Critères ECG
- Grade 0 — absence d'EV
- Grade I — EV monotopes rares, moins de 30 par heure de monitorage (selon une autre version de l'échelle, moins de 1 par minute) ; il convient de préciser la limite selon la source choisie
- Grade II — EV monotopes fréquentes, 30 ou plus par heure (dans certaines versions, plus de 30 par heure)
- Grade III — EV multiformes (polytopes), de morphologie manifestement différente dans une même dérivation, après exclusion des artefacts, des complexes de fusion et des variations de conduction
- Grade IVa — EV en paires (couplets), deux consécutives sans complexe sinusal interposé
- Grade IVb — salves, trois EV ou plus de suite ; à une fréquence supérieure à 100 par minute (dans certaines sources ≥ 100/min), il s'agit d'une courte isensée de tachycardie ventriculaire, tandis qu'à un rythme plus lent dans le contexte approprié, un rythme idioventriculaire accéléré est possible
- Grade V — EV précoces de type « R sur T », le complexe QRS de l'extrasystole commence ou se situe sur l'onde T du complexe précédent, en particulier dans sa partie vulnérable
Aspect à l'ECG
La classification ne repose pas sur un seul tracé ECG, mais sur l'analyse d'un enregistrement continu de monitorage — historiquement, l'échelle a été conçue pour analyser le monitorage continu chez les patients victimes d'un infarctus du myocarde en unité de soins intensifs. Le Holter ECG des 24 heures est utile pour évaluer la fréquence et la diversité des EV, mais il n'est pas obligatoire : les critères morphologiques (polytopie, paires, phénomène R sur T) peuvent également être décrits sur un ECG standard ou un enregistrement de plus courte durée s'il capture les complexes correspondants.
| Gradation | Description |
|---|---|
| 0 | Aucune EV enregistrée |
| I | EV monotopes rares, < 30/h (selon une autre version, < 1/min) |
| II | EV monotopes fréquentes, ≥ 30/h |
| III | EV multiformes (polytopes) — morphologie de QRS manifestement différente pour les extrasystoles au sein d'une même dérivation |
| IVa | EV en paires (couplets) — deux EV consécutives sans complexe sinusal entre elles |
| IVb | EV en salves (3 ou plus de suite) — courtes salves de tachycardie ventriculaire en cas de fréquence adaptée |
| V | EV précoces « R sur T » — le QRS de l'extrasystole commence ou se situe sur l'onde T du complexe précédent, en particulier dans sa zone vulnérable |
L'EV en soi sur l'ECG — un complexe QRS large (généralement ≥ 120 ms). Elle n'est généralement pas précédée d'une onde P sinusale, bien que celle-ci puisse être masquée dans le complexe précédent ou conduite de façon rétrograde. La direction du segment ST et de l'onde T est habituellement discordante par rapport à l'onde principale du QRS, mais ce n'est pas un critère absolu. L'EV est souvent suivie d'une pause compensatrice, mais elle n'est pas obligatoire : des EV interpolées et de fusion sont possibles, où la pause est absente ou incomplète. La morphologie est évaluée dans une seule et même dérivation : si la forme de l'EV change de manière avérée en excluant les artefacts, les complexes de fusion et les variations de conduction intra-ventriculaire, il s'agit d'un signe de multiformité (grade III) et non d'une simple variabilité du tracé.
Mécanisme
L'extrasystolie ventriculaire résulte d'un foyer ectopique d'automatisme, d'une activité déclenchée (post-dépolarisations précoces ou tardives) ou d'un phénomène de réentrée (re-entry) dans le myocarde ventriculaire ou le système de His-Purkinje, incluant des sources fasciculaires et para-hissiennes. La classification de Lown ne reflète pas le mécanisme électrophysiologique précis, mais systématise les schémas ECG selon le degré d'instabilité électrique du myocarde. La monomorphie et la multiformité des EV ne sont que des critères descriptifs ECG de la morphologie du QRS dans une seule dérivation : elles ne permettent pas d'établir avec certitude le mécanisme de l'extrasystolie ou le nombre de foyers ectopiques, car une forme identique peut survenir par des mécanismes différents, et une forme différente peut s'expliquer par une conduction intra-ventriculaire variable et d'autres causes non mécanistiques. Les EV en paires et en salves traduisent une propension à l'arythmie autoperpétuée, tandis que le phénomène « R sur T » correspond à la survenue de l'extrasystole pendant la période vulnérable de la repolarisation, où le myocarde est partiellement réfractaire, facilitant le déclenchement d'une tachycardie ou d'une fibrillation ventriculaire.
Causes
- Infarctus aigu du myocarde et cardiosclérose post-infarctus (domaine d'application initial de la classification)
- Maladie coronarienne (ischémique)
- Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique)
- Myocardite
- Valvulopathies avec surcharge ventriculaire
- Troubles ioniques (hypokaliémie, hypomagnésémie)
- Intoxications (digoxine, sympathomimétiques, cocaïne)
- Extrasystolie idiopathique chez des sujets sans cardiopathie structurelle
Diagnostics différentiels
- Extrasystolie supra-ventriculaire avec conduction aberrante — QRS étroit ou modérément élargi, on peut souvent identifier une onde P déformée avant le complexe, la pause compensatrice est généralement incomplète.
- Tachycardie fasciculaires ou idioventriculaire en tant que rythmes autonomes — se distinguent par la durée de la salve et la fréquence cardiaque, et non par le grade de Lown.
- Parasystolie — se distingue par des intervalles de couplage variables et la règle du multiple commun des intervalles inter-ectopiques, contrairement à l'intervalle de couplage généralement assez fixe de l'EV classique.
- Artefact sur le moniteur (mouvements, électrode) — à suspecter en cas de discordance avec les modifications dans les autres canaux et dérivations, de saut brutal de la ligne de base, de morphologie de complexe irréaliste, d'absence d'événement pulsatile ou mécanique correspondant (sur l'oxymétrie de pouls ou la ligne artérielle) et de persistance d'un signal sinusal normal dans les autres dérivations ; la présence ou l'absence de pause compensatrice n'est pas un critère diagnostique, car la pause dépend du rythme sous-jacent et peut être absente même en cas d'EV authentique — interpolée ou à compensation incomplète.
Valeur clinique et prise en charge
La classification de Lown a été proposée par Bernard Lown et ses collaborateurs dans les années 1970 comme système descriptif pour caractériser la complexité de l'ectopie ventriculaire chez les patients au décours d'un infarctus aigu du myocarde en unité de soins intensifs et sous monitorage. Historiquement, on considérait que les grades élevés (III à V), en particulier IVb et V, étaient associés à un risque accru de tachycardie ventriculaire, de fibrillation ventriculaire et de mort subite cardiaque dans la phase aiguë de l'infarctus.
Il ne s'agit pas d'une échelle de risque linéaire : la valeur pronostique de chaque grade est limitée, et l'élévation du grade ne doit pas être interprétée comme une augmentation séquentielle du risque. Des études ultérieures ont démontré qu'un grade élevé d'EV pris isolément, sans tenir compte de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, de l'importance de l'ischémie et d'une cardiopathie structurelle, prédit mal le pronostic. Par conséquent, la classification est principalement utilisée comme un langage descriptif et structurant lors de l'analyse du Holter ECG, tandis que la décision thérapeutique (échocardiographie, épreuve d'effort, évaluation de l'ischémie, et si nécessaire, traitement antiarythmique ou ablation par cathéter d'une EV monomorphe symptomatique) est prise en fonction du tableau clinique, de la structure cardiaque et de la charge globale d'extrasystoles, et non sur la seule base du grade de Lown.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Attribution des grades de fréquence (I, II) sur la base d'un seul court enregistrement ECG à 10-12 dérivations au lieu d'un monitorage prolongé, pour lequel cette partie de l'échelle a été conçue.
- Confusion entre EV en paires (IVa, deux complexes consécutifs) et en salves (IVb, trois ou plus) — la distinction repose précisément sur le nombre de complexes consécutifs.
- Diagnostic de « multiformité » (III) basé sur des variations d'amplitude des ondes dues aux mouvements respiratoires de la ligne de base, à un artefact ou à des complexes de fusion, et non à une réelle modification de la morphologie du QRS.
- Assimilation automatique d'un grade élevé à un risque élevé sans prendre en compte la fraction d'éjection ni la présence d'une cardiopathie structurelle.
- Confusion du phénomène « R sur T » (grade V) avec la superposition normale de l'onde P de la contraction sinusale suivante sur l'onde T.
1. Quel grade de Lown correspond à une salve de trois extrasystoles ventriculaires ou plus de suite ?
IVb — EV en salves, trois complexes consécutifs ou plus sans battement sinusal interposé ; à une fréquence appropriée, il s'agit d'une courte salve de tachycardie ventriculaire.
2. Qu'est-ce qui différencie l'extrasystolie ventriculaire de grade III des grades I-II selon Lown ?
Le grade III se définit par la multiformité (polytopie) — une forme d'EV manifestement différente au sein d'une même dérivation, contrairement aux EV monotopes des grades I et II.
3. Comment appelle-t-on le phénomène correspondant au grade V de Lown ?
Le grade V décrit une ESV précoce dont le complexe QRS commence ou se situe sur l'onde T de la contraction précédente : c'est le phénomène « R sur T ».
Foire aux questions
Que signifie le grade IVb de Lown ?
Le grade IVb correspond à des extrasystoles ventriculaires en salves, c'est-à-dire trois ESV consécutives ou plus sans complexe sinusal intermédiaire. Avec une fréquence supérieure à 100/min, une telle salve constitue une courte crise de TV ; une séquence plus lente, dans le contexte approprié, peut correspondre à un rythme idioventriculaire accéléré.
Quelle est la différence entre le grade III et le grade II de Lown ?
Le grade II correspond à des ESV fréquentes mais monomorphes (de même forme), au nombre de 30 ou plus par heure. Le grade III correspond à des ESV polymorphes : on observe sur une même dérivation des extrasystoles de morphologies manifestement différentes, ce qui théoriquement peut refléter plusieurs foyers ectopiques, bien que cela ne puisse être affirmé avec certitude sur la seule morphologie superficielle du QRS.
L'extrasystolie de grade V de Lown est-elle dangereuse ?
Le grade V (phénomène « R sur T ») a historiquement été considéré comme le plus dangereux, car l'extrasystole tombe dans la période vulnérable de la repolarisation et peut théoriquement déclencher une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire. Les données modernes montrent que le risque absolu dépend avant tout de la structure cardiaque et de la fraction d'éjection, et pas seulement de ce signe.
La classification de Lown est-elle encore utilisée dans les recommandations cliniques aujourd'hui ?
En tant qu'outil autonome de stratification du risque, il n'est pratiquement plus utilisé dans les recommandations modernes sur les arythmies ventriculaires, mais sa terminologie (paires, salves, ESV polymorphes, « R sur T ») reste employée de manière descriptive lors de l'analyse d'un enregistrement Holter.
Un Holter ECG est-il nécessaire pour évaluer les grades de Lown ?
Pour les grades de fréquence I à II, un monitorage prolongé est préférable, car c'est précisément la fréquence des ESV qui ne s'évalue de manière fiable qu'au terme d'une observation de longue durée. Les autres caractéristiques — polymorphisme, paires, salves, R sur T — peuvent être identifiées même sur un ECG standard ou un enregistrement plus court si elles y sont fixées. Un Holter des 24 heures n'est pas indispensable pour le simple constat descriptif du grade.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.