Critères ECG
- Motif répétitif : 2 complexes consécutifs du rythme de base, puis 1 extrasystole, et ainsi de suite de manière cyclique ; le rythme de base est généralement sinusal, mais peut être différent (par exemple, une fibrillation auriculaire)
- L'extrasystole est prématurée : l'intervalle de couplage qui la précède est raccourci par rapport au cycle RR de base
- En cas de trigéminie ventriculaire, le QRS de l'extrasystole est généralement $\ge$ 120 ms et déformé ; il n'est généralement pas précédé d'une onde P sinusale liée, bien qu'une onde P cachée ou rétrograde et des extrasystoles ventriculaires relativement fines issues du système de conduction soient possibles — la largeur du QRS à elle seule ne confirme pas l'origine
- La morphologie de l'extrasystole peut être identique dans tous les cycles (monomorphe) ou variable (polymorphe) ; des morphologies différentes suggèrent des foyers distincts (multifocalité), mais cela ne peut pas toujours être établi avec certitude sur la seule base de la morphologie
- Une pause compensatrice complète succède souvent à l'extrasystole ventriculaire, mais une pause incomplète et une extrasystole ventriculaire interpolée sans pause sont possibles ; la présence ou l'absence de pause n'est pas un critère obligatoire de la trigéminie
- Pour une description fiable, il est préférable d'observer plusieurs répétitions consécutives du cycle ; il n'y a pas de nombre minimal fixe de cycles
- À différencier de la bigéminie (alternance 1:1) et des extrasystoles en çift (couplets)
Aspect à l'ECG
On observe sur le tracé un cycle à trois composantes qui se répète régulièrement : le premier et le deuxième complex appartiennent au rythme de base (en cas de rythme sinusal, avec une onde P de forme normale et un QRS fin, en l'absence de bloc de branche préexistant), le troisième est extrasystolique. En cas de trigéminie ventriculaire, l'extrasystole présente généralement un QRS large et déformé ($\ge$ 120 ms), et une onde T discordante ; elle n'est généralement pas précédée d'une onde P sinusale liée, mais une onde P rétrograde après le QRS est possible, masquée dans le complexe ou dans le segment ST-T. L'extrasystole est souvent suivie d'une pause compensatrice, après quoi le cycle recommence avec deux complexes du rythme de base ; une pause incomplète ainsi qu'une extrasystole ventriculaire interpolée sans pause sont également possibles.
En cas de trigéminie supraventriculaire (extrasystole auriculaire ou jonctionnelle avec le même rythme de répétition), le QRS de l'extrasystole est généralement étroit et d'une forme similaire au complexe du rythme de base. En cas d'extrasystole auriculaire, l'onde P′ est prématurée et de forme modifiée, parfois masquée dans l'onde T précédente ou confondue avec le QRS ; en cas d'extrasystole jonctionnelle, l'onde P peut être absente, masquée dans le QRS ou rétrograde après le QRS. Un QRS fin conforte l'origine supraventriculaire, mais n'est pas obligatoire : en cas de conduction aberrante, il peut être large, c'est pourquoi il convient d'évaluer l'onde P, l'intervalle de couplage et la morphologie dans les 12 dérivations, et non seulement la largeur du complexe.
| Caractéristique | Trigéminie ventriculaire | Trigéminie supraventriculaire |
|---|---|---|
| QRS de l'extrasystole | généralement $\ge$ 120 ms, déformé | généralement étroit, mais peut être large en cas d'aberration |
| Onde P précédant l'extrasystole | généralement absente ; onde P rétrograde possible après le QRS | auriculaire : P′ prématurée et modifiée, parfois masquée dans T ou QRS ; jonctionnelle : peut être absente, masquée ou rétrograde après le QRS |
| Pause après l'extrasystole | souvent une pause compensatrice complète, une pause incomplète ou une interpolation sont possibles | le plus souvent non compensatrice |
Lors de la Holter-ECG, la trigéminie est souvent enregistrée par épisodes, pouvant alterner avec une bigéminie ou des extrasystoles isolées au cours de la journée.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
À l'origine se trouve un foyer ectopique (dans le ventricule, l'oreillette ou la jonction auriculo-ventriculaire) qui génère une impulsion liée de manière spécifique au rythme des contractions principales — après chaque deuxième complexe. Le mécanisme de l'extrasystole elle-même peut être lié à un phénomène de réentrée, à une activité déclenchée (triggered activity) ou à un automatisme anormal ; la périodicité de la trigéminie reflète la régularité de la survenue des extrasystoles dans ce cycle et ne permet pas à elle seule d'établir un mécanisme précis. La pause compensatrice après l'extrasystole ventriculaire (lorsqu'elle survient) est due au fait que l'impulsion rétrograde n'est pas conduite vers le nœud sinusal, et l'impulsion sinusale suivante arrive au moment attendu, bien que le cycle précédent ait été plus court ; en cas d'extrasystole ventriculaire interpolée, il n'y a pas de pause.
Causes
- Cardiopathie organique : coronaropathie, infarctus du myocarde ancien, cardiomyopathies, myocardite
- Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie
- Facteurs déclenchants possibles chez certains patients : stress, caféine, alcool, manque de sommeil — le lien avec les symptômes et l'extrasystolie est évalué de manière individuelle, il n'existe pas de lien causal universel prouvé chez tous les patients
- Prise de certains médicaments (sympathomimétiques, glycosides cardiotoniques à des doses toxiques)
- Extrasystolie idiopathique chez des sujets sans pathologie cardiaque structurelle, y compris chez les sujets jeunes et les athlètes
Diagnostics différentiels
- Bigéminie — extrasystole après chaque complexe du rythme de base (rapport 1:1), et non après deux
- Quadrigéminie — extrasystole après chaque série de trois complexes du rythme de base (rapport 3:1)
- Extrasystolie ventriculaire en couplet — deux complexes ectopiques ventriculaires consécutifs ; peut survenir de manière isolée ou faire partie d'un motif répétitif
- Conduction aberrante d'une extrasystole supraventriculaire — QRS large, mais le complexe est généralement précédé d'une onde P d'origine auriculaire, différente de l'onde P sinusale
- Phénomène d'Ashman — aberration fonctionnelle de la conduction intraventriculaire, généralement un complexe large survenant après un intervalle RR court précédé d'un intervalle RR long, le plus souvent sur un fond de fibrillation auriculaire ; ne présente pas de périodicité fixe à trois composantes
Valeur clinique et prise en charge
La trigéminie en soi ne détermine pas le pronostic. Sa valeur dépend de la présence et de la sévérité d'une cardiopathie structurelle, de la charge extrasystolique sur 24 heures, de la fonction ventriculaire gauche, de leur morphologie (mono- ou polymorphe) et du tableau clinique (palpitations, diminution de la tolérance à l'effort).
Le médecin doit : préciser l'origine de l'extrasystole (ventriculaire ou supraventriculaire) d'après la morphologie du QRS et de l'onde P dans les 12 dérivations ; réaliser une échocardiographie pour évaluer la structure et la fonction cardiaque ; orienter le bilan de l'ischémie en fonction de la probabilité clinique et des symptômes, en débutant généralement par des tests non invasifs, la coronarographie invasive n'étant réservée qu'aux indications appropriées ; effectuer un enregistrement Holter pour déterminer la charge extrasystolique sur 24 heures et son lien avec l'effort ou le sommeil ; contrôler les électrolytes (potassium, magnésium) ; évaluer individuellement les facteurs déclenchants réversibles (caféine, alcool, médicaments). Une charge ventriculaire prématurée sur 24 heures, évaluée grossièrement à $\ge$ 10 % de l'ensemble des complexes, augmente la probabilité d'une cardiomyopathie induite par les extrasystoles ventriculaires — dans ce cas, la fraction d'éjection et son évolution sont évaluées. En cas d'extrasystoles ventriculaires idiopathiques symptomatiques ou de cardiomyopathie induite, un traitement médicamenteux (par exemple, un bêtabloquant) selon les indications et une ablation par cathéter auprès d'un rythmologue sont envisagés ; le traitement n'est pas prescrit sur la seule constatation de la trigéminie.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre la trigéminie avec la bigéminie par un comptage inattentif des cycles sur un enregistrement court
- Ne pas différencier l'extrasystolie ventriculaire de l'extrasystolie supraventriculaire en se basant uniquement sur la largeur du QRS sans évaluer l'onde P
- Prendre la coïncidence fortuite d'extrasystoles isolées rares pour un motif de trigéminie stable en raison d'une longueur insuffisante du segment analysé
- Ne pas évaluer la morphologie des extrasystoles dans toutes les dérivations, passant ainsi à côté d'un caractère polymorphe
- Oublier de mentionner dans le compte-rendu l'évaluation quantitative (par Holter) en cas de trigéminie permanente, ce qui est important pour la prise en charge
1. Quel motif correspond à la trigéminie ?
La trigéminie est la répétition régulière d'un cycle composé de deux complexes du rythme de base et d'une extrasystole.
2. Quel signe en faveur de l'origine ventriculaire d'une extrasystole dans le cadre d'une trigéminie est le plus fiable ?
Une extrasystole ventriculaire donne généralement un QRS large et déformé sans onde P sinusale préalable correspondante, bien qu'aucun signe pris isolément ne soit absolu.
3. Qu'est-ce qui détermine en premier lieu la signification clinique d'une trigéminie ?
Le pronostic est déterminé par la cardiopathie sous-jacente et les caractéristiques de l'extrasystolie, et non par le motif de répétition en soi.
Foire aux questions
En quoi la trigéminie diffère-t-elle de la bigéminie ?
En cas de bigéminie, l'extrasystole survient après chaque complexe du rythme de base (rapport 1:1) ; en cas de trigéminie, après chaque série de deux de ces complexes (cycle de trois, rapport 2:1).
La trigéminie est-elle dangereuse ?
Le motif de répétition ne détermine pas le pronostic. Le risque dépend de la cardiopathie sous-jacente, de la charge quotidienne d'extrasystoles, de la fonction ventriculaire gauche et de leur morphologie, ce qui est précisé à l'aide d'une échocardiographie et d'un Holter ECG.
Faut-il traiter la trigéminie en l'absence de symptômes et avec un cœur sain ?
En l'absence de pathologie cardiaque structurale et de symptômes, un traitement spécifique n'est généralement pas nécessaire ; une surveillance et une évaluation des facteurs déclenchants potentiels (caféine, alcool, électrolytes) suffisent.
La trigéminie peut-elle être supraventriculaire ?
Oui, une répétition sur le mode 2:1 est également possible en cas d'extrasystolie auriculaire ou jonctionnelle. Dans ce cas, le QRS extrasystolique est généralement fin, mais peut être large en cas de conduction aberrante, d'où l'importance d'évaluer l'onde P et l'intervalle de couplage.
Comment confirmer le diagnostic de trigéminie ?
Il faut un tracé ECG suffisamment long ou un enregistrement Holter sur 24 heures pour observer une répétition stable du cycle à trois composantes, et non une coïncidence fortuite d'extrasystoles rares.
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Sources
- Goldberger, « Clinical Electrocardiography », édition actuelle
- Hampton «The ECG in Practice»
- Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.