Critères ECG
- Alternance stricte : complexe de base – extrasystole ventriculaire – complexe de base – extrasystole, et ainsi de suite ; en cas de rythme de base sinusal, il est correct de préciser « bigéminisme ventriculaire sur rythme sinusal » ; en cas de fibrillation auriculaire ou d'un autre rythme supraventriculaire, les complexes supraventriculaires conduits constituent le rythme de base.
- Le QRS extrasystolique est le plus souvent large (généralement ≥ 120 ms) et déformé ; l'onde P le précédant peut être absente, masquée dans l'onde T précédente ou dissociée ; une ESV fine originaire du faisceau de His-Purkinje n'est pas exclue, l'origine du complexe s'évaluant sur un faisceau d'arguments et non sur la seule largeur du QRS.
- L'extrasystole survient plus tôt que le complexe suivant attendu (intervalle de couplage raccourci).
- L'extrasystole ventriculaire est souvent suivie d'une pause compensatrice complète, mais une pause incomplète et une ESV interpolée sans pause sont possibles.
- L'onde T suivant l'ESV est souvent discordante par rapport à la déviation principale du QRS ; cela étaye l'origine ventriculaire, mais l'absence de discordance ne l'exclue pas.
- Pour caractériser le rythme de manière certaine comme un bigéminisme, la présence de plusieurs cycles consécutifs est souhaitable ; un fragment bref peut être décrit comme un épisode de profil bigéminé.
- La morphologie de l'extrasystole est identique dans tous les cycles en cas de bigéminisme monomorphe ; cela indique une source commune ou une voie de sortie commune, sans toutefois établir la localisation anatomique exacte à l'ECG.
Aspect à l'ECG
Le tracé montre une paire de complexes répétitive : le premier est un QRS de base fin (le plus souvent sinusal) précédé d'une onde P, le second est un complexe ventriculaire généralement large et déformé. L'onde P précédant l'extrasystole peut être absente, masquée dans l'onde T précédente, fusionnée avec le QRS ou correspondre à une onde P sinusale dissociée, sans lien avec ce QRS ; de rares ondes P rétrogrades peuvent apparaître après l'ESV. La paire se répète consécutivement, formant un motif « normal – extrasystole – normal – extrasystole ».
L'intervalle de couplage (du QRS de base précédent au début de l'extrasystole) est généralement constant en cas d'extrasystolie vraie et peut varier en cas de parasystolie. L'extrasystole est souvent suivie d'une pause compensatrice complète : l'intervalle allant du complexe de base précédant l'ESV jusqu'au complexe de base suivant est approximativement égal à deux intervalles PP ou RR de base. Une pause compensatrice incomplète ainsi qu'une ESV interpolée (insérée entre deux complexes de base sans pause notable) sont possibles.
| Élément | Complexe de base (sinusal) | Complexe extrasystolique |
|---|---|---|
| Onde P | présente, de morphologie normale | généralement absent, masqué ou dissocié |
| QRS | fin, généralement < 120 ms | le plus souvent large, ≥ 120 ms, déformé ; une ESV fine est possible |
| Onde T | concordante avec le QRS | souvent discordante par rapport à la déviation principale de son QRS, mais peut aussi être concordante |
| Pause suivante | non | le plus souvent compensatrice, mais une pause incomplète ou son absence (interpolation) sont possibles |
La morphologie de l'extrasystole indique de manière indicative la localisation du foyer : un aspect de bloc de branche droit (R large en V1) suggère plus volontiers un foyer dans le ventricule gauche, tandis qu'un aspect de bloc de branche gauche (S large en V1) suggère plus volontiers un foyer dans le ventricule droit ou le septum interventriculaire. Il s'agit d'un signe indicatif et non absolu.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
À l'origine se trouve un foyer ectopique ventriculaire (myocarde ventriculaire ou fibres de Purkinje) qui génère un impulsion avec une régularité suffisante par rapport au rythme de base pour que chaque deuxième complexe soit une extrasystole. Il peut s'agir d'un automatisme accru du foyer ectopique, d'une activité déclenchée (post-dépolarisations précoces ou tardives) ou d'un mécanisme de réentrée (re-entry) dans le myocarde ventriculaire. La périodicité stricte de 1:1 distingue le bigéminisme d'une simple augmentation du nombre d'extrasystoles isolées et témoigne souvent soit d'un foyer ectopique stable avec un temps de récupération d'excitabilité fixe, soit d'un foyer parasystolique non supprimé par le rythme de base (en cas d'intervalle de couplage variable).
Causes
- Cardiopathie organique : coronaropathie (maladie coronarienne), cardiosclérose post-infarctus, cardiomyopathies
- Cœur structurellement sain (extrasystolie ventriculaire idiopathique)
- Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie
- Intoxication à la digoxine (cause classique de bigéminisme persistant)
- Hypoxie, acidose
- Tonus sympathique accru : stress, caféine, stimulants
- Myocardite, valvulopathies
- Période post-reperfusion lors d'un infarctus aigu du myocarde
Diagnostics différentiels
- Trigéminisme : une extrasystole pour deux complexes de base (rapport de 2:1), et non de 1:1
- Extrasystolie ventriculaire en doublet (couplé) : deux extrasystoles consécutives sans complexe de base intermédiaire
- Conduction aberrante d'extrasystoles auriculaires : la présence d'une onde P ectopique à la morphologie modifiée précède le complexe large ; la distinction nécessite parfois un enregistrement multicanal et une analyse dynamique
- Alternance électrique : variation de l'amplitude ou de la morphologie des complexes successifs, généralement sans apparition de complexes ventriculaires larges prématurés ; la largeur du QRS en soi ne définit pas ce phénomène
- Parasystolie avec rapport fixe : se distingue par un intervalle de couplage variable et la règle du diviseur commun des intervalles inter-ectopiques
Valeur clinique et prise en charge
Le risque n'est pas déterminé par le profil de bigéminisme en soi, mais par la cardiopathie sous-jacente, la fonction ventriculaire gauche et la « charge » extrasystolique ventriculaire globale sur 24 heures. En présence d'un cœur structurellement sain, le pronostic est généralement favorable. En cas de baisse inexpliquée de la fraction d'éjection et d'une charge d'ESV supérieure ou égale à 10 %, une cardiomyopathie induite par les ESV doit être envisagée (le risque est généralement plus élevé lorsque la charge dépasse 20 %) ; l'évaluation est réalisée en tenant compte de la durée de l'arythmie, de la morphologie des ESV, des symptômes et de la fonction du VG. Ce seuil ne constitue pas en soi une indication autonome d'ablation – la décision est prise de manière globale.
Le clinicien doit : évaluer la largeur et la morphologie de l'extrasystole, enregistrer le profil sur un ECG standard, prescrire un Holter ECG pour évaluer le nombre total et la charge d'extrasystolie sur 24 heures, contrôler les électrolytes (potassium, magnésium) ainsi que les traitements en cours (en premier lieu la digoxine), et réaliser une échocardiographie pour évaluer la structure et la fonction ventriculaires. En cas de bigéminisme symptomatique, de baisse de la fraction d'éjection ou de charge extrasystolique quotidienne élevée, une orientation vers un cardiologue rythmologue s'impose afin de statuer sur un traitement médicamenteux ou une ablation par cathéter.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre un artefact de mouvement avec un complexe large et diagnostiquer à tort un bigéminisme
- Confondre une extrasystole auriculaire à conduction aberrante avec une extrasystole ventriculaire par défaut de recherche attentive de l'onde P ectopique
- Ne pas différencier un vrai bigéminisme (intervalle de couplage fixe) d'un bigéminisme parasystolique à intervalle variable
- Écarter de manière catégorique le diagnostic de bigéminisme devant un fragment court d'alternance, sans envisager la possibilité d'un profil intermittent
- Ne pas évaluer la pause compensatrice (ou son absence en cas d'ESV interpolée) et la confondre avec d'autres types d'extrasystoles groupées
1. Quel signe est obligatoire pour diagnostiquer un bigéminisme ventriculaire ?
Le bigéminisme se définit par une alternance stricte de 1:1 entre le complexe de base et l'extrasystole ventriculaire.
2. Quel médicament classique peut provoquer un bigéminisme ventriculaire persistant en cas d'intoxication ?
L'intoxication à la digoxine est une cause classique de bigéminie ventriculaire persistante et d'autres arythmies ventriculaires.
3. Quelle est la différence entre la bigéminie ventriculaire et l'extrasystole ventriculaire en couplet ?
Dans le couplet, deux extrasystoles se suivent, alors que dans la bigéminie, l'extrasystole et le complexe normal alternent strictement.
Foire aux questions
La bigéminie ventriculaire est-elle dangereuse ?
Prise isolément, la bigéminie est un tracé et non un diagnostic de gravité. Le pronostic dépend de la présence d'une cardiopathie organique, de la fonction ventriculaire gauche et de la charge extrasystolique sur 24 heures évaluée par Holter ECG. En l'absence de cardiopathie et avec une faible charge extrasystolique, le pronostic est généralement favorable.
Comment différencier la bigéminie de la trigéminie ?
Dans la bigéminie, le rapport entre les complexes normaux et les extrasystoles est de 1:1, c'est-à-dire qu'un complexe sur deux est une extrasystole. Dans la trigéminie, il y a une extrasystole pour deux complexes normaux (rapport de 2:1).
La bigéminie peut-elle être une variante de la normale ?
L'extrasystole ventriculaire isolée, y compris sous forme de bigéminie, peut s'observer chez des sujets ayant un cœur structurellement normal. Il est important d'évaluer la charge extrasystolique quotidienne, d'éliminer une pathologie cardiaque organique et des troubles ioniques.
Quelle est la différence entre la bigéminie et la conduction aberrante des extrasystoles supraventriculaires ?
En cas d'extrasystole ventriculaire, l'onde P fait généralement défaut devant le complexe large, est masquée ou dissociée, tandis qu'en cas d'extrasystole atriale avec conduction aberrante, le complexe large est précédé d'une onde P ectopique, bien que de morphologie modifiée. Dans les cas complexes, la distinction nécessite un enregistrement multiderivations et une surveillance dynamique.
Un Holter ECG est-il nécessaire lors de la découverte d'une bigéminie sur un ECG de repos ?
C'est généralement indiqué, en particulier en présence de symptômes, d'une bigéminie fréquente ou continue, en cas de suspicion d'une charge élevée d'extrasystoles ventriculaires ou d'une altération de la fraction d'éjection. Le type et la durée du monitorage sont choisis en fonction de l'objectif clinique et ne sont pas systématiquement prescrits dans tous les cas.
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Sources
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.