRS, la largeur des QRS et la fréquence afin de déterminer le type précis de trouble du rythme.
Pourquoi le rythme est-il irrégulier en cas de fibrillation atriale ?
Parce que les atriaux sont activés de manière chaotique par de multiples ondes électriques, et que les influx passent aux ventricules par le nœud AV de façon irrégulière, d'où des intervalles RR de durées variables et sans régularité.
Que signifie une irrégularité du rythme « cyclique » ?
Il s'agit d'une variation régulière des intervalles RR, se répétant selon un certain schéma, par exemple un allongement progressif de l'intervalle PR suivi de la chute d'un complexe QRS dans le bloc de Mobitz I, ou une variation périodique des RR liée aux phases respiratoires dans l'arythmie sinusale.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.