Critères ECG
- Onde P prématurée : apparaît plus tôt que la P sinusale attendue, déforme ou se superpose à l'onde T du complexe précédent.
- La morphologie de l'onde P diffère généralement de celle d'origine sinusale, mais la différence peut être minime ou peu évidente ; sa survenue prématurée et sa relation avec la déformation de l'onde T sont déterminantes.
- Absence de complexe QRS après l'onde P ectopique : l'impulsion est bloquée dans le système de conduction AV, le plus souvent au niveau du nœud AV, parfois plus bas.
- Pause suivant l'onde P bloquée : le plus souvent non compensatrice et variable ; sa durée à elle seule ne confirme ni n'élimine une extrasystole auriculaire bloquée.
- Recherche d'une onde P cachée dans l'onde T : examen attentif d'une légère déformation, d'une encoche ou d'un pic sur l'onde T précédant la pause ; l'analyse commence souvent par les dérivations II et V1, mais toutes les dérivations disponibles doivent être évaluées.
- Rapport de la pause PP : critère purement auxiliaire ; l'absence de multiples soutient le diagnostic d'extrasystole bloquée, mais face à une onde P prématurée douteuse, le diagnostic reste de probabilité.
Aspect à l'ECG
La découverte clé est une pause du rythme qui ressemble à première vue à une pause sinusale ou à un bloc AV, mais un examen minutieux de l'onde T précédant la pause révèle une bosse ou une encoche supplémentaire : il s'agit de l'onde P bloquée.
Séquence d'analyse :
| Élément | Ce que nous recherchons |
|---|---|
| Onde T précédant la pause | déformation, aspect bifide, léger pointement par rapport aux autres ondes T de la même dérivation |
| Forme de l'onde P ectopique | diffère souvent de l'onde sinusale par sa polarité ou son axe, mais peut lui ressembler |
| PQ interval | en cas d'extrasystole auriculaire conduite, l'intervalle PR peut être prolongé en raison d'une conduction ralentie à travers un nœud AV partiellement réfractaire ; une aberration de conduction intraventriculaire modifiant le QRS est également possible. En cas de bloc complet, le PR ne peut être évalué, le QRS étant absent |
| Complexe QRS après l'onde P ectopique | totalement absent |
| Pause | souvent non multiple de l'intervalle PP, mais ce signe n'est pas suffisant à lui seul ; la recherche d'une onde P prématurée dans l'onde T et l'évaluation de la régularité du rythme sinusal sont nécessaires |
Rechercher une déformation de l'onde T avant la pause, souvent en commençant par les dérivations II et V1, mais la dérivation optimale dépend de la morphologie de l'onde P ectopique et de l'onde T de fond pour un tracé donné — il n'existe pas de « meilleure » dérivation universelle. Analyser toutes les dérivations disponibles, y compris le tracé long du rythme ; utiliser si besoin un agrandissement et des filtres avec précaution. La comparaison de plusieurs cycles consécutifs (plusieurs dérivations ou tracé long sur une seule dérivation) facilite la recherche : il convient de confronter la morphologie de l'onde T dans les cycles « normaux » et dans le cycle « suspect ».
Mécanisme
Une extrasystole auriculaire naît d'un foyer ectopique dans l'oreillette et se propage de manière antegrade vers le nœud AV plus tôt que ne l'aurait fait la prochaine impulsion sinusale. Si l'impulsion ectopique survient très tôt, elle tombe dans la période réfractaire ou partiellement réfractaire du système de conduction AV et se trouve bloquée, le plus souvent au niveau du nœud AV, parfois plus bas. Dans cet état, le tissu est incapable de conduire une nouvelle impulsion : elle s'éteint dans le nœud AV et aucune réponse ventriculaire ne se produit. Plus l'extrasystole survient tôt dans le cycle, plus la probabilité de blocage est élevée ; les extrasystoles auriculaires très précoces sont bloquées plus souvent que les plus tardives, qui parviennent à être conduites avec un ralentissement (intervalle PR prolongé) ou une aberration de conduction intraventriculaire. Une extrasystole bloquée peut dépolariser et réinitialiser le nœud sinusal, ce qui explique pourquoi la pause post-extrasystolique peut avoir une durée variable.
Causes
- Atteinte organique auriculaire : dilatation de l'oreillette gauche, cardiosclérose, myocardite
- Maladie coronarienne (ischémique)
- Hypertension artérielle avec remodelage auriculaire
- Valvulopathies, en particulier mitrales
- Troubles électrolytiques
- Excès de caféine, d'alcool, de nicotine
- Thyréotoxicose
- Influences végétatives, stress, manque de sommeil
- Parfois chez des sujets sains sans pathologie cardiaque structurelle
Diagnostics différentiels
- Bloc sino-auriculaire du 2e degré : le complexe P-QRS sinusal attendu est absent et la pause est généralement un multiple de l'intervalle PP de base si le rythme sinusal est stable ; en cas d'extrasystole bloquée, on recherche une onde P prématurée, souvent masquée dans l'onde T. En cas d'ambiguïté, seul un diagnostic de probabilité est possible.
- Bloc AV du 2e degré (Mobitz II) : l'onde P sinusale y est visible à sa place habituelle avec une morphologie normale, mais n'est pas conduite ; lors d'une extrasystole bloquée, l'onde P est prématurée et présente souvent une forme anormale.
- Pause sinusale ou arrêt sinusal : l'absence d'onde P prématurée identifiable plaide pour une pause sinusale, mais en cas de doute, l'analyse de toutes les dérivations et d'un tracé plus long est requise.
- Extrasystole jonctionnelle avec onde P rétrograde : l'onde P rétrograde peut être négative dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et se situer avant, pendant ou après le QRS ; elle est souvent entièrement masquée dans le QRS lui-même ou dans le segment ST, et son absence sur l'ECG de surface n'exclut pas le diagnostic. Une extrasystole auriculaire bloquée se caractérise plutôt par une onde P prématurée, souvent cachée dans l'onde T du complexe précédent, et par l'absence de QRS consécutif.
- Extrasystole auriculaire non conduite et artéfact : on les différencie par la synchronie des modifications dans les dérivations adjacentes, par la présence ou l'absence d'un décalage correspondant de la ligne de base, ainsi que par la préservation de la morphologie et de la séquence physiologiques de l'onde P ; la simple reproductibilité d'une déformation dans des positions similaires du cycle ne confirme pas le diagnostic, car un artéfact peut également se répéter.
Valeur clinique et prise en charge
Une extrasystole auriculaire bloquée isolée est généralement bénigne et ne nécessite pas de traitement spécifique. En présence d'épisodes fréquents ou symptomatiques, de pauses prolongées ou en cas de suspicion de cardiopathie structurelle, une évaluation des causes et une prise en charge adaptée à la situation clinique s'imposent. L'intérêt clinique de cette découverte réside dans l'interprétation correcte de la pause : une fausse attribution à un bloc AV ou à une maladie sinusoïdale conduit à des examens inutiles ou à un surdiagnostic des troubles de conduction, tandis qu'une erreur inverse fait passer à côté d'une authentique bradycardie ou d'un trouble de conduction sous couvert d'une extrasystolie.
Le clinicien doit : comparer attentivement la morphologie de l'onde T au sein de la pause avec les cycles adjacents, enregistrer un tracé long ou réaliser un Holter ECG en cas de doute, évaluer la fréquence globale des extrasystoles auriculaires (isolées, fréquentes, en salves), rechercher une cause structurelle (échocardiographie) en présence d'extrasystoles fréquentes ou de symptômes, et évaluer la fonction thyroïdienne ainsi que les électrolytes en cas d'ectopie nouvellement découverte. Une extrasystolie auriculaire fréquente, y compris avec des épisodes de blocage, augmente la probabilité de survenue ultérieure d'une fibrillation ou d'un flutter auriculaire et nécessite une surveillance.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- La pause est interprétée comme un bloc sino-auriculaire sans rechercher d'onde T déformée.
- La pause est interprétée comme un bloc AV du 2e degré, bien qu'aucune onde P sinusale ne soit présente à l'emplacement attendu.
- La déformation de l'onde T est prise pour un artéfact ou un parasite sans être comparée aux cycles adjacents ni évaluée pour sa synchronie dans différentes dérivations.
- L'évaluation du rapport de la pause avec l'intervalle PP est utilisée comme critère absolu sans tenir compte de la variabilité du rythme sinusal ni de l'effet de l'extrasystole sur le nœud sinusal.
- La recherche d'extrasystoles auriculaires fréquentes dans le reste du tracé est ignorée, ce qui modifie la signification clinique de la découverte.
- L'analyse est réalisée uniquement dans les dérivations II et V1 sans vérifier les autres dérivations ni le tracé long.
1. Quel signe ECG est le plus caractéristique d'une extrasystole auriculaire bloquée ?
Le signe principal est une onde P ectopique prématurée se superposant à l'onde T, non suivie de l'apparition d'un complexe QRS.
2. Pourquoi l'impulsion auriculaire ectopique est-elle bloquée dans le nœud AV ?
L'impulsion précoce tombe dans la période réfractaire ou partiellement réfractaire du système de conduction AV et est bloquée, le plus souvent au niveau du nœud AV.
3. En quoi la pause d'une extrasystole auriculaire bloquée diffère-t-elle de celle d'un bloc sino-auriculaire du 2e degré ?
L'association d'une onde P prématurée, cachée dans l'onde T, et d'une pause qui ne correspond souvent pas au cycle sinusal attendu est un critère favorisant d'une extrasystole bloquée, mais pas absolu. En cas de blocage sino-auriculaire, si le rythme sinusal est stable, la pause est généralement un multiple de PP, et aucune onde P prématurée convaincante n'est détectée.
Foire aux questions
Comment différencier une extrasystole auriculaire bloquée d'un bloc sino-auriculaire ?
En cas d'extrasystole bloquée, on observe avant la pause une onde P prématurée et déformée, qui se superpose à l'onde T du complexe précédent. En cas de bloc sino-auriculaire du 2e degré, le complexe P-QRS sinusal attendu est absent, et la pause est généralement un multiple du PP de base si le rythme sinusal est stable. Si l'onde P prématurée n'est pas convaincante ou si la cyclicité n'est pas évidente, un enregistrement prolongé est nécessaire.
Une extrasystole auriculaire bloquée est-elle dangereuse ?
En règle générale, une extrasystole auriculaire bloquée isolée n'est pas dangereuse pour le pronostic vital, mais sa signification clinique dépend de sa fréquence, de la durée des pauses, des symptômes et de la cardiopathie sous-jacente. Une ectopie auriculaire fréquente peut être un marqueur d'uneatriopathie et précéder une fibrillation auriculaire.
Un traitement est-il nécessaire en cas d'extrasystole auriculaire bloquée ?
Aucun traitement spécifique n'est requis en cas d'extrasystoles isolées et asymptomatiques. En cas d'ectopie fréquente, de pauses prolongées ou de symptômes associés, il convient d'en évaluer la cause (électrolytes, fonction thyroïdienne, structure cardiaque) et de décider de la prise en charge de l'affection sous-jacente.
Pourquoi l'extrasystole n'est-elle pas conduite aux ventricules ?
L'impulsion arrive très tôt, alors que le système de conduction auriculo-ventriculaire est encore en période réfractaire ou partiellement réfractaire après la contraction précédente, et ne peut pas conduire la nouvelle impulsion plus loin. Le bloc survient le plus souvent au niveau du nœud AV, parfois en aval.
Où rechercher l'extrasystole auriculaire bloquée sur l'ECG ?
Il faut examiner attentivement l'onde T précédant chaque pause. On commence souvent par les dérivations II et V1, où il est souvent plus facile de repérer une déformation supplémentaire ou une encoche indiquant une onde P masquée, mais la dérivation optimale dépend de chaque tracé. Il est nécessaire de vérifier toutes les dérivations disponibles ainsi que la bande de rythme longue.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.