Critères ECG
- Le complexe QRS survient plus tôt que prévu par le rythme sinusal (intervalle RR raccourci avant l'extrasystole)
- QRS fin, la morphologie correspond aux complexes sinusaux (en l'absence d'aberration)
- Présence d'une onde P' avant le QRS — de forme, de polarité modifiées ou avec un intervalle PQ différent de celui du rythme sinusal (en cas d'extrasystole auriculaire)
- En cas d'extrasystole jonctionnelle (AV), l'onde P' peut être absente, négative en II, III, aVF avant le QRS, masquée dans le QRS ou inversée après le QRS
- La pause post-extrasystolique est le plus souvent une pause compensatrice incomplète (la somme des intervalles avant et après est inférieure à deux cycles sinusaux) en raison de la décharge ou du décalage de phase du nœud sinusal, mais une pause complète est également possible ; l'origine de l'extrasystole ne doit pas être déterminée sur la seule base de la pause
- Possibilité d'une ESV bloquée : l'onde P' est présente, le QRS est absent (tombe dans la période réfractaire du nœud AV)
- En cas de conduction aberrante, le QRS peut être élargi et simuler une extrasystole ventriculaire — il faut rechercher l'onde P' avant le complexe
Aspect à l'ECG
L'ESV est un complexe prématuré qui s'intercale par anticipation dans le rythme sinusal. Elle se reconnaît à trois éléments : la prématurité, la morphologie de l'onde P' et la largeur du QRS.
Onde P'. Dans l'extrasystole auriculaire, la morphologie de P' diffère de l'onde P sinusale — elle peut être positive, diphasique ou négative selon la localisation du foyer ectopique. L'intervalle PR peut différer du rythme sinusal ; en cas d'extrasystole très précoce, il est souvent prolongé en raison d'une conduction décrémentielle à travers le nœud AV, mais il peut aussi être plus court et pratiquement identique au sinusal. L'onde P' est mieux visualisée en II et V1, et se superpose parfois à l'onde T précédente (la déformant, formant une « bosse » sur l'onde T).
Lors d'une extrasystole jonctionnelle (variété nodale de l'ESV), les oreillettes se dépolarisent de manière rétrograde : P' est négative en II, III, aVF, et peut précéder le QRS avec un court PQ (< 120 ms), coïncider avec le QRS (invisible) ou le suivre (onde négative dans le segment ST).
Complexe QRS. Généralement fin (< 120 ms) et de morphologie similaire aux complexes sinusaux, car l'activation ventriculaire emprunte le système de His-Purkinje normal. Si les ventricules ne sont pas totalement sortis de leur période réfractaire après la contraction précédente, une conduction aberrante est possible — le QRS peut s'élargir sur le mode d'un bloc de branche, le plus souvent droit ; la morphologie s'évalue selon les critères standard de bloc de branche, et non sur un seul signe en V1.
Pause. Après une ESV, la pause est le plus souvent une pause compensatrice incomplète : lors de la pénétration rétrograde de l'impulsion ectopique dans le nœud sinusal, il se produit une décharge ou un décalage de phase, de sorte que le cycle sinusal suivant commence plus tôt qu'après une pause compensatrice complète. Mais ce n'est pas toujours le cas — l'impulsion peut ne pas atteindre le nœud sinusal, le surprendre en phase réfractaire ou ne pas modifier son cycle, la pause est alors complète. Par conséquent, l'origine de l'extrasystole ne se détermine pas sur la seule base de la pause.
| Caractéristique | ESV | EV |
|---|---|---|
| QRS | fin (sauf aberration) | généralement élargi (souvent ≥ 120 ms), mais la largeur n'est pas un critère absolu — il faut évaluer la morphologie, les ondes P, le moment de survenue, les éventuels complexes de fusion et de capture |
| Onde P' | souvent présente (modifiée) ou masquée | généralement absente avant le QRS |
| Pause | le plus souvent compensatrice incomplète | le plus souvent compensatrice complète |
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'ESV repose sur un foyer d'automatisme ectopique ou sur un mécanisme de réentrée (re-entry) au niveau des oreillettes ou de la jonction AV, qui génère une impulsion plus tôt que ne le fait le nœud sinusal. L'impulsion se propage aux oreillettes (d'où la forme modifiée de P') puis, via le système de conduction normal, aux ventricules, ce qui maintient la finesse du QRS. Si l'impulsion surprend le nœud AV ou le système de His-Purkinje en phase de réfractarité relative, la conduction ventriculaire est ralentie ou bloquée de manière asymétrique — il en résulte un complexe aberrant (large) ou une extrasystole bloquée sans QRS. La pause compensatrice incomplète se produit lorsque l'impulsion ectopique pénètre de manière rétrograde dans le nœud sinusal et provoque sa décharge ou un décalage de phase, ce qui déclenche le cycle sinusal suivant par anticipation. Mais cela ne se produit pas toujours : lors d'une extrasystole jonctionnelle, la conduction rétrograde vers le nœud sinusal peut faire défaut, la pause devient alors compensatrice complète.
Causes
- Fonctionnels : stress, fatigue, manque de sommeil, excès de caféine, de nicotine, d'alcool
- Troubles ioniques (hypokaliémie, hypomagnésémie)
- Cardiopathies structurelles : hypertrophie auriculaire, valvulopathies, cardiomyopathies
- Maladie coronarienne, hypertension artérielle avec hypertrophie et surcharge auriculaires
- Pathologie pulmonaire chronique (BPCO, cœur pulmonaire)
- Thyréotoxicose
- Prise de sympathomimétiques, de théophylline, de certains psychostimulants
- Modifications inflammatoires auriculaires (myocardite, états post-opératoires)
- Peut s'observer chez des sujets sains sans cardiopathie structurelle
Diagnostics différentiels
Extrasystole ventriculaire. Généralement QRS large et absence d'onde P' avant le complexe, le plus souvent pause compensatrice complète, mais aucun de ces signes n'est absolu. Une ESV fine présentant une aberration se distingue avant tout par la présence d'une onde P' avant le QRS et par la morphologie du bloc de branche évaluée selon les critères standard. Il faut également mentionner le phénomène d'Ashman — aberration fonctionnelle (généralement de type bloc de branche droit) survenant après une séquence cycle long-cycle court ; il s'observe le plus souvent lors de la fibrillation auriculaire, mais l'irrégularité du rythme ne suffit pas à elle seule.
Arythmie sinusale. Oscillations des RR progressives, l'onde P ne change pas de forme, pas de prématurité.
Extrasystole auriculaire bloquée. L'ECG montre uniquement une onde P' prématurée, souvent masquée dans l'onde T précédente, parfois dans le segment ST, sans QRS consécutif — elle peut être confondue avec un bloc sino-auriculaire ou une pause sinusale si l'on ne repère pas la déformation de l'onde T ou du segment ST.
Migration du stimulateur cardiaque (pacemaker wandering). La morphologie de l'onde P varie progressivement d'un cycle à l'autre en l'absence de prématurité, la fréquence reste pratiquement inchangée.
Parasystole. Les intervalles entre les complexes ectopiques sont multiples d'un commun dénominateur, il n'y a pas d'intervalle de couplage fixe avec le complexe sinusal précédent, contrairement à l'extrasystole typique.
Valeur clinique et prise en charge
Des ESV isolées rares chez un sujet sans cardiopathie structurelle n'ont pas de signification clinique et ne nécessitent aucun traitement — c'est une variante fréquemment observée lors du Holter ECG chez des sujets sains. Il est important pour le clinicien de :
- Évaluer la fréquence et le nombre d'ESV sur 24 heures (selon les données du Holter), la présence de formes groupées (couples, salves)
- Réaliser une échocardiographie pour évaluer la structure, les dimensions des oreillettes, la fonction et les valves en cas d'extrasystoles fréquentes ou symptomatiques
- Rechercher une ischémie selon les symptômes et les facteurs de risque, par les méthodes appropriées (tests d'effort ou d'imagerie selon les indications)
- Éliminer des troubles ioniques et une thyrotoxicose
- Évaluer le lien avec les facteurs déclenchants (caféine, alcool, stress) et les éliminer si possible
- Il n'existe pas de seuil consensuel unique d'ESV « fréquente » ; un risque accru de survenue ultérieure de fibrillation auriculaire a été décrit en cas de charge élevée en ESV et/ou de salves, mais le résultat doit être interprété en tenant compte de la durée de l'enregistrement, de la présence d'une cardiopathie structurelle et des facteurs de risque de FA
- Un traitement antiarythmique spécifique n'est généralement pas indiqué en l'absence de symptômes. Si les symptômes persistent après l'élimination des facteurs déclenchants, on envisage le plus souvent un bêtabloquant en l'absence de contre-indications ; les médicaments antiarythmiques et l'ablation sont des options rares réservées à des patients soigneusement sélectionnés après consultation d'un rythmologue
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre une extrasystole auriculaire bloquée pour une pause sinusale ou un bloc SA en ne remarquant pas la déformation de l'onde T ou du segment ST
- Confondre une ESV aberrante avec une extrasystole ventriculaire en raison d'un QRS large, sans rechercher l'onde P' avant le complexe
- Manquer une onde P' modifiée superposée à l'onde T précédente
- Conclure à l'origine de l'extrasystole uniquement sur la base du type de pause compensatrice, sans tenir compte de l'onde P' et de la morphologie du QRS
- Ignorer des ESV fréquentes en les considérant comme une « trouvaille bénigne » sans évaluer la structure des oreillettes et le risque de FA chez un patient présentant des facteurs de risque
1. Quel signe plaide le plus solidement en faveur de l'origine supraventriculaire d'une extrasystole ?
Une onde P' prématurée avant le QRS est le signe le plus convaincant d'une origine auriculaire, bien que son absence n'exclue pas une ESV (une extrasystole jonctionnelle ou une onde P' masquée sont possibles).
2. Quel type de pause survient le plus souvent après une extrasystole supraventriculaire ?
En cas de pénétration rétrograde de l'impulsion dans le nœud sinusal, celui-ci se décharge ou subit un déphasage, et la pause est le plus souvent incomplète, mais le type de pause ne constitue pas un critère absolu de l'origine de l'extrasystole.
3. Que se passe-t-il lors d'une extrasystole auriculaire bloquée ?
L'impulsion auriculaire prématurée surprend le nœud AV en période réfractaire et n'est pas conduite aux ventricules : on observe à l'ECG uniquement une déformation de l'onde T (plus rarement du segment ST) non suivie d'un QRS.
Foire aux questions
Comment différencier une extrasystole supraventriculaire d'une extrasystole ventriculaire ?
Le signe le plus convaincant est la présence d'une onde P' prématurée modifiée avant le QRS, qui plaide en faveur d'une origine supraventriculaire, mais son absence n'exclue pas une ESV (l'onde P' pouvant être masquée dans l'onde T précédente ou dans le QRS lui-même). La largeur du QRS a une valeur d'orientation : l'extrasystole supraventriculaire est généralement fine, mais peut être large en cas de conduction aberrante, c'est pourquoi elle est évaluée conjointement avec la morphologie et le contexte. La pause compensatrice est le signe le moins fiable et n'a pas de valeur diagnostique isolée.
L'extrasystole supraventriculaire est-elle dangereuse ?
Des extrasystoles supraventriculaires isolées rares chez un sujet sain sont bénignes et ne nécessitent aucun traitement. Des extrasystoles supraventriculaires fréquentes peuvent constituer un marqueur de risque de fibrillation atriale à l'avenir et nécessitent la recherche d'une cause structurelle (dilatation auriculaire, pathologie valvulaire) ainsi qu'une surveillance.
Qu'est-ce qu'une extrasystole auriculaire bloquée ?
Il s'agit d'une extrasystole supraventriculaire pour laquelle l'impulsion ectopique auriculaire survient si tôt qu'elle surprend le nœud AV en période réfractaire et n'est pas conduite aux ventricules. L'onde P' prématurée est souvent masquée dans l'onde T, mais peut aussi se situer dans le segment ST ; elle n'est suivie d'aucun QRS conduit.
Pourquoi la pause après une extrasystole supraventriculaire est-elle souvent une pause compensatrice incomplète ?
L'impulsion ectopique auriculaire parvient fréquemment à atteindre le nœud sinusal de façon rétrograde et à provoquer sa décharge ou un déphasage prématuré. Par conséquent, le cycle sinusal suivant démarre plus tôt, et la somme des intervalles avant et après l'extrasystole est inférieure à deux cycles RR normaux. Cependant, cela ne se produit pas toujours : si l'impulsion n'atteint pas le nœud sinusal ou ne modifie pas son cycle, la pause devient complète — c'est pourquoi l'origine de l'extrasystole ne peut être déterminée sur la base d'une seule pause.
Une extrasystole supraventriculaire peut-elle être large (avec aberration) ?
Oui. Si les ventricules ne se sont pas encore entièrement repolarisés après la contraction précédente (période réfractaire relative du faisceau de His et du réseau de Purkinje), la conduction s'effectue de manière asymétrique et le QRS s'élargit, le plus souvent sur le mode d'un bloc de branche droit. La distinction d'avec une extrasystole ventriculaire est facilitée par la présence d'une onde P' avant le complexe et par l'analyse morphologique selon les critères standard du bloc de branche.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.