Critères ECG
- Il n'y a pas d'ondes P nettes et organisées ; elles sont remplacées par une activité fibrillatoire à petites ou grandes ondes, mieux visible en V1 et dans les dérivations inférieures. Les ondes f peuvent être indiscernables dans certaines dérivations.
- Ondes f : irrégulières en forme, en amplitude et en fréquence ; la fréquence de l'activité auriculaire est estimée entre 350 et 600 par minute, mais elle ne peut souvent pas être mesurée de manière fiable sur l'ECG de surface.
- Le rythme ventriculaire est généralement absolument irrégulier, sans motif RR reproductible ; la coïncidence de certains intervalles n'exclut pas une FA.
- Le complexe QRS est généralement fin (< 120 ms), en l'absence de bloc de branche associé, de conduction aberrante ou de préexcitation.
- La fréquence cardiaque ventriculaire est variable : en l'absence de contrôle, elle dépasse souvent 100 à 110 bpm ; en cas de traitement ou de trouble de la conduction AV, elle peut être inférieure à 100 bpm.
- En cas de réponse ventriculaire très rapide, les ondes f peuvent être masquées dans les ondes QRS et ST-T, mais l'irrégularité des intervalles RR persiste.
- Le diagnostic est confirmé par un enregistrement ECG d'une durée d'au moins 30 secondes ou par un ECG standard à 12 dérivations présentant des signes caractéristiques ; un court fragment peut être insuffisant.
- La classification selon l'amplitude des ondes f en formes à grandes et petites ondes n'est pas standardisée et n'est pas indispensable au diagnostic ; si un repère est nécessaire, on considère classiquement comme une FA à grandes ondes une amplitude des ondes f supérieure à environ 0,5 mm (> 0,05 mV, le plus souvent en V1), et à petites ondes pour une amplitude inférieure, en tenant compte de la dérivation.
Aspect à l'ECG
Absence d'ondes P nettes et organisées — remplacées par une activité fibrillatoire en constante évolution (ondes f), chaotique en forme, en amplitude et en intervalles. La fréquence de l'activité auriculaire est estimée à environ 350–600 par minute, mais elle est souvent impossible à mesurer de manière fiable sur l'ECG de surface en raison de la fusion et de la faible amplitude des ondes. L'activité fibrillatoire est souvent mieux visible en V1 et dans les dérivations inférieures (II, III, aVF), mais son intensité dépend de la dérivation et du patient — les ondes f pouvant être indétectables dans certaines dérivations.
Le diagnostic est confirmé par un faisceau de critères — absence de P organisés et irrégularité des intervalles RR — sur un tracé ECG d'au moins 30 secondes ou sur un ECG standard à 12 dérivations ; un court fragment de rythme peut ne pas suffire, en particulier si l'irrégularité est ambiguë.
Le principal signe diagnostique est le rythme ventriculaire, généralement totalement irrégulier, sans motif RR reproductible (irrégulièrement irrégulier). La coïncidence de certains intervalles sur un court fragment n'exclut pas la FA ; cela distingue la FA de la plupart des autres troubles du rythme où les intervalles RR sont au moins partiellement prévisibles.
Le complexe QRS est généralement fin, sauf en cas de bloc de branche gauche ou droit préexistant, de bloc dépendant de la fréquence, de conduction aberrante (phénomène d'Ashman) ou de syndrome de préexcitation (WPW). Le segment ST et l'onde T s'analysent de manière habituelle, mais leur analyse est rendue difficile par la tachysystolie et la superposition des ondes f.
| Caractéristique | Caractéristique |
|---|---|
| Onde P | Absent (pas d'ondes P organisées) |
| Activité auriculaire | Ondes f, environ 350–600/min, irrégulières, fréquence souvent inmesurable |
| Rythme ventriculaire | Généralement absolument irrégulier |
| QRS | Généralement fin |
| FC | Variable — de la bradysystolie à la tachysystolie prononcée |
Selon la fréquence de la réponse ventriculaire, on distingue la FA à normosystolie, bradysystolie et tachysystolie. La division selon l'amplitude des ondes f en grandes et petites ondes n'est pas standardisée et n'est pas requise pour le diagnostic, mais elle est mentionnée traditionnellement comme repère indicatif.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
La physiopathologie de la FA repose sur des ondes de réentrée multiples et chaotiques circulant simultanément dans les oreillettes, souvent initiées par des foyers ectopiques situés principalement aux ostiums des veines pulmonaires. Les oreillettes ne se contractent pas de manière coordonnée, leur fonction mécanique est perdue, ce qui favorise la stase sanguine et la formation de thrombus, en particulier dans l'auricule gauche.
Le nœud AV reçoit de nombreux impulsions irrégulières et les transmet aux ventricules de manière sélective et imprévisible — d'où l'irrégularité absolue du rythme ventriculaire. La fréquence de conduction aux ventricules dépend de la période réfractaire du nœud AV, du tonus du système nerveux végétatif et des effets des médicaments influençant la conduction AV.
Causes
- Hypertension artérielle
- Valvulopathies mitrales, en particulier le rétrécissement mitral
- Maladie coronarienne, infarctus du myocarde
- Insuffisance cardiaque de toute étiologie
- Hypertrophie auriculaire gauche
- Hyperthyroïdie
- Maladie du sinus (syndrome bradycardie-tachycardie)
- Syndrome de préexcitation/WPW associé à la FA — ce n'est pas une cause universelle, mais cette association modifie radicalement le risque et la prise en charge en cas de survenue d'une FA
- Consommation importante d'alcool (« holiday heart ») ; chez certains patients, des déclencheurs individuels sont possibles, y compris les boissons énergisantes ou la caféine, bien qu'une consommation habituelle de caféine ne soit pas considérée comme une cause établie de FA
- Bronchopneumopathie chronique obstructive, embolie pulmonaire, cœur pulmonaire chronique
- Période postopératoire, en particulier après chirurgie cardiaque
- Obésité, syndrome d'apnées obstructives du sommeil
- Forme idiopathique (isolée) chez des sujets sans cardiopathie structurelle
Diagnostics différentiels
- Flutter auriculaire — le flutter classique produit généralement des ondes F en dents de scie régulières, de même forme et amplitude (fréquence généralement proche de 300/min), mais dans le flutter atypique, leur morphologie peut différer de l'aspect classique en dents de scie ; le rythme ventriculaire dans le flutter est souvent régulier (par exemple 2:1), mais en cas de conduction AV variable, les intervalles RR deviennent irréguliers.
- Tachycardie auriculaire multifocale (TAM) — fréquence du rythme auriculaire > 100/min, au moins trois morphologies d'onde P différentes, intervalles isoélectriques entre elles, intervalles PP, PR et RR irréguliers — contrairement à l'absence totale d'ondes P organisées dans la FA.
- Arythmie sinusale — les ondes P sont conservées et de morphologie normale, seul l'intervalle PP varie, généralement en lien avec la respiration.
- Extrasystoles auriculaires fréquentes avec aberration — sur un rythme sinusal globalement régulier surviennent des complexes prématurés isolés et irréguliers, et non une irrégularité totale permanente.
- Artéfact de tremblement ou de mouvement — peut simuler l'absence d'ondes P et un tremblement de la ligne de base, mais une analyse attentive des autres dérivations permet généralement de retrouver un véritable rythme sinusal avec des ondes P.
Valeur clinique et prise en charge
La FA augmente le risque d'accident vasculaire cérébral cardio-embolique et de thromboembolies systémiques en raison de la stase sanguine dans les oreillettes, en particulier dans l'auricule gauche, et peut également conduire à une cardiomyopathie tachy-induite en cas de tachysystolie prolongée non contrôlée.
Lors de l'interprétation de l'ECG, le médecin doit : confirmer le diagnostic selon les critères décrits sur un tracé d'au moins 30 secondes ou sur un ECG standard à 12 dérivations, évaluer la fréquence de la réponse ventriculaire et la largeur des QRS (afin d'éliminer un bloc de branche associé, une préexcitation ou une aberration), dater la durée de l'épisode si elle est connue (première découverte, paroxystique, persistante, persistante de longue durée, permanente — selon les données cliniques, et non sur un seul ECG).
En présence d'une hypotension, d'un choc, d'une ischémie myocardique, d'un œdème pulmonaire ou d'une autre instabilité hémodynamique, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est indiquée, sans attendre la mise en place d'une anticoagulation.
Chez un patient stable, la stratégie de cardioversion dépend de la durée de la FA et du risque thromboembolique. Si la FA dure depuis plus de 24 heures (ou si sa durée est inconnue), la cardioversion programmée est généralement retardée d'au moins 3 semaines sous anticoagulation efficace, ou réalisée plus tôt après avoir exclu un thrombus dans l'oreillette gauche et son auricule par échocardiographie transœsophagienne. Après la cardioversion, l'anticoagulation est maintenue pendant au moins 4 semaines, puis poursuivie selon le risque estimé d'AVC. Si la durée de la FA est ≤ 24 heures, la décision d'anticoaguler avant la cardioversion est également déterminée par le risque thromboembolique du patient et non uniquement par le délai écoulé depuis le début de l'arythmie.
Le risque thromboembolique est évalué à l'aide du score CHA2DS2-VA (sans tenir compte du sexe, selon les recommandations de l'ESC 2024) ou du score CHA2DS2-VASc dans d'autres guides actuels. En présence d'indications pour une anticoagulation au long cours, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont généralement privilégiés, à l'exception des prothèses valvulaires mécaniques et du sténose mitrale modérée à sévère, où les antivitamine K sont utilisés. Ensuite, on opte pour une stratégie de contrôle du rythme ou de contrôle de la fréquence, tout en recherchant et en corrigeant les causes réversibles (thyréotoxicose, troubles électrolytiques, alcool).
En cas de FA préexcitée (syndrome de Wolff-Parkinson-White), les inhibiteurs du nœud auriculo-ventriculaire sont contre-indiqués : bêta-bloquants, vérapamil, diltiazem, digoxine et adénosine ; l'amiodarone par voie intraveineuse ne doit pas non plus être utilisée. Ces médicaments peuvent accélérer la conduction par la voie accessoire et entraîner une fibrillation ventriculaire. Une consultation spécialisée urgente ainsi que l'administration de traitements ou une cardioversion électrique selon le protocole approprié sont requises.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre une FA à petites ondes pour une absence totale d'activité auriculaire ou la confondre avec une asystolie auriculaire.
- Ne pas différencier la FA d'un flutter auriculaire avec une conduction AV irrégulière — il faut rechercher au moins des portions d'ondes F régulières en dents de scie.
- Oublier de vérifier la largeur des QRS et passer à côté d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White associé ou d'un bloc de branche, ce qui modifie la prise en charge.
- Confondre un artéfact (tremblements, parasites, artéfact de mouvement) avec une FA — il est nécessaire d'analyser plusieurs dérivations simultanément.
- Évaluer la fréquence du rythme et poser un diagnostic sur un tracé trop court (moins de 30 secondes), sans tenir compte de la variabilité des intervalles RR sur l'ensemble du tracé disponible.
« Pas de P — irrégulier, irrégulier — pas de P » (irrégulièrement irrégulier sans ondes P organisées)
1. Quel signe électrocardiographique est le plus spécifique de la fibrillation auriculaire ?
L'absence d'activité auriculaire coordonnée (pas d'ondes P organisées) et l'irrégularité généralement absolue du rythme ventriculaire sont les signes clés et les plus spécifiques de la FA.
2. Quel médicament est contre-indiqué en cas de fibrillation auriculaire associée à un syndrome de Wolff-Parkinson-White ?
Le vérapamil et les autres inhibiteurs du nœud auriculo-ventriculaire, en cas de FA préexcitée, peuvent accentuer la conduction par la voie accessoire et déclencher une fibrillation ventriculaire.
3. En quoi la FA diffère-t-elle de la tachycardie auriculaire multifocale ?
Dans la tachycardie auriculaire multifocale, les ondes P persistent mais ont des formes différentes (au moins 3 morphologies) avec des intervalles PP, PR et RR irréguliers, alors qu'dans la FA, l'activité auriculaire organisée et les ondes P sont absentes.
Foire aux questions
Comment différencier la fibrillation auriculaire du flutter auriculaire ?
Dans la FA, l'activité auriculaire se manifeste par des ondes f chaotiques, de formes et d'amplitudes variables, et le rythme ventriculaire est généralement absolument irrégulier. Dans le flutter classique, les ondes F sont régulières, identiques, en dents de scie, et le rythme ventriculaire est souvent régulier (par exemple avec une conduction 2:1), bien que dans le flutter atypique et la conduction AV variable, l'aspect puisse être moins typique.
La fibrillation auriculaire est-elle dangereuse ?
Oui, principalement en raison du risque thromboembolique, en particulier l'AVC cardio-embolique, ainsi qu'en raison du développement potentiel d'une cardiomyopathie tachy-induite en cas de tachycardie mal contrôlée prolongée. Le degré de risque est évalué à l'aide de scores cliniques et non par l'ECG seul.
Peut-on observer l'onde P lors d'une fibrillation auriculaire ?
En cas de véritable FA, il n'y a pas d'ondes P nettes et organisées ; les ondes de fibrillation peuvent n'être visibles que dans certaines dérivations (le plus souvent en V1 et dans les dérivations inférieures) ou être pratiquement indiscernables, en particulier dans la forme à petites ondes.
Pourquoi le rythme ventriculaire est-il irrégulier dans la FA ?
Le nœud auriculo-ventriculaire reçoit une multitude d'impulsons chaotiques en provenance des oreillettes et les transmet aux ventricules de manière imprévisible, en fonction de la période réfractaire actuelle du nœud, ce qui explique pourquoi les intervalles RR ne se répètent généralement pas.
Quelle doit être la durée de l'enregistrement ECG pour confirmer le diagnostic de FA ?
Le diagnostic est confirmé sur un enregistrement d'une durée minimale de 30 secondes (enregistrement monovie) ou sur un ECG standard à 12 dérivations en présence de caractéristiques typiques. Un fragment trop court présentant une irrégularité similaire peut s'avérer insuffisant pour poser le diagnostic.
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Sources
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Recommandations de l'ESC pour le diagnostic et le traitement de la fibrillation auriculaire, 2024
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.