Artéfact de tremblement sur l'ECG

Aspect à l'ECG

Sur un fond de tracé normal ou peu visible, de petites ondes fréquentes apparaissent, se superposant à la ligne de base entre les complexes et parfois même sur les ondes P et T. En cas de tremblement rythmique, par exemple parkinsonien, les oscillations sont suffisamment régulières et peuvent par leur fréquence rappeler un flutter auriculaire avec des ondes F ou même une fibrillation ventriculaire à petites ondes si le tremblement est prononcé et touche plusieurs dérivations.

La distribution inter-dérivation de l'artéfact est souvent inégale : il peut être maximal là où l'électrode est fixée sur le membre qui tremble et minimal dans les dérivations précordiales V1–V6 si le tremblement est limité aux mains. Mais il ne s'agit là que d'un signe auxiliaire — l'artéfact est capable de se propager aux dérivations précordiales à travers les conducteurs volémiques du corps et dépend de la position et du contact de toutes les électrodes, ainsi que de la contraction d'autres groupes musculaires. Les rythmes auriculaires et ventriculaires organisés authentiques donnent généralement une relation reproductible et répétitive avec le complexe QRS dans la plupart des dérivations, bien que l'amplitude et la visibilité des ondes varient également d'une dérivation à l'autre. Il faut distinguer la fibrillation ventriculaire : on y enregistre une activité électrique chaotique sans QRS organisés, et la question ne se résout pas par la forme des ondes, mais par l'état du patient — conscience, respiration, pouls.

Un examen attentif permet généralement d'apercevoir le véritable complexe QRS émergeant sous les oscillations superposées : sa largeur et sa forme sont reproductibles et correspondent au propre rythme du patient, et la comparaison avec le pouls périphérique confirme que ces complexes sont de véritables contractions cardiaques. Les intervalles RR peuvent alors être réguliers ou irréguliers — cela est déterminé par le rythme sous-jacent (par exemple, une véritable fibrillation auriculaire, une extrasystole ou une conduction AV variable) et non par la présence de l'artéfact.

Mécanisme

L'électrocardiographe enregistre la différence de potentiel entre les électrodes, qui capte non seulement les signaux cardiaques, mais aussi les potentiels myographiques des muscles squelettiques. En présence de tremblements musculaires — physiologiques (frissons, froid) ou pathologiques (tremblement dans le the parkinsonisme, tremblement essentiel, frissons par hypothermie) —, des contractions répétées des fibres musculaires se produisent à proximité de l'électrode. Ces potentiels s'ajoutent à la différence de potentiel mesurée et faussent le signal cardiaque, la sévérité de la distorsion dépendant de l'emplacement des électrodes, de la qualité du contact et des groupes musculaires tendus, et non seulement de la proximité d'un seul membre tremblant. La fréquence du tremblement musculaire dépend de sa cause et se situe parfois dans une plage proche de celle des arythmies auriculaires ou ventriculaires, de sorte que l'artéfact peut imiter un rythme pathologique — mais la fréquence des oscillations en elle-même ne permet pas de distinguer de manière fiable un artéfact d'une véritable arythmie.

Causes

• Tremblement dans la maladie de Parkinson et le parkinsonisme (cause classique et bien connue)
• Tremblement essentiel
• Frissons et frémissements musculaires en cas de fièvre
• Frissons par hypothermie (décrit séparément comme artéfact de frisson par hypothermie)
• Anxiété, peur, tension musculaire prononcée du patient pendant l'enregistrement
• Frissons dus au froid dans la salle ou à un patient non préparé
• Spasmes convulsifs et myoclonies

Diagnostics différentiels

• Flutter auriculaire : l'activation auriculaire est régulière, généralement autour de 250–350/min, souvent avec des ondes F en dents de scie en II, III, aVF et/ou V1 ; la forme des ondes dépend de la dérivation, et la conduction aux ventricules peut être variable, ce qui fait que les RR ne sont pas toujours réguliers. La recherche d'ondes F dans plusieurs dérivations est utile, mais leur absence sur le tracé visible n'exclut pas un flutter — les ondes pouvant être masquées par les QRS, les ondes T ou l'artéfact lui-même. La réduction du parasite après fixation du membre et élimination de la tension musculaire conforte le diagnostic d'artéfact, mais doit être évaluée conjointement avec les QRS, le pouls et un nouvel enregistrement standard, et non comme une preuve unique.
• Fibrillation auriculaire : absence d'ondes P/F organisées stables, intervalles RR irrégulièrement irréguliers ; les ondes f peuvent être grossières ou fines et visibles de manière inégale selon les dérivations. La FA à grosses ondes se distingue du tremblement par la persistance d'un tracé chaotique lors d'un nouvel enregistrement et par la nature des RR.
• Fibrillation ventriculaire à petites ondes : cliniquement — perte de conscience, absence de pouls et de respiration normale ; en cas de tremblement, le patient est conscient, le pouls est palpable.
• Interférence secteur 50 Hz : parasite régulier d'une fréquence d'environ 50 Hz, souvent accompagné d'harmoniques, généralement présent de manière diffuse dans les dérivations et ne changeant pas de façon prévisible lors de la relaxation du membre du patient.
• Artéfact de mouvement : sauts importants et irréguliers de la ligne de base liés aux mouvements corporels ou à la toux, et non à un tremblement rythmique.
• Dérive de la ligne de base : déplacement lent et progressif de la ligne de base, et non de petites ondes fréquentes.

Valeur clinique et prise en charge

En soi, l'artefact de tremor n'est pas dangereux ; ce qui est dangereux, c'est sa mauvaise interprétation comme une arythmie engageant le pronostic vital, ce pouvant mener à un traitement injustifié ou même à une tentative de défibrillation en cas de diagnostic erroné de FV. La stabilité de la conscience et de l'hémodynamique ne permet pas de différencier un artefact d'un véritable flutter ou d'une fibrillation auriculaire : de nombreux patients présentant ces arythmies sont cliniquement stables. Par conséquent, le diagnostic différentiel doit être nuancé : en cas de suspicion d'arythmie auriculaire, la stabilité du patient n'exclut rien, et un rôle décisif est joué par l'analyse des intervalles RR, la recherche d'une activité auriculaire organisée dans plusieurs dérivations (en gardant à l'esprit que son absence sur un tracé visible n'exclut pas un flutter), la préservation et la reproductibilité des complexes QRS, ainsi qu'un nouvel enregistrement. En cas de suspicion de fibrillation ventriculaire ou d'arrêt cardio-circulatoire, l'absence de conscience, de respiration normale et de pouls est un signe critique nécessitant une action immédiate selon l'algorithme de RCP, plutôt que des tentatives prolongées pour prouver l'artefact.

Chez un patient conscient avec un pouls palpable, la prise en charge est la suivante : corréler l'ECG avec le pouls palpable, la pléthysmographie du satuptromètre et, si possible, un autre système de dérivations ou un moniteur ; demander au patient de détendre et d'immobiliser ses membres, le réchauffer en cas de frissons, améliorer le contact des électrodes et répéter l'enregistrement au repos. Il faut garder à l'esprit que le moniteur et le satuptromètre peuvent également enregistrer le même artefact musculaire, de sorte que leurs données doivent être évaluées globalement et non comme une preuve unique. La principale tactique pour éliminer l'artefact consiste au repos, au réchauffement, à la relaxation musculaire, à l'amélioration du contact des électrodes et à un nouvel enregistrement ; si nécessaire, à l'utilisation documentée de dérivations thoraciques modifiées ou d'un autre canal de monitorage. En l'absence de pouls et de respiration, il faut appliquer immédiatement le protocole d'arrêt cardio-circulatoire.

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• Diagnostiquer un flutter ou une fibrillation auriculaire uniquement sur la base de la stabilité du patient, sans analyser les intervalles RR ni l'activité auriculaire dans plusieurs dérivations
• Considérer l'absence d'ondes F visibles comme une preuve d'artefact : les ondes F peuvent être masquées par les QRS, les ondes T ou par l'interférence elle-même ; c'est pourquoi il faut analyser les QRS, le pouls et refaire un enregistrement de manière globale
• Tenter une défibrillation ou une cardioversion en présence d'une fausse fibrillation ventriculaire sans vérifier immédiatement la conscience, la respiration et le pouls
• Enregistrer l'ECG sans essayer de rassurer et d'immobiliser le patient avant de refaire le tracé
• Confondre l'artefact de tremor avec une interférence du secteur à 50 Hz, qui possède une fréquence fixe d'environ 50 Hz et ne change pas de manière cohérente lors de la relaxation des membres

Foire aux questions

Termes associés

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Sources

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG Made Easy
• Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.