Critères ECG
- Rythme régulier, fréquence ventriculaire généralement d'environ 120 à 200 bpm (le plus souvent 150 à 200 bpm), début et fin généralement brusques
- QRS généralement d'environ 100 à 140 ms, souvent inférieur à 120 ms, mais pouvant être plus large ; un QRS relativement étroit est une caractéristique distinctive, mais non un critère d'exclusion de la TV
- Morphologie du QRS en V1 évocatrice d'un bloc de branche droit (variable : qR, R, rsR' et autres formes) ; la forme en soi ne permet pas de différencier une TV d'une TSV avec aberration
- Dans la forme postéro-fasciculaire (plus fréquente) : déviation axiale gauche marquée ; QRS négatif en II, III, aVF, positif en I et aVL
- Dans la forme antéro-fasciculaire (plus rare) : déviation axiale droite ; QRS négatif en I et aVL, positif en II, III, aVF
- La dissociation auriculo-ventriculaire, les battements de capture ou de fusion lors d'une analyse minutieuse du rythme confirment l'origine ventriculaire
- Se réduit ou ralentit par l'administration de vérapamil, ce qui constitue un signe diagnostique supplémentaire (mais non principal)
Aspect à l'ECG
Sur l'ECG de surface, la TV fasciculaire se présente comme une tachycardie régulière avec une fréquence généralement d'environ 120 à 200 bpm (le plus souvent 150 à 200 bpm) et un complexe QRS sensiblement plus étroit que celui de nombreuses autres TV (souvent environ 100 à 140 ms, fréquemment moins de 120 ms). Cela crée un piège : cette tachycardie est facilement prise pour une tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante.
En dérivation V1, on observe généralement une morphologie de type BBD du QRS ; la forme spécifique (qR, R, rsR' et autres variantes) est variable et ne permet pas à elle seule de distinguer une TV fasciculaire d'une TSV avec aberration.
La direction de l'axe du QRS est déterminée par la localisation du circuit de ré-entrée et la zone d'émergence de l'excitation, et ne constitue pas un signe direct de lésion anatomique de la branche :
| Variant | Localisation du circuit | Axe dans le plan frontal | QRS en II, III, aVF |
|---|---|---|---|
| Le plus souvent (~90 %) | zone de la branche postérieure du faisceau de His | déviation marquée vers la gauche | negative |
| Plus rare | zone de la branche antérieure du faisceau de His | déviation axiale droite | positive |
| Rarement | TV fasciculaire haut-septale | généralement normal ou proche de la normale | Variable |
Le segment ST et l'onde T sont difficiles à évaluer pendant la tachycardie en raison de la fréquence. L'ECG en rythme sinusal après la réduction de la crise ne présente souvent pas de modifications spécifiques, mais un ECG normal n'exclut pas une pathologie cardiaque structurelle ; des modifications transitoires du ST-T après la tachycardie sont possibles, d'où la nécessité d'une évaluation clinique et d'une imagerie selon les indications. Une analyse minutieuse d'un tracé long permet d'observer une dissociation des ondes P par rapport aux QRS, des battements de capture ventriculaire ou des complexes de fusion — signes classiques de l'origine ventriculaire du rythme.
Mécanisme
Le mécanisme repose sur une ré-entrée (re-entry) impliquant le système fasciculaire et de Purkinje ainsi que le myocarde adjacente, le plus souvent dans la région de la branche postérieure (plus rarement antérieure) du faisceau de His. On suspecte une zone de tissu de Purkinje anormal à conduction lente dotée de propriétés de conduction pathologiques ; la base anatomique exacte du circuit est variable et ne se résume pas nécessairement à une fibrose. L'impulsion activant rapidement le système disto-hispurkinjien, la dépréciation ventriculaire se fait par une voie presque physiologique, ce qui explique pourquoi le QRS reste relativement étroit, contrairement aux TV issues du myocarde contractile. Le vérapamil bloque la conduction lente dépendante du calcium dans la zone critique du circuit de ré-entrée, d'où le nom de « TV sensible au vérapamil ».
Causes
- Forme idiopathique : survient chez un cœur structurellement sain, le plus souvent chez les sujets jeunes (adolescents, adultes de moins de 40 ans), principalement de sexe masculin
- On suppose une ré-entrée impliquant le système fasciculaire et de Purkinje ainsi que des fibres de conduction anormales ; la base anatomique exacte est variable, sans lien avec l'ischémie, la cardiomyopathie ou une cicatrice
- Extrêmement rare en association avec une pathologie cardiaque structurelle — nécessite dans ce cas une exploration plus approfondie et une différenciation d'avec une TV d'origine cicatricielle
Diagnostics différentiels
- TSV avec aberration (bloc de branche fonctionnel ou préexistant) : une déviation axiale prononcée (extreme/marked axis deviation) augmente la probabilité d'une TV, mais une TSV avec aberration sur un bloc fasciculaire préexistant peut également présenter une déviation axiale marquée ; la comparaison avec l'ECG initial, la présence de signes de dissociation AV, de captures et l'utilisation d'algorithmes validés (Brugada, Vereckei) s'avèrent utiles, bien que ces derniers aient des limites en cas de QRS relativement étroit
- TSV avec pré-excitation / tachycardie réciproque orthodromique ou antidromique : la conduction par une voie accessoire correspond à une pré-excitation et non à une aberration de type bloc de branche ; la morphologie du QRS diffère généralement du profil typique de BBD
- Tachycardie issue de la chambre de chasse du ventricule droit : le QRS y présente une morphologie de bloc de branche gauche avec un axe inférieur, et non une morphologie de type BBD
- TV en cas de cardiopathie structurelle (post-infarctus, cicatricielle) : une TV structurelle est suspectée sur la base des antécédents (infarctus antérieur, cardiomyopathie), de l'échocardiographie/IRM, de l'ECG en rythme sinusal (cicatrice, onde Q pathologique, modifications ST-T) et d'un faisceau d'arguments, et non sur la seule largeur du QRS
- Un QRS relativement étroit lors d'une TV en général constitue une rareté ; c'est précisément cette ressemblance avec une TSV qui représente le principal piège diagnostique
Valeur clinique et prise en charge
Le pronostic est globalement favorable — le cœur est structurellement normal, la mort subite est rare, mais la tachycardie peut être symptomatique (palpitations, presyncope, rarement syncope) et récurrente. Le médecin doit :
- Enregistrer un ECG pendant la crise (12 dérivations) et après sa réduction — afin de comparer la morphologie et d'évaluer l'intervalle QT ainsi que les signes de pathologie structurelle
- Réaliser une évaluation de la structure cardiaque (échocardiographie, IRM si nécessaire) afin d'exclure une cause organique de TV se faisant passer pour une forme fasciculaire ; un ECG sinusal normal n'exclut pas à lui seul une pathologie structurelle
- Toute tachycardie régulière à QRS large doit initialement être prise en charge comme une TV. En cas d'instabilité : cardioversion électrique en urgence. Le vérapamil intraveineux ne peut être administré que par un médecin expérimenté en cas de TV fasciculaire sensible au vérapamil, diagnostiquée avec certitude et hémodynamiquement stable ; ne pas l'utiliser pour une tachycardie à QRS large indéterminée
- En cas d'épisodes symptomatiques récurrents : orientation vers une ablation par cathéter, hautement efficace grâce à un substrat anatomique clairement localisable
- En présence d'une tachycardie large non précisée, la priorité est la prise en charge comme une TV. L'adénosine ne peut être envisagée qu'avec prudence dans des cas stables strictement sélectionnés de tachycardie monomorphe régulière, avec disposition à une cardioversion immédiate ; ne pas utiliser les bêta-bloquants comme test diagnostique
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Poser le diagnostic de « TSV avec aberration » sur le seul critère d'un QRS relativement étroit — un QRS étroit ou relativement étroit n'exclut pas une origine ventriculaire ; le diagnostic repose sur l'association de la morphologie, d'une déviation axiale caractéristique, des données de la crise et de l'exclusion d'une maladie structurelle
- Ignorer les signes de dissociation AV, de captures et de complexes de fusion, qui nécessitent un examen attentif du tracé long
- Appliquer les critères de Brugada/Vereckei sans tenir compte du fait que ces algorithmes sont destinés à différencier les tachycardies régulières à QRS large et présentent des limites, en particulier en présence d'un QRS relativement étroit
- Utiliser le vérapamil comme test diagnostique en cas de tachycardie à QRS large non précisée — l'administration erronée en cas de tachycardie ventriculaire d'une autre origine, d'altération de la fonction ventriculaire gauche ou de tachycardie sur pré-excitation peut induire un collapsus hémodynamique
- Négliger l'évaluation de la structure cardiaque lorsque le tableau clinique est atypique pour une forme purement idiopathique, ou conclure à tort à son absence sur le seul vu d'un ECG normal post-critique
1. Quelle est la morphologie du QRS en dérivation V1 la plus caractéristique d'une TV fasciculaire ?
La TV fasciculaire est associée à une ré-entrée au niveau de la branche du faisceau de gauche, de sorte que le sens de l'activation engendre une morphologie de QRS de type RBBB en V1, bien que la forme spécifique soit variable.
2. Quel est l'axe du QRS typique de la variante la plus fréquente (postéro-fasciculaire) de TV fasciculaire ?
En présence d'un circuit de ré-entrée dans la région de la branche postérieure gauche (variante la plus fréquente), le QRS est négatif en II, III, aVF et positif en I, aVL, ce qui correspond à une déviation axiale gauche marquée.
3. Quel médicament utilise-t-on traditionnellement pour réduire une TV fasciculaire diagnostiquée avec certitude et hémodynamiquement stable ?
Le vérapamil bloque la conduction lente dépendante du calcium dans la zone critique du circuit de réentrée de la TV fasciculaire, ce qui permet souvent de réduire ou de ralentir la tachycardie. Il est indiqué uniquement en cas de TV fasciculaire diagnostiquée avec certitude, et non pour une tachycardie à QRS larges indéterminée.
Foire aux questions
Comment différencier une TV fasciculaire d'une TSV avec conduction aberrante ?
Les signes clés d'origine ventriculaire sont la dissociation auriculo-ventriculaire, les complexes de capture et de fusion sur un tracé long. La morphologie d'un bloc de branche droit avec une déviation axiale gauche marquée (dans la forme fasciculaire postérieure) est plus caractéristique d'une TV que d'une TSV aberrante, mais la morphologie du complexe en V1 ne constitue pas un critère différentiel fiable. La comparaison avec l'ECG basal et les algorithmes validés (Brugada, Vereckei) revêt une importance supérieure à la seule largeur des QRS. La réduction par le vérapamil ne constitue pas un critère différentiel fiable.
La tachycardie ventriculaire fasciculaire est-elle dangereuse ?
Dans la plupart des cas, elle survient sur un cœur structurellement sain et ne s'accompagne pas d'un risque élevé de mort subite, contrairement à la TV observée dans le cadre de cardiopathies ischémiques ou cicatricielles. Néanmoins, les accès peuvent provoquer des symptômes prononcés et récidiver, nécessitant ainsi une confirmation diagnostique et, en cas d'épisodes fréquents, un traitement radical.
Pourquoi qualifie-t-on la TV fasciculaire de sensible au vérapamil ?
Le circuit de réentrée à l'origine de cette tachycardie comprend une portion de conduction lente, probablement dépendante du calcium, au sein d'un tissu de Purkinje anormal. Le vérapamil bloque la conduction dépendante du calcium dans la zone critique du circuit, ce qui permet souvent de réduire ou de ralentir la crise, d'où le nom attribué à cette tachycardie.
Pourquoi le QRS est-il plus fin dans la TV fasciculaire que dans la tachycardie ventriculaire typique ?
L'impulsion de réentrée active rapidement le système distal His-Purkinje, de sorte que la dépolarisation ventriculaire s'effectue par une voie presque physiologique, contrairement à la TV qui se propage lentement à travers le myocarde ordinaire. C'est ce qui confère au complexe QRS une largeur relativement étroite, généralement comprise entre 100 et 140 ms, et souvent inférieure à 120 ms.
Un ECG normal après la crise exclut-il une cardiopathie structurelle ?
Non. Un ECG sinusal normal ou quasi normal après la réduction de la tachycardie n'exclut pas l'absence de pathologie cardiaque structurelle. La TV fasciculaire idiopathique survient fréquemment sur un cœur structurellement normal, mais cela est établi par l'évaluation clinique et l'imagerie (échocardiographie, et IRM si nécessaire), et non par l'aspect de l'ECG post-tachycardie.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.