Critères ECG
- Absence de complexes QRS — pas d'activité électrique ventriculaire reconnaissable
- Les ondes P sont généralement absentes, mais peuvent persister en cas d'asystolie ventriculaire ; leur présence n'exclue pas un arrêt circulatoire
- Absence d'activité ventriculaire reconnaissable dans plusieurs dérivation ; artéfacts non spécifiques possibles
- Vérification rapide d'une autre dérivation et de l'amplification du signal sans retarder la RC — pour éliminer une erreur technique et une FV à ondes fines
- Vérification du branchement des électrodes et des câbles — pour éliminer un artéfact de déconnexion
- Vérification de l'échelle (gain) sélectionnée sur le moniteur — pour éliminer une sous-estimation de l'affichage du rythme réel
- Confirmation clinique : absence de réaction et de respiration normale (les gasps ne constituent pas une respiration normale), absence de pouls vérifiée par un professionnel de santé en 10 secondes maximum
Aspect à l'ECG
Sur le moniteur ou le tracé papier — ligne droite ou presque droite sans complexes QRS. Absence d'activité électrique ventriculaire ; l'absence d'ondes T et d'ondes U est également typique, mais ne constitue pas un critère obligatoire indépendant. Les ondes P, contrairement aux QRS, peuvent persister — une activité auriculaire isolée sans conduction vers les ventricules (« P-wave asystole ») ne contredit pas le diagnostic. La ligne peut être parfaitement droite ou présenter des artéfacts non spécifiques et de petites oscillations qui ne forment pas d'ondes ou de complexes reconnaissables.
Il est important de différencier la véritable asystolie de l'artéfact de « fausse isoline » : une électrode débranchée, un câble déconnecté, un moniteur éteint ou un gain trop faible donnent le même aspect plat. Par conséquent, avant de confirmer le rythme, il convient de vérifier rapidement les câbles, les électrodes et le gain, et de confirmer l'absence d'activité ventriculaire sur une autre dérivation — ces actions ne doivent pas retarder le début ou la poursuite de la RCP.
| Caractéristique | Asystolie | Fibrillation ventriculaire à ondes fines |
|---|---|---|
| Ligne | sans complexes QRS, ondes P isolées possibles | ondes chaotiques de faible amplitude |
| Régularité | absence d'activité ventriculaire | ondes irrégulières |
| Tactique | non choquable | choquable |
En cas de suspicion d'asystolie, on vérifie rapidement une autre dérivation et le gain sans interrompre les compressions thoraciques. Si une activité ventriculaire chaotique est détectée, elle est considérée comme une FV — un rythme choquable nécessitant une défibrillation. De petites oscillations sur l'isoline ne permettent pas de distinguer de manière fiable l'asystolie d'une FV à ondes fines sans évaluer la morphologie du signal, d'autres dérivations et les causes techniques.
Mécanisme
L'asystolie repose sur l'interruption de la génération ou de la conduction des impulsions électriques capables de provoquer une dépolarisation ventriculaire efficace : il peut y avoir une absence d'automatisme du nœud sinusal et des foyers sous-jacents (jonction AV, fibres de Purkinje), ou les impulsions ne sont pas conduites vers les ventricules. Dans le même temps, l'activité électrique auriculaire persiste parfois sans être conduite aux ventricules. Il s'agit d'un état terminal causé par un arrêt cardiaque primaire, une fibrillation ventriculaire non levée, une hypoxie sévère, une ischémie, une acidose ainsi que d'autres troubles métaboliques et toxiques. Il n'y a pas d'activité mécanique ventriculaire efficace ni de débit cardiaque ; le pouls n'est pas palpable.
Causes
- Stade terminal d'une fibrillation ou d'un flutter ventriculaire non traités
- Hypoxie sévère, asphyxie
- Acidose prononcée
- Hyperkaliémie sévère
- Embolie pulmonaire massive
- Tamponnade péricardique
- Pneumothorax sous tension
- Hypothermie sévère
- Surdosage médicamenteux (bloqueurs des canaux sodiques, bêtabloquants, bloqueurs des canaux calciques, digoxine)
- Bloc AV complet sans rythme d'échappement
- Rupture myocardique, infarctus du myocarde massif
- Hypovolémie, perte sanguine massive
Diagnostics différentiels
Fibrillation ventriculaire à ondes fines — persistance d'une activité ventriculaire chaotique de basse amplitude, parfois détectée en augmentant le gain et en changeant de dérivation ; nécessite une défibrillation, contrairement à l'asystolie. L'examen de plusieurs dérivations et l'augmentation du gain permettent de la différencier de l'asystolie : en cas de FV, un signal ventriculaire chaotique est mis en évidence.
Activité électrique sans pouls (AESP) — présence sur le moniteur d'un rythme organisé ou désorganisé (pouvant ressembler à un rythme sinusal, jonctionnel ou idioventriculaire), mais absence de pouls et de contraction mécanique. En cas d'asystolie, il n'y a pas d'activité ventriculaire reconnaissable.
Artéfact de déconnexion d'une électrode ou d'un câble — ligne plate due à une cause technique et non à un arrêt cardiaque ; vérifié par la connexion et le changement de dérivation.
Gain du moniteur trop faible — peut rendre difficile la reconnaissance d'une faible activité réelle et rapprocher visuellement l'image d'une ligne droite ; résolu par la vérification de l'échelle d'enregistrement et de la qualité du signal, mais avant tout par la vérification des électrodes, des câbles et du moniteur.
Valeur clinique et prise en charge
L'asystolie est un rythme non choquable (non-shockable rhythm) dans l'algorithme de réanimation cardiopulmonaire avancée. En cas de mise en évidence d'une asystolie, le médecin : poursuit la réanimation cardiopulmonaire avec des interruptions minimales des compressions thoraciques ; assure la liberté des voies aériennes et la ventilation ; assure un accès vasculaire et administre de l'adrénaline 1 mg par voie IV ou IO le plus tôt possible en présence d'un rythme non choquable, puis répète toutes les 3 à 5 minutes (protocole ALS standard pour adultes ; modifications locales possibles) ; recherche et traite les causes réversibles — hypoxie, hypovolémie, hypo-/hyperkaliémie et troubles métaboliques, hypothermie, tamponnade, pneumothorax suffocant, causes toxiques/médicamenteuses, thrombose (coronaire et pulmonaire) ; poursuit la surveillance du rythme toutes les 2 minutes afin de détecter rapidement une transition vers un rythme choquable. L'asystolie a généralement un pronostic plus défavorable que la fibrillation ventriculaire initiale, mais le pronostic dépend de la cause, de la durée de l'arrêt circulatoire et de la rapidité de correction des facteurs réversibles.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Constater une asystolie sur une seule dérivation sans vérification rapide d'une autre — risque de passer à côté d'une FV à ondes fines
- Négliger la vérification du branchement des électrodes et des câbles du moniteur
- L'échelle (gain) du signal n'a pas été vérifiée avant de conclure à une asystolie
- Tentative de défibrillation en cas de véritable asystolie — le rythme n'est pas choquable
- Considérer que la présence d'ondes P exclut l'asystolie, bien qu'une activité auriculaire isolée sans rythme ventriculaire soit possible
- Confondre l'asystolie et l'activité électrique sans pouls, qui requièrent la même tactique de RCP mais une compréhension différente du mécanisme
- Établir un seuil numérique formel d'amplitude en millimètres pour différencier l'asystolie d'une FV à ondes fines — un tel seuil n'existe pas, le diagnostic repose sur l'absence d'activité ventriculaire reconnaissable dans plusieurs dérivations
1. Quel est l'algorithme d'action correct en cas d'asystolie confirmée sur le moniteur ?
L'asystolie n'est pas choquable ; la prise en charge consiste en des compressions, une ventilation, de l'adrénaline selon le protocole et la recherche des causes réversibles de l'arrêt.
2. Que faut-il faire avant de constater une asystolie sur le moniteur ECG ?
Une ligne isoélectrique peut être un artéfact lié au débranchement d'une électrode ou à un faible gain ; il est donc impératif de vérifier rapidement les connexions et de changer de dérivation avant de conclure à une asystolie, sans retarder la RCR.
3. Quelle affirmation concernant l'asystolie est correcte ?
Le critère clé de l'asystolie est l'absence d'activité électrique ventriculaire et de QRS ; l'activité auriculaire (ondes P) peut persister sans conduction ventriculaire.
Foire aux questions
Peut-on défibriller une asystolie ?
Non, l'asystolie fait partie des rythmes non choquables. Lorsqu'elle est identifiée, on poursuit les compressions thoraciques, la ventilation et l'administration d'adrénaline selon le protocole, tout en recherchant les causes réversibles de l'arrêt.
Comment différencier l'asystolie d'une fibrillation ventriculaire à ondes fines ?
Il faut vérifier rapidement une autre dérivation et augmenter le gain du moniteur, sans retarder la RCR. En cas d'asystolie, il n'y a pas d'activité ventriculaire reconnaissable, des artéfacts non spécifiques et des ondes P isolées étant possibles. En cas de fibrillation ventriculaire à ondes fines, une activité ventriculaire chaotique persiste, parfois mise en évidence en augmentant le gain et en changeant de dérivation. Il n'existe pas de seuil d'amplitude formel en millimètres pour les différencier.
En quoi l'asystolie diffère-t-elle de l'activité électrique sans pouls ?
En présence d'une activité électrique sans pouls, le moniteur montre un rythme électrique organisé ou désorganisé, mais sans contraction mécanique efficace ni pouls. En cas d'asystolie, il n'y a aucune activité électrique ventriculaire.
Pourquoi une ligne droite sur le moniteur ne signifie-t-elle pas toujours une asystolie ?
Une ligne isoélectrique peut être un artéfact : électrode débranchée, câble rompu, moniteur éteint ou gain du signal trop faible. C'est pourquoi, avant de poser le diagnostic d'asystolie, on vérifie rapidement le raccordement et le gain, et l'on observe une autre dérivation, sans interrompre la réanimation.
Les ondes P sont-elles toujours absentes en cas d'asystolie ?
Non. L'asystolie se définit par l'absence d'activité ventriculaire reconnaissable et de complexes QRS. Des ondes P isolées, sans conduction ventriculaire, persistent parfois et n'excluent pas le diagnostic d'arrêt circulatoire.
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Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care (ACLS algorithm)
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.