Critères ECG
- La forme de « l'arythmie » ne ressemble à aucun complexe physiologique connu (ondes trop aiguës, en dents de scie ou chaotiques).
- Les complexes QRS authentiques et/ou l'activité auriculaire sont visibles lorsque c'est possible, et leur séquence temporelle concorde avec le pouls et les autres dérivations ; on évalue la stabilité du rythme de base lui-même, sans exiger de morphologie normale ni d'intervalles RR réguliers.
- Le parasite est limité à un seul canal ou à un groupe de dérivations liées à une même électrode de membre — cela augmente la probabilité d'un problème spécifique à cette électrode ou à ce câble, sans toutefois le prouver de manière univoque ; il convient de vérifier le signal lead-off, d'examiner l'électrode et de répéter l'enregistrement.
- Une sinusoïde régulière d'une fréquence d'environ 50 Hz (ou 60 Hz selon le réseau électrique) correspond à une interférence secteur probable, sans lien avec la fréquence cardiaque du patient.
- Larges oscillations chaotiques de la ligne de base, synchrones avec la respiration ou les mouvements du patient : dérive de la ligne de base ou artefact de mouvement.
- Le tableau clinique ne correspond pas à la « trouvaille » : le patient est conscient, le pouls est palpable malgré une « fibrillation ventriculaire » apparente sur le moniteur (cependant, un état stable n'exclut pas une tachycardie ventriculaire).
- Après que le patient s'est calmé, que ses membres ont été immobilisés ou que les contacts ont été vérifiés, le parasite disparaît et le rythme authentique réapparaît à l'écran.
Aspect à l'ECG
Les artefacts imitant des anomalies très diverses, ils sont regroupés selon leur mécanisme.
| Type d'artéfact | Aspect visuel | Dérivations |
|---|---|---|
| Artéfact de tremblement | Séries de petites oscillations rapides ressemblant à un flutter ou à une fibrillation auriculaire ; la fréquence dépend du type de tremblement et s'établit généralement à quelques hertz, une plage fixe ne constituant pas un critère diagnostique. | plus souvent dans les dérivations des membres |
| Artéfact de mouvement | Larges ondes irrégulières, sautes brusques de la ligne de base, simulant parfois une TV ou une FV | toutes, souvent plusieurs à la fois |
| Dérive de la ligne de base | Déplacement lent et progressif de la ligne de base vers le haut et vers le bas, de manière synchrone avec la respiration | toutes les dérivations |
| Interférence secteur 50/60 Hz | Fine sinusoïde régulière de même période, « épaississement » de la ligne des QRS | peut être présent dans un grand nombre ou la totalité des dérivations |
| Rupture ou mauvais contact d'une électrode | Pics aigus, perte de signal ou ligne iso-électrique | sur le moniteur, il s'agit généralement d'un seul canal ; sur l'ECG diagnostique à 12 dérivations, en cas de rupture d'une électrode de membre, c'est le groupe de dérivations reliées à cette électrode spécifique qui est altéré (par exemple I, II, aVL, aVR, aVF) et non un canal isolé |
| Inversion des électrodes | Polarité anormale de l'onde P, du QRS et de l'onde T, tableau évoquant une dextrocardie ou un bloc de branche | paires de dérivations caractéristiques (I et aVR, II et III, etc.) |
La clé de l'identification réside dans la comparaison de la morphologie et de la relation temporelle des complexes dans les dérivations enregistrées simultanément (toutes les 12 dérivations ne sont pas nécessairement enregistrées de façon synchrone selon les appareils), dans la recherche d'ondes P et/ou de QRS authentiques discernables à travers le parasite et concordant temporellement avec le pouls, ainsi que dans la confrontation impérative du tracé avec l'état clinique du patient. Le rythme de base peut lui-même être pathologique (fibrillation auriculaire, extrasystolie, bloc, tachycardie ventriculaire, stimulation) ; l'artefact se reconnait à l'incohérence du parasite lui-même par rapport à la physiologie, et non à l'exigence d'une morphologie « normale » ou d'intervalles RR strictement réguliers chez le patient. Une tachycardie ventriculaire n'est pas tenue de se présenter de façon identique dans toutes les dérivations, et un artefact peut s'étendre à de nombreux canaux ou à la totalité d'entre eux — par conséquent, la « visibilité dans les 12 dérivations » n'est pas un critère universel ni pour une arythmie ni pour un artefact.
Mécanisme
L'ECG enregistre des différences de potentiel de l'ordre du millivolt, ce qui rend l'appareil extrêmement sensible à tout signal électrique ou mécanique parasite. La contraction des muscles squelettiques (tremblements, frissons, parole) génère ses propres biopotentiels qui se superposent au signal cardiaque. Les mouvements du patient ou la respiration modifient le contact entre l'électrode et la peau ainsi que la position du cœur par rapport aux électrodes, ce qui engendre une dérive à basse fréquence. L'interférence secteur provient du couplage électromagnétique avec les équipements et le câblage environnants ; sa fréquence correspond à celle du réseau électrique (50 Hz dans la plupart des pays, y compris en Russie, ou 60 Hz là où ce standard est en vigueur). Un mauvais contact d'électrode et une impédance accrue dans le circuit ne provoquent pas toujours en soi des pics chaotiques : ils altèrent le plus souvent la qualité du signal et renforcent la vulnérabilité aux parasites du secteur et aux interférences électromagnétiques. Le type précis d'artefact en cas de rupture (perte de signal, saturation de l'amplificateur, dérive ou signal lead-off) dépend du type d'électrode, du câble et du circuit d'entrée de l'appareil utilisé.
Causes
- Tremblements, frissons, frémissements (notamment en cas d'hypothermie)
- Mouvements du patient, toux, parole, hoquet
- Maladie de Parkinson et autres syndromes tremblants
- Mauvais contact de l'électrode avec la peau (peau sèche, poils, sueur, quantité insuffisante de gel)
- Rupture ou section du câble d'électrode
- Mauvaise pose ou inversion des électrodes des membres ou précordiales
- Interférence secteur (défaut de blindage ou de mise à la terre de l'appareil, appareils électriques fonctionnant à proximité)
- Mouvements respiratoires de la cage thoracique
- Électrocautérisation et autres équipements médicaux à proximité du patient
Diagnostics différentiels
- Fibrillation ou flutter auriculaire : différenciés par l'irrégularité et l'absence de période stable dans la vraie FA, par opposition à la sinusoïde presque régulière du tremblement
- Tachycardie ventriculaire / fibrillation ventriculaire : la fibrillation ventriculaire implique toujours l'absence de pouls efficace, tandis que la tachycardie ventriculaire peut être hémodynamiquement stable avec conservation de la conscience et du pouls ; par conséquent, une hémodynamique conservée n'exclut que la FV et la TV sans pouls, mais pas une TV stable — tout soupçon impose une évaluation du patient et, si disponibles, un tracé antérieur ainsi qu'un nouvel enregistrement permettant de suivre les QRS authentiques à travers le parasite
- Dextrocardie ou infarctus : lors de l'inversion des électrodes des membres, ce sont précisément les dérivations des membres qui sont modifiées (leur aspect dépend des électrodes inversées), tandis que la séquence des dérivations précordiales reste habituelle ; cela aide à suspecter une inversion sans pour autant exclure automatiquement une authentique pathologie — une vérification du marquage et un nouvel enregistrement sont nécessaires
- Asystolie : en cas d'asystolie, les complexes ventriculaires sont absents, les ondes P pouvant parfois persister ; avant de diagnostiquer une asystolie, il faut examiner le patient, vérifier les câbles, les électrodes, le gain du signal et la présence d'un signal dans une autre dérivation. Une ligne iso-électrique isolée sur un seul canal alors que le signal est conservé sur les autres indique le plus souvent le débranchement d'une électrode ou un dysfonctionnement du canal, et ne constitue pas à elle seule un critère suffisant pour affirmer ou infirmer une asystolie
- Onde d'Osborne ou autres ondes pathologiques : l'artefact de tremblement produit des oscillations aiguës et répétées à haute fréquence, et non une onde large isolée sur fond de bradycardie
Valeur clinique et prise en charge
Le parasite en soi n'est pas dangereux, mais son interpretation erronée l'est : un faux diagnostic de TV/FV conduit à des manœuvres de défibrillation ou de réanimation inutiles, tandis que la méconnaissance d'un véritable trouble du rythme pris « pour un simple parasite » entraîne un retard de prise en charge. Le clinicien doit : en cas de suspicion de FV, de TV sans pouls ou d'asystolie, évaluer immédiatement la conscience et le pouls central et appliquer l'algorithme d'arrêt cardiorespiratoire sans différer cette action pour analyser une seule dérivation ; en présence d'un pouls et d'une conscience conservés, garder à l'esprit que cela n'exclut pas une TV monomorphe stable qui nécessite également d'être reconnue et évaluée. Ensuite, demander au patient de se détendre et de ne plus bouger, vérifier le contact et l'intégrité des électrodes, réappliquer les électrodes en cas de suspicion d'inversion, contrôler le bon fonctionnement de la mise à la terre de protection de l'appareil, les câbles et le blindage (sans débrancher le conducteur de protection ni couper l'alimentation des équipements qui maintiennent le patient en vie), éliminer ou blinder les sources de parasites inutiles dans le respect des règles de sécurité électrique, et répéter l'enregistrement sur plusieurs dérivations si nécessaire. Sur les moniteurs dotés d'une alarme de TV/FV/asystolie, il faut toujours observer d'abord le patient et non se limiter à l'écran.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Diagnostic d'une TV, d'une FA ou d'une asystolie sur une seule dérivation ou un seul canal « peu commode » sans recoupement avec les autres dérivations disponibles
- Négligence du tableau clinique (conscience, pouls) face à un tracé spectaculaire sur le moniteur, ou à l'inverse, attribution systématique de tout tracé instable à un artefact chez un patient stable
- Tentative de mesure des intervalles QT/QRS sur un segment perturbé par des tremblements ou une dérive de la ligne de base
- Interprétation d'une inversion d'onde comme une ischémie ou une dextrocardie sans vérifier la pose des électrodes
- Nouvel enregistrement sans éliminer la cause du parasite (absence de correction de l'électrode, de mise en confiance du patient, de vérification de la mise à la terre et des câbles)
1. Quel signe permet le plus sûrement de distinguer un artefact de mouvement d'une véritable tachycardie ventriculaire sur le moniteur ?
Les complexes QRS authentiques conservent leur morphologie et restent visibles à travers le parasite, et leur corrélation temporelle correspond au pouls ; un pouls stable exclut une fibrillation ventriculaire et une TV sans pouls, mais n'exclut pas une TV stable. C'est pourquoi la visualisation des QRS associée à l'évaluation du patient revêt un rôle décisif.
2. Une sinusoïde régulière d'une fréquence d'environ 50 ou 60 Hz sur l'ECG est particulièrement caractéristique de :
L'interférence du secteur est liée à la fréquence du réseau électrique (50 ou 60 Hz selon le réseau) et produit une sinusoïde fine strictement régulière, indépendamment de la fréquence cardiaque du patient.
3. Une ligne droite (absence de signal) strictement sur une seule dérivation affichée alors que le signal est conservé sur les autres sur le moniteur ECG indique :
Une ligne droite isolée sur une seule dérivation alors que le signal est conservé sur les autres indique le plus souvent un débranchage d'électrode ou un dysfonctionnement de cette dérivation spécifique ; l'asystolie ne se diagnostique qu'après l'évaluation du patient et la vérification de l'enregistrement sur plusieurs dérivations, des ondes P pouvant persister dans ce cas.
Foire aux questions
Comment distinguer un artefact de tremblement d'un flutter auriculaire ?
Le tremblement produit des séries de petites oscillations aiguës et rapides sans lien net avec les complexes QRS et n'est généralement visible que sur les dérivations des membres où se situent les muscles qui tremblent. Lors d'un flutter, les ondes F sont généralement régulières et souvent mieux visibles dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et V1, mais leur amplitude dépend de la direction du vecteur auriculaire et peut être peu perceptible dans certaines dérivations ; le diagnostic est confirmé par l'ensemble des signes et la régularité de l'activité auriculaire, et non par sa visibilité sur toutes les dérivations.
Un artefact sur le moniteur cardiaque est-il dangereux ?
Le signal en soi n'est pas dangereux, mais une fausse interprétation l'est : une fausse TV/FV peut mener à une défibrillation inutile, tandis qu'une véritable arythmie prise pour un parasite entraîne un retard de prise en charge. La première action en cas d'alarme sur le moniteur est d'évaluer l'état du patient et son pouls, et pas seulement l'image.
Pourquoi une fine ligne sinusoïdale de même période apparaît-elle sur l'ECG ?
Il s'agit très probablement d'une interférence du secteur : la fréquence correspond au réseau électrique (50 Hz en Russie, 60 Hz dans les réseaux ayant ce standard) et n'est pas liée au rythme cardiaque. La cause peut être un blindage défectueux, des câbles, des électrodes ou un équipement fonctionnant à proximité ; la mise à la terre de protection de l'appareil ne doit pas être coupée, mais il faut vérifier son bon état et sa conformité.
Comment identifier une inversion des électrodes sur les membres supérieurs ?
Un signe caractéristique est une onde P et un QRS négatifs en dérivation I associés à des P et QRS positifs en aVR, ainsi qu'un aspect inhabituel qui ne correspond pas au tableau clinique du patient. Les dérivations précordiales conservent alors leur séquence habituelle, ce qui aide à suspecter une inversion, sans pour autant remplacer la vérification du marquage et un nouvel enregistrement.
Que faire si le moniteur affiche soudainement une image ressemblant à une fibrillation ventriculaire ou à une asystolie ?
Vérifier d'abord le patient : présence d'une conscience et d'un pouls central, ainsi que l'état des câbles, des électrodes et du signal dans les autres dérivations. Si le pouls et la conscience sont conservés, il ne s'agit ni d'une FV, ni d'une TV sans pouls, ni d'une asystolie ; il faut vérifier les électrodes et rassurer le patient, tout en gardant à l'esprit qu'une TV monomorphe stable est également possible et nécessite une évaluation. La défibrillation et la réanimation ne débutent qu'en présence d'un arrêt circulatoire confirmé cliniquement.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.