Critères ECG
- Présence de ≥ 2 morphologies nettement différentes de complexes ventriculaires prématurés lors de l'évaluation de l'ECG 12 dérivations ; la comparaison au sein d'une même dérivation permet d'éviter de confondre la variabilité morphologique inter-dérivationnelle normale avec une véritable multifocalité.
- Les EV présentent généralement un QRS prématuré, large et déformé (en règle générale ≥ 120 ms) ; l'onde P menée immédiatement précédente est généralement absente, l'onde P pouvant être indépendante, masquée dans le complexe QRS/ST-T ou rétrograde après le QRS ; des EV étroites ou relativement étroites sont possibles en cas d'origine dans le système de His-Purkinje. Une onde P clairement menée vers un QRS prématuré large évoque une extrasystole supraventriculaire avec conduction aberrante plutôt qu'une EV.
- Les intervalles de couplage (du QRS sinusal précédent à l'extrasystole) peuvent varier selon les morphologies, mais ce n'est pas un signe obligatoire ; la différenciation avec la conduction aberrante et la parasystole s'effectue à l'aide de l'ECG 12 dérivations, de la séquence d'apparition, de la présence et de la position de l'onde P ainsi que des signes de fusion.
- La pause post-extrasystolique est variable ; une pause compensatrice complète est fréquente, mais ne constitue pas un signe obligatoire ou spécifique de la multifocalité.
- Onde T discordante par rapport à l'onde QRS principale de l'extrasystole
- En cas de suspicion de parasystole, rechercher la présence d'un rythme ectopique indépendant avec un cycle inter-ectopique fixe (ou ses multiples) et la présence de complexes de fusion.
Aspect à l'ECG
Le tracé montre plusieurs extrasystoles ventriculaires de formes différentes. Le complexe QRS de chaque extrasystole est généralement large (en règle générale ≥ 120 ms), déformé, habituellement sans onde P menée immédiatement précédente, avec une onde T discordante. La différence avec une simple extrasystole ventriculaire isolée réside précisément dans la diversité des morphologies : lors de l'analyse de l'ECG 12 dérivations, une EV peut présenter une morphologie évoquant un bloc de branche droit et une autre un bloc de branche gauche ; cela peut se manifester, par exemple, par une forme de complexe différente en V1 (grand R versus grand S), mais il faut évaluer l'ensemble des dérivations thoraciques et des membres, et non un seul complexe dans une seule dérivation. Une telle morphologie variable est compatible avec des foyers d'origine différents ou des voies de sortie différentes de la dépolarisation, mais ne prouve pas à elle seule une origine multifocale : la forme du QRS peut être influencée par la fusion avec l'excitation sinusale, une pénétration variable dans le système de His-Purkinje et une modification de la conduction intraventriculaire.
| Caractéristique | Valeur |
|---|---|
| Nombre de morphologies | ≥ 2 sur l'ECG 12 dérivations |
| Largeur du QRS | généralement ≥ 120 ms pour chacune |
| Intervalle de couplage | peut être identique ou différent |
| Pause post-ES | variable, souvent une pause compensatrice complète |
Pour confirmer la différence morphologique, il est important de comparer les extrasystoles avant tout dans une seule et même dérivation, mais l'évaluation finale se fait sur l'ensemble de l'enregistrement à 12 dérivations : une forme de QRS extrasystolique différente selon les dérivations (par exemple en I et en V1) est un résultat attendu qui s'explique par la projection de la dérivation, de sorte que la conclusion d'une multifocalité ne doit pas reposer uniquement sur une comparaison inter-dérivationnelle.
Si les extrasystoles de morphologies différentes surviennent avec un intervalle inter-ectopique régulier et répétitif (et non avec un intervalle de couplage fixe par rapport au complexe sinusal) et que l'on observe des complexes de fusion, il faut penser à une parasystole plutôt qu'à une extrasystole multifocale (voir la section « Diagnostics différentiels »).
Mécanisme
L'extrasystole ventriculaire naît d'un foyer ectopique dans le myocarde ventriculaire ou dans le système de His-Purkinje avant l'impulsion sinusale attendue. S'il existe plusieurs foyers ou voies de sortie de l'excitation (différentes zones d'un myocarde lésé ou électriquement hétérogène), chacun d'eux peut générer sa propre voie de propagation de l'onde de dépolarisation dans les ventricules, d'où la diversité des formes de QRS. Le mécanisme d'une extrasystole individuelle relève d'un automatismes accru, d'une activité déclenchée ou d'une réentrée (re-entry) sur une petite zone du myocarde. La morphologie variable sur l'ECG reflète l'hétérogénéité électrique des ventricules, mais ne permet pas de déterminer avec certitude le nombre et la localisation des foyers à partir d'un seul enregistrement : un effet similaire est produit par la fusion de complexes et la conduction variable d'un même foyer.
Causes
- Cardiopathie ischémique, infarctus du myocarde ancien (zone cicatricielle avec plusieurs foyers d'ectopie)
- Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, arythmogène du ventricule droit)
- Myocardite
- Troubles ioniques (hypokaliémie, hypomagnésémie)
- Hypoxie, intoxications (notamment par la digoxine, les sympathomimétiques, la cocaïne)
- Cœur structurellement normal en cas d'activité sympathique élevée, caféine, stress, manque de sommeil
- Insuffisance cardiaque grave avec atteinte myocardique diffuse
Diagnostics différentiels
- Parasystole — activité indépendante d'un stimulateur ectopique protégé, caractérisée par un cycle inter-ectopique relativement fixe (ou ses multiples) et un intervalle de couplage variable par rapport au rythme sinusal ; la morphologie est généralement unique, mais les complexes de fusion peuvent donner l'illusion de formes différentes. Les complexes de fusion eux-mêmes étayent le diagnostic, mais peuvent être absents sur l'enregistrement disponible.
- Forme de QRS extrasystolique différente selon les dérivations — conséquence attendue de la projection de la dérivation, et non un signe de multifocalité en soi.
- Conduction aberrante d'une extrasystole supraventriculaire — peut produire un QRS large avec l'aspect d'un bloc de l'une des branches (pas seulement la droite) ; l'onde P clairement menée vers le complexe, la déformation de l'onde T précédente, la séquence des intervalles RR et l'analyse des 12 dérivations aident au diagnostic, mais aucun signe isolé n'est absolu, et il est impossible de différencier de manière fiable une aberration d'une EV sur la base d'une seule morphologie.
- Extrasystoles ventriculaires couplées ou en salves de même morphologie — plusieurs ES consécutives mais de forme identique correspondent à une extrasystole monomorphe, et non multifocale.
- Tachykardie ventriculaire polymorphe — succession de ≥ 3 complexes ventriculaires d'affilée à une fréquence généralement d'au moins 100/min, pour laquelle la morphologie du QRS change d'un complexe à l'autre sans retour au rythme sinusal entre eux, et non des extrasystoles isolées sur un rythme sinusal.
Valeur clinique et prise en charge
L'extrasystole ventriculaire multifocale témoigne le plus souvent d'une instabilité électrique myocardique plus prononcée que l'extrasystole monomorphe et, lorsqu'elle est associée à une pathologie cardiaque structurelle, elle est liée à un risque accru de tachyarythmies ventriculaires. Cette découverte ne permet pas à elle seule de déterminer le pronostic : la présence et la gravité de la cardiopathie sous-jacente (ischémie, fraction d'éjection abaissée, cardiomyopathie) sont d'une importance capitale.
Le médecin doit : préciser l'anamnèse et exclure une ischémie aiguë, évaluer les électrolytes (potassium, magnésium) ainsi que la prise de médicaments ou de toxiques ; réaliser une échocardiographie pour évaluer la structure et la fonction du ventricule gauche ; en cas de fréquence élevée d'extrasystoles, effectuer un Holter ECG pour évaluer la charge globale (burden) d'extrasystoles ventriculaires sur 24 heures et exclure des salves de tachykardie ventriculaire ; en cas d'extrasystole multifocale nouvellement découverte sur fond de cardiopathie organique, réaliser un bilan approfondi (IRM cardiaque, épreuves d'effort selon les indications). Le pronostic en l'absence de maladie cardiaque structurelle identifiée est souvent favorable, mais les EV multifocales et fréquentes nécessitent une évaluation clinique des symptômes, de la charge rythmique, des antécédents familiaux et, si indiqué, d'une imagerie supplémentaire : la bénignité ne peut être établie sur la base d'un seul ECG ou d'une échocardiographie normale, car une structure cardiaque normale à l'échocardiographie n'exclut ni une cicatrice, ni une myocardite, ni une cardiomyopathie arythmogène.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Considérer les extrasystoles comme multifocales uniquement en raison de formes de QRS différentes dans des dérivations différentes, sans évaluer la morphologie dans une seule et même dérivation ni l'ensemble de l'enregistrement à 12 dérivations.
- Ne pas différencier l'extrasystole multifocale de la parasystole (absence de vérification des intervalles inter-ectopiques et des complexes de fusion).
- Manquer une salve de tachykardie ventriculaire polymorphe prise pour une série d'extrasystoles multifocales isolées.
- Ne pas mesurer l'intervalle QT sur les complexes de base — un QT prolongé augmente le risque d'arythmies ventriculaires polymorphes et nécessite une attention particulière.
- Ne pas préciser les électrolytes et l'anamnèse médicamenteuse en présence d'une ES multifocale nouvellement découverte.
1. Quel signe est obligatoire pour poser le diagnostic d'extrasystole ventriculaire multifocale ?
La politopie est définie par des morphologies d'extrasystoles variables détectées lors de l'analyse des 12 dérivations ; cela témoigne de l'hétérogénéité de la source d'excitation, mais ne prouve pas le nombre de foyers.
2. Que recherche-t-on en premier lieu pour confirmer une parasystole plutôt qu'une véritable extrasystole politope ?
En cas de parasystole, on recherche un stimulateur ectopique indépendant avec un cycle inter-ectopique fixe (ou multiple) et d'éventuels complexes de fusion ; la variabilité de l'intervalle de couplage en soi n'est pas un signe distinctif fiable.
3. Quel examen complémentaire est indiqué en première intention devant une extrasystole ventriculaire politope nouvellement découverte ?
L'échocardiographie permet d'évaluer rapidement la présence d'une pathologie cardiaque structurelle, qui détermine la valeur pronostique de cette découverte.
Foire aux questions
Quelle est la différence entre extrasystole ventriculaire politope et parasystole ?
La politopie est définie par diverses morphologies de complexes ventriculaires prématurés sur l'ECG à 12 dérivations ; les intervalles de couplage avec le rythme sinusal peuvent varier, mais ce n'est pas un signe obligatoire. En cas de parasystole, un stimulateur ectopique indépendant avec un cycle inter-ectopique fixe (ou ses multiples), un intervalle de couplage variable et d'éventuels complexes de fusion sont importants.
L'extrasystole ventriculaire politope est-elle dangereuse ?
Cette découverte n'est pas directement dangereuse, mais elle indique une instabilité électrique ventriculaire plus prononcée que l'extrasystole monomorphe. Le risque est déterminé par la présence d'une cardiopathie structurelle et d'une fraction d'éjection abaissée, d'où la nécessité d'une échocardiographie et de la recherche de la cause.
Un Holter ECG est-il nécessaire en cas d'extrasystole politope ?
Oui, il permet d'évaluer la charge quotidienne en extrasystoles ventriculaires, de détecter des accès cachés de tachycardie ventriculaire et le lien entre l'arythmie et l'effort ou le sommeil.
L'extrasystole politope peut-elle être une variante de la normale ?
Oui, en présence d'un cœur structurellement normal et d'une faible charge quotidienne, elle est souvent bénigne, en particulier dans un contexte de stress, de caféine ou de manque de sommeil, mais cela ne peut être établi qu'après une évaluation clinique et un bilan, et non sur la base d'un seul ECG ou d'une seule échocardiographie normale.
Comment différencier une extrasystole politope d'une tachycardie ventriculaire polymorphe ?
L'extrasystole correspond à des complexes isolés larges de formes différentes sur fond de rythme sinusal. La tachycardie ventriculaire polymorphe correspond à $\ge$ 3 complexes larges consécutifs dont la morphologie change d'un complexe à l'autre et dont la fréquence est généralement d'au moins 100/min, sans retour au rythme sinusal entre eux.
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Termes associés
À lire également dans la section « Arythmies ventriculaires »
Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.