Critères ECG
- Mesuré dans les dérivations présentant une onde R ou R' positive mesurable : V1–V2 pour l'évaluation des dérivations précordiales droites, V5–V6 pour les dérivations précordiales latérales gauches
- Du début du complexe QRS jusqu'au sommet de R ; en présence d'un R' terminal (par exemple, rsR'), jusqu'au sommet du R' terminal ; en cas de R déchiqueté ou monophasique, on utilise le sommet terminal correspondant du complexe R
- Norme en V1–V2 : ≤ 0,035 s (≤ 0,875 mm à une vitesse de 25 mm/s)
- Norme en V5–V6 : ≤ 0,045 s (≤ 1,125 mm à une vitesse de 25 mm/s)
- Un allongement en V5 ou V6 > 0,05 s est un point supplémentaire dans le système de Romhilt–Estes pour l'HVG, mais ne constitue pas un diagnostic en soi
- En cas de BBD complet, le retard du pic R' en V1 est généralement > 0,05 s, associé à un QRS ≥ 0,12 s et à une morphologie typique rsR'/rSR'
- En cas de BGC complet, le retard du pic R en V5–V6 est généralement ≥ 0,06 s, associé à un QRS ≥ 0,12 s et à une morphologie caractéristique
- La mesure est impossible en l'absence d'onde R ou R' mesurable dans la dérivation choisie (par exemple, complexe QS)
Aspect à l'ECG
Le temps de déflexion intrinsécoïde est le segment horizontal allant du point de départ du complexe QRS jusqu'au sommet de l'onde R. Il se mesure en millimètres sur le tracé papier et se convertit en temps : à la vitesse standard de 25 mm/s, un millimètre correspond à 0,04 s.
Le temps d'activation ventriculaire droit s'évalue généralement en V1–V2 en présence d'une onde R ou R' mesurable. En temps normal, on enregistre plutôt un complexe de type rS en V1, mais la forme dépend largement de la position du cœur, de la zone de transition et de caractéristiques individuelles ; V1 n'est pas une dérivation reflétant exclusivement le ventricule droit. Le temps entre le début du QRS et le pic de l'onde r en V1–V2 ne dépasse généralement pas 0,035 s. Pour le ventricule gauche, on utilise V5 ou V6, où l'onde R ample domine normalement ; le temps jusqu'à son sommet est d'environ 0,045 s ou moins.
| Dérivation | Paramètre évalué | Norme (s) | Norme (mm à 25 mm/s) |
|---|---|---|---|
| V1–V2 | Précordiales droites | ≤ 0,035 | ≤ 0,875 |
| V5–V6 | Précordiales latérales gauches | ≤ 0,045 | ≤ 1,125 |
En cas de bloc de branche, l'onde R dans les dérivations correspondantes devient large et souvent déchiquetée, et le temps jusqu'à son pic augmente ; cela caractérise avant tout des troubles de la conduction intraventriculaire. En cas d'hypertrophie, le temps de déflexion intrinsécoïde peut n'être qu'un signe non spécifique supplémentaire d'allongement, sans élargissement ni encoches obligatoires de l'onde R. En cas de bloc de branche gauche complet, on observe en V5–V6 de larges complexes R déchiquetés avec un temps de déflexion intrinsécoïde ≥ 0,06 s, et un tableau similaire en V1 avec des complexes de type rSR' ou rsR' en cas de bloc de branche droit.
Mécanisme
Le temps de déflexion intrinsécoïde est le temps écoulé entre le début du QRS et la déflexion positive maximale (pic R) dans une dérivation donnée, approximativement lié au moment où l'onde de dépolarisation atteint le myocarde situé directement sous l'électrode. La séquence et la polarité des ondes dans chaque dérivation dépendent de la direction du vecteur de dépolarisation global, et non d'un schéma unique et universel d'éloignement puis de rapprochement du front d'onde : par exemple, en V1, l'activation septale initiale forme généralement une petite onde r positive, tandis que le vecteur ultérieur des parois ventriculaires forme l'onde S.
Le temps de déflexion intrinsécoïde dépend de la séquence de propagation de l'excitation et de l'orientation du vecteur électrique. En cas d'hypertrophie, son augmentation n'est qu'un signe indirect supplémentaire. En cas de bloc de branche, l'excitation se propage par des voies de contournement à travers le myocarde et non par le système His-Purkinje, ce qui ralentit la conduction et augmente le temps jusqu'au pic R. Dans un cœur normal, l'excitation rapide et synchrone par les fibres de Purkinje garantit un temps de déflexion intrinsécoïde court.
Quand s'allonge-t-il
Hypertrophie ventriculaire :
- Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : temps de déflexion intrinsécoïde en V5 ou V6 > 0,05 s — un point dans le système de Romhilt-Estes ; le diagnostic d'HVG nécessite une somme de points et d'autres critères
- Hypertrophie ventriculaire droite (HVD) : augmentation du temps jusqu'au pic R en V1 — signe accessoire non spécifique ; le diagnostic d'HVD ne peut être posé sur cette seule base, des critères voltaïques, axiaux et morphologiques sont nécessaires
Blocs de branche :
- Bloc de branche gauche complet : temps en V5–V6 généralement ≥ 0,06 s associé à un QRS ≥ 0,12 s et à une morphologie typique (R large et déchiqueté en I, aVL, V5–V6 sans q)
- Bloc de branche droit complet : retard du R' terminal en V1 généralement > 0,05 s associé à un QRS ≥ 0,12 s, rsR'/rSR' en V1–V2 et S terminal large en I et V6
- Blocs incomplets (QRS de 110 à 119 ms avec morphologie typique) : allongement intermédiaire
Autres causes :
- Bloc intraventriculaire non spécifique
- Fibrose myocardique prononcée
- Cardiomyopathies infiltratives
- Infarctus du myocarde ancien avec séquelles cicatricielles
- Stimulation cardiaque ventriculaire
Comment le mesurer correctement
La mesure s'effectue depuis le tout début du complexe QRS (première déflexion par rapport à la ligne isoélectrique dans n'importe quelle dérivation) jusqu'au sommet de R ; en présence d'un R' terminal (par exemple, rsR' en cas de bloc de branche droit), jusqu'au sommet du R' terminal. En présence d'un R monophasé, on mesure jusqu'à son unique sommet. Il est important d'utiliser des dérivations enregistrées simultanément pour déterminer avec précision le début du QRS.
Pour le ventricule gauche, on analyse V5 ou V6 avec une onde R bien formée. La prédominance de l'onde S ne constitue pas en soi un obstacle à la mesure : si une onde R mesurable est présente, le temps peut être estimé, bien que la fiabilité puisse diminuer ; la mesure est impossible uniquement en l'absence d'onde R/R' positive mesurable (par exemple, complexe QS). Pour le ventricule droit, on utilise V1 ou V2 dans les mêmes conditions.
En présence de complexes larges à ascension progressive, la détermination précise du pic peut s'avérer difficile ; dans de tels cas, il est plus important d'évaluer la largeur totale du QRS. Pour garantir la comparabilité, on utilise V1–V2 et V5–V6 ; dans la zone de transition, l'interprétation de la localisation est moins fiable.
V1 : jusqu'à 3,5 ; V6 : jusqu'à 4,5 (norme du temps de déflexion intrinsécoïde en centièmes de seconde)
1. Le temps de déflexion intrinsécoïde en V6 est de 0,07 s pour une largeur de QRS de 0,14 s, avec une grande onde R déchiquetée en I, aVL, V5–V6 sans ondes q. Quel diagnostic est le plus probable ?
Un QRS ≥ 0,12 s associé à un temps de déflexion intrinsécoïde prolongé ≥ 0,06 s et à une morphologie typique de bloc de branche gauche (R large et déchiqueté en I, aVL, V5–V6 sans q) indique un bloc de branche gauche complet. En cas d'hypertrophie isolée sans bloc, le QRS ne dépasse généralement pas 0,11 s.
2. Dans quelle dérivation mesure-t-on le temps de déflexion intrinsécoïde pour évaluer le ventricule gauche ?
V1–V2 sont utilisées pour évaluer le temps d'activation dans les dérivations précordiales droites, tandis que V5–V6 le sont dans les dérivations précordiales latérales gauches, reflétant principalement le ventricule gauche.
3. Quelle valeur du temps de déflexion intrinsécoïde en V1 est considérée comme la limite supérieure de la normale ?
Dans la dérivation V1, le temps d'activation ventriculaire (déflexion intrinsoïde) ne dépasse généralement pas 0,035 s à l'état normal. Une valeur de 0,045 s est normale en V5–V6, et 0,05 s constitue le seuil pour l'attribution d'un point supplémentaire d'HVG en V5 ou V6.
Foire aux questions
Quelle est la différence entre le temps d'activation ventriculaire et la durée du QRS ?
La durée du QRS représente la durée totale du complexe ventriculaire du début à la fin, incluant toutes les ondes. Le temps d'activation ventriculaire correspond uniquement au segment allant du début du QRS au sommet de l'onde R dans une dérivation spécifique. Le premier paramètre caractérise la durée totale de la dépolarisation ventriculaire, tandis que le second mesure le temps d'activation myocardique sous l'électrode.
Est-il toujours possible de mesurer le temps d'activation ventriculaire ?
La mesure est impossible en l'absence d'une onde R ou R' mesurable dans la dérivation choisie, par exemple en présence d'un complexe QS. Si un petit r distinct, mais bien visible, est présent en V5–V6 ou V1–V2 sur fond d'une onde S prédominante, le temps jusqu'à son sommet peut être mesuré, bien que le résultat soit moins fiable.
Quel temps d'activation ventriculaire est considéré comme pathologique ?
En V5 ou V6, un allongement > 0,05 s représente un point supplémentaire dans le système de Romhilt–Estes pour l'HVG, mais le diagnostic requiert un score total suffisant ainsi que d'autres critères. En cas de BBG complet, le temps en V5–V6 est généralement ≥ 0,06 s, associé à un QRS ≥ 0,12 s et à une morphologie caractéristique. En cas de BBD complet, le retard de l'onde R' terminale en V1 est généralement > 0,05 s, associé à un QRS ≥ 0,12 s et à une morphologie typique.
Est-il nécessaire de mesurer le temps d'activation ventriculaire sur chaque ECG ?
En pratique courante, non. La plupart des critères modernes d'hypertrophie et de blocages reposent sur la durée globale du QRS et l'amplitude des ondes. Le temps d'activation ventriculaire est mesuré de manière ciblée en cas de suspicion d'hypertrophie (comme critère additionnel) ou pour préciser la nature d'un blocage dans les cas complexes.
Le temps d'activation ventriculaire permet-il de différencier une hypertrophie d'un blocage ?
Pris isolément, le temps d'activation ventriculaire est non spécifique et ne permet pas de différencier de manière fiable une hypertrophie d'un blocage sans tenir compte de la durée et de la morphologie du QRS. Une valeur avoisinant 0,05 s est simplement un critère de Romhilt–Estes pour l'obtention d'un point supplémentaire en cas d'HVG, et non une plage obligatoire : une hypertrophie peut être associée à un QRS ≥ 0,12 s en présence d'un trouble de conduction concomitant. Le diagnostic de blocage requiert un QRS ≥ 0,12 s et une morphologie typique (BBG, BBD), et non un simple allongement du temps d'activation ventriculaire.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Kligfield P. et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS), 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie, 9e éd., 2017
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.