Critères ECG
- Complexe QRS prématuré, survenant plus tôt que le complexe sinusal attendu.
- La largeur du QRS est généralement ≥ 0,12 s et sa morphologie diffère du rythme sinusal de base ; en cas d'origine fasciculaire ou hissienne, le QRS peut être relativement étroit.
- L'extrasystole ventriculaire n'est généralement pas précédée d'une onde P sinusale ; une onde P auriculaire fortuite ou masquée dans l'onde T précédente est possible. L'onde P rétrograde (lors de la conduction de l'impulsion vers les oreillettes) apparaît après le QRS extrasystolique et peut déformer le segment ST ou l'onde T.
- L'onde T est généralement discordante (dirigée à l'opposé du QRS principal) en cas d'origine purement ventriculaire, mais il s'agit d'un signe d'accompagnement et non d'un critère obligatoire.
- L'extrasystole ventriculaire est souvent suivie d'une pause compensatrice complète : l'intervalle entre l'onde P sinusale précédente et la suivante est égal au double de l'intervalle PP de base ; en cas de conduction rétrograde vers les oreillettes, la pause peut être incomplète.
- En présence d'une pause compensatrice complète typique, le nœud sinusal n'a pas été réinitialisé par l'impulsion ventriculaire ; un épisode isolé d'extrasystole ventriculaire ne permet pas de parler de dissociation auriculo-ventriculaire en tant que telle.
- Des complexes de fusion (confluents) sont possibles en cas de coïncidence entre l'excitation sinusale et l'excitation ectopique.
- La morphologie en V1 ne donne qu'une indication approximative de la localisation : un aspect de type bloc de branche droit (BBD) évoque plus souvent une origine ventriculaire gauche, tandis qu'un aspect de type bloc de branche gauche (BBG) évoque une origine ventriculaire droite ou septale ; la localisation précise nécessite l'analyse des 12 dérivations et reste hypothétique.
Aspect à l'ECG
Une extrasystole ventriculaire est un complexe QRS prématuré qui survient avant l'arrivée de l'impulsion sinusale normale suivante. Le QRS est généralement large et déformé (≥ 0,12 s) car l'excitation se propage dans le myocarde ventriculaire en dehors du système de conduction spécialisé ; si le foyer est situé haut (dans le faisceau de His ou ses branches), le QRS peut être relativement étroit. Le complexe n'est généralement pas précédé d'une onde P sinusale, mais une onde P auriculaire fortuite ou masquée dans l'onde T précédente est possible. L'onde P rétrograde, générée lors de la conduction de l'impulsion du ventricule vers les oreillettes, apparaît après le QRS extrasystolique et peut déformer le segment ST ou l'onde T. L'onde T est généralement discordante par rapport au QRS principal : si le QRS est dirigé vers le haut, l'onde T est dirigée vers le bas, et inversement, bien que cela ne soit pas obligatoire et dépende du site d'origine et de la repolarisation de base.
L'extrasystole ventriculaire est souvent suivie d'une pause compensatrice complète : si l'impulsion ventriculaire n'atteint pas le nœud sinusal de manière rétrograde et ne perturbe pas son automatisme, le nœud sinusal continue de fonctionner à son rythme, tandis que les ventricules « sautent » la contraction suivante en raison de leur période réfractaire. Dans ce cas, l'intervalle entre les ondes P sinusales (ou les ondes R sinusales, si elles sont clairement identifiables) encadrant l'extrasystole ventriculaire est égal à deux intervalles PP/RR de base. Une conduction rétrograde vers les oreillettes ou le nœud sinusal est possible et modifie parfois le timing de la prochaine impulsion sinusale, rendant la pause incomplète.
Selon leur morphologie dans les dérivations précordiales, les extrasystoles ventriculaires sont classées de manière empirique en :
| Morphologie en V1 | Foyer suspecté |
|---|---|
| Aspect de bloc de branche droit (R large en V1) | Ventricule gauche le plus souvent |
| Aspect de bloc de branche gauche (S large en V1) | Ventricule droit ou septum le plus souvent |
Il s'agit d'un repère grossier : le point d'émergence, la cicatrice, les voies de conduction et la position des électrodes influencent la morphologie, de sorte qu'une localisation fiable nécessite l'analyse des 12 dérivations.
Si toutes les extrasystoles ventriculaires d'un patient ont la même morphologie dans une même dérivation, l'extrasystolie est monomorphe ; si elles ont des morphologies différentes, elle est polymorphe. On parle de foyers multiples (multifocale) en présence de critères convaincants d'origines diverses (par exemple, des intervalles de couplage différents associés à des morphologies différentes) et non pas seulement sur la base de variations de la morphologie, car cette dernière est également influencée par le site d'émergence, les voies de conduction et les complexes de fusion. Selon leur relation avec les complexes sinusaux, on distingue la bigéminie (une extrasystole ventriculaire après chaque complexe sinusal), la trigéminie (après tous les deux complexes) et les extrasystoles ventriculaires jumelées (couplets, deux d'affilée). Trois complexes ventriculaires consécutifs ou plus, à une fréquence généralement ≥ 100/min, constituent une salve ou un épisode de tachycardie ventriculaire ; à une fréquence plus basse, cette séquence peut correspondre à un rythme idioventriculaire accéléré.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'extrasystole ventriculaire trouve son origine dans un foyer ectopique d'excitation situé dans le myocarde ventriculaire ou les fibres de Purkinje, qui s'active avant l'arrivée de l'impulsion sinusale normale. Les mécanismes sont variés : automatisme normal renforcé, automatisme pathologique dans un tissu lésé, activité déclenchée (post-dépolarisations précoces ou tardives) ou réentrée (re-entry) en bordure d'une cicatrice, d'une zone de fibrose ou d'ischémie.
L'excitation se propage lentement dans les ventricules en dehors du système de conduction spécialisé, directement à travers le myocarde, ce qui explique la largeur et la déformation habituelles du QRS ; lorsque le foyer est proche du système His-Purkinje, la propagation est plus rapide et le QRS peut être plus étroit. La conduction rétrograde vers les oreillettes et le nœud sinusal est possible, mais elle est souvent bloquée ou retardée dans le nœud AV, de sorte que le rythme sinusal n'est généralement pas perturbé, d'où la pause compensatrice complète ; en cas de conduction rétrograde efficace, la pause peut être incomplète.
Causes
- Chez les sujets sains : extrasystoles ventriculaires fonctionnelles favorisées par le stress, le manque de sommeil, un excès de caféine, l'alcool ou le tabagisme
- Maladie coronarienne, y compris antécédent d'infarctus du myocarde (cicatrice constituant le substrat de la réentrée)
- Cardiopathies structurelles : cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, arythmogène du ventricule droit), myocardite, valvulopathies
- Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie
- Insuffisance cardiaque, prolapsus de la valve mitrale
- Intoxication digitalique, effet proarythmogène de certains médicaments
- Extrasystoles ventriculaires idiopathiques issues de la chambre de chasse du ventricule droit chez des sujets sans cardiopathie structurelle
- Surcharge ventriculaire en cas d'hypertension pulmonaire ou d'hypertrophie
Diagnostics différentiels
- Extrasystole supraventriculaire avec conduction aberrante : le QRS est large, mais une onde P est souvent visible avant le complexe (pouvant déformer l'onde T précédente) ; le QRS présente une morphologie de conduction aberrante (bloc de branche droit ou gauche, le phénomène d'Ashman s'accompagnant le plus souvent d'un aspect de bloc de branche droit) ; la pause compensatrice est incomplète.
- Complexe de fusion (fusion d'une activation sinusale et ventriculaire) : morphologie et largeur du QRS intermédiaires entre un complexe normal et un complexe purement ectopique.
- Battement d'échappement ventriculaire : également un QRS large sans onde P, mais survenant plus tard que prévu (après une pause) et non de façon prématurée.
- Phénomène d'Ashman : conduction aberrante suivant une séquence « cycle long - cycle court », souvent observée en cas de fibrillation auriculaire, mais pas exclusivement ; le complexe large résulte de la période réfractaire fonctionnelle du système de conduction et non d'un foyer ectopique ventriculaire ; pour faire la distinction, il faut analyser l'ensemble de la séquence RR et le contexte, et non se baser uniquement sur la présence ou l'absence de pause après le complexe.
- Artéfact de mouvement ou tremblement musculaire : peut imiter un complexe large et déformé ; identifié par un « bruit » synchrone sur plusieurs dérivations, une instabilité de la ligne de base, une discordance avec le pouls mesuré au moniteur et la disparition du phénomène lors de l'enregistrement de contrôle.
Valeur clinique et prise en charge
La valeur pronostique des extrasystoles ventriculaires est déterminée non pas par leur présence en soi, mais par l'état structurel du cœur. Chez les patients ne présentant pas de cardiopathie organique, des extrasystoles ventriculaires monomorphes rares sont généralement bénignes. En présence d'une cardiopathie structurelle (maladie coronarienne, cardiomyopathie, fraction d'éjection abaissée), des extrasystoles ventriculaires fréquentes et/ou polymorphes, en couplets ou à couplage court, peuvent induire une tachycardie ventriculaire et une fibrillation ventriculaire, en particulier dans un contexte d'ischémie aiguë. Le phénomène isolé de type « R sur T » ne constitue pas en soi un marqueur pronostic moderne et autonome de mort subite et ne requiert pas de stratégie antiarythmique en urgence ; le risque doit être évalué en fonction du contexte clinique, de la fraction d'éjection, de la présence d'une cicatrice et de la documentation d'une tachycardie ventriculaire non soutenue ou soutenue.
Le médecin, lors de l'analyse de l'ECG, doit évaluer : la morphologie (mono- ou polymorphe), la fréquence et le pattern (isolées, couplées, bigéminisme), ainsi que la présence de périodes de tachycardie ventriculaire. Ensuite, il convient de déterminer le substrat structurel : une échocardiographie pour évaluer la fraction d'éjection et la structure myocardique, et si nécessaire, un Holter ECG pour évaluer la charge quotidienne en extrasystoles ventriculaires (EV). Une charge d'environ ≥ 10 % de l'ensemble des complexes sur 24 heures augmente la probabilité d'une cardiomyopathie induite par les EV (PVC-induced cardiomyopathy), en particulier en cas de diminution de la fraction d'éjection, bien que le pourcentage en soi ne constitue pas un diagnostic automatique. En présence d'EV symptomatiques ou d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche, un traitement médicamenteux et/ou une ablation par cathéter du foyer sont discutés — le choix dépend de la morphologie de l'extrasystole, du substrat suspecté et des préférences du patient. Une charge élevée et asymptomatique sans diminution de la FEVG nécessite une évaluation individualisée et une surveillance dynamique, et non un traitement obligatoire. Les électrolytes (potassium, magnésium) et l'action proarythmogène potentielle des médicaments doivent être vérifiés en premier lieu.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre une extrasystole supraventriculaire aberrante avec une extrasystole ventriculaire (il faut rechercher l'onde P et évaluer le caractère complet de la pause compensatrice).
- Manquer une onde P cachée qui déforme l'onde T précédente, ou une onde P rétrograde après le QRS.
- Ne pas distinguer une EV isolée du début d'une tachycardie ventriculaire (trois complexes ventriculaires consécutifs ou plus à une fréquence généralement ≥ 100/min constituent déjà une TV, et non une extrasystolie).
- Considérer automatiquement toute EV comme une « trouvaille bénigne » sans évaluer la structure cardiaque ni la charge arythmique sur 24 heures.
- Confondre un complexe de fusion avec une forme pathologique de QRS.
1. Quel signe est le plus caractéristique d'une extrasystole ventriculaire sur l'ECG ?
L'extrasystole ventriculaire naît d'un foyer ectopique dans le ventricule, l'impulsion ne se propageant généralement pas par le système de conduction, ce qui donne habituellement un QRS large et déformé sans relation avec l'onde P auriculaire.
2. Combien de complexes ventriculaires consécutifs (à une fréquence généralement ≥ 100/min) suffisent pour parler de tachycardie ventriculaire plutôt que d'extrasystolie ?
Une ou deux EV consécutives (un doublet) restent une extrasystolie ; trois complexes ventriculaires consécutifs ou plus à une fréquence généralement ≥ 100/min sont classés comme une tachycardie ventriculaire.
3. Qu'est-ce qui caractérise la pause compensatrice complète après une EV ?
Si l'impulsion ventriculaire ectopique ne perturbe pas le nœud sinusal de façon rétrograde, le rythme sinusal poursuit son rythme et les ventricules sautent un cycle — l'intervalle total est égal à deux intervalles PP/RR normaux.
Foire aux questions
Comment différencier une extrasystole ventriculaire d'une extrasystole supraventriculaire avec conduction aberrante ?
On recherche une onde P précédant le complexe : elle est généralement présente en cas d'extrasystole supraventriculaire (parfois cachée dans le T précédent), et généralement absente en cas d'extrasystole ventriculaire (si une onde P rétrograde est présente, elle apparaît après le QRS). On évalue également la pause compensatrice : elle est le plus souvent complète pour l'EV et incomplète pour l'extrasystole supraventriculaire. Aucun signe n'est absolu, c'est pourquoi on les évalue de manière combinée.
L'extrasystolie ventriculaire est-elle dangereuse ?
Une extrasystole ventriculaire rare et monomorphe chez une personne sans cardiopathie est généralement bénigne. Le risque augmente en présence d'une pathologie cardiaque structurelle, d'une charge arythmique quotidienne élevée, ou d'EV polymorphes et couplées, nécessitant alors une exploration approfondie.
Qu'est-ce que la pause compensatrice lors d'une extrasystole ventriculaire ?
Il s'agit de la pause suivant l'extrasystole, pour laquelle la distance entre le complexe sinusal précédent et le suivant est égale au double de l'intervalle PP/RR normal. Elle se produit parce que le nœud sinusal n'est généralement pas perturbé par l'impulsion rétrograde provenant du ventricule, et le ventricule « saute » simplement la contraction suivante en raison de la période réfractaire. En cas de conduction rétrograde vers les oreillettes, la pause peut être incomplète.
Quelle est la différence entre une extrasystole ventriculaire et une tachycardie ventriculaire ?
Une ou deux EV consécutives constituent une extrasystolie (isolée ou couplée/doublet). Trois complexes ventriculaires consécutifs ou plus à une fréquence généralement ≥ 100 par minute sont classés comme une tachycardie ventriculaire : non soutenue si l'épisode dure moins de 30 secondes, soutenue si sa durée est ≥ 30 secondes ou s'il doit être interrompu plus tôt en raison d'une instabilité hémodynamique.
Faut-il traiter une extrasystolie ventriculaire en l'absence de symptômes ?
La décision dépend de la structure cardiaque, de la charge quotidienne en EV évaluée par Holter ECG et de la présence de patterns morphologiques à risque. Une EV rare et asymptomatique avec un cœur normal ne nécessite généralement pas de traitement, mais fait l'objet d'une surveillance dynamique.
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Sources
- Hampton J. The ECG in Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.