Critères ECG
- Sur le moniteur — activité électrique ventriculaire organisée, présence de complexes QRS discernables (pas de ligne isoélectrique, pas d'oscillations chaotiques de FV, pas de morphologie de TV/FV)
- À la palpation des grosses artères (carotide, fémorale), aucun pouls n'est perçu
- Signes cliniques d'absence de circulation : perte de connaissance, absence de ventilation ou mouvements respiratoires uniquement agoniques
- Le rythme peut être sinusal, jonctionnel, auriculaire, idioventriculaire — n'importe quel rythme ventriculaire organisé
- La largeur des QRS a une valeur pronostique limitée et ne peut qu'orienter la recherche de la cause, mais ne constitue pas un critère diagnostique ni de l'AESP elle-même, ni de sa cause spécifique
- La fréquence du rythme sur le moniteur peut être normale ou même élevée — cela n'exclut pas une AESP
- Le POCUS met parfois en évidence des contractions cardiaques en l'absence de pouls palpable — on parle alors de pseudo-AESP ; en l'absence de contractions visibles, on parle d'AESP sans activité mécanique détectable. Le résultat du POCUS ne doit pas retarder la RCP et ne constitue pas la seule base pour interrompre la réanimation
Aspect à l'ECG
L'AESP n'est pas un profil morphologique ECG, mais une association clinico-électrocardiographique : activité électrique ventriculaire organisée (non chaotique) sur le moniteur associée à un tableau clinique d'arrêt circulatoire (absence de pouls, de conscience et de ventilation efficace). Le rythme à l'ECG peut être de n'importe quel type :
| Type de rythme | Ce que l'on observe à l'ECG |
|---|---|
| Activité électrique sinusale | Ondes P suivies de QRS organisés ; les intervalles et la morphologie peuvent être normaux ou pathologiques |
| Rythme jonctionnel ou idioventriculaire | Absence d'onde P ou dissociation AV, QRS fin/large |
| Bradycardie sinusale marquée | Complexes rares, QRS larges ou fins |
| Rythme à QRS large | Rappelle une TV lente ou un bloc de branche, souvent en cas d'hyperkaliémie, d'acidose, d'intoxications |
Point clé pour l'analyse : avant de qualifier un rythme d'« AESP », il faut éliminer une asystolie et un arrêt ventriculaire (ligne isoélectrique à l'écran, ou présence de simples ondes P sans complexes QRS — l'activité électrique auriculaire persiste, mais la dépolarisation ventriculaire est absente ; il faut éliminer une erreur technique) ainsi qu'une FV/TV (oscillations chaotiques sans complexes discernables ou tachycardie ventriculaire monomorphe/polymorphe). Si les complexes QRS ventriculaires sont discernables et organisés, mais qu'il n'y a pas de pouls, il s'agit d'une AESP. Il convient toujours d'éliminer une erreur technique (électrode débranchée, artéfact) et de vérifier le rythme sur plusieurs dérivations.
La largeur des QRS peut servir de repère pour rechercher la cause, mais ne constitue pas un signe diagnostique fiable : des QRS fins s'observent un peu plus souvent en cas d'obstacle mécanique au remplissage ou à l'éjection du cœur (tamponnade péricardique, pneumothorax sous tension, EP massives, hypovolémie sévère), tandis que des QRS larges s'observent en cas de lésion ou de dépression myocardique primitive (infarctus étendu, hyperkaliémie, acidose sévère, surdosage de médicaments bloquant les canaux sodiques). Néanmoins, des QRS fins se rencontrent aussi dans des causes métaboliques, et des QRS larges en cas d'obstruction mécanique et d'ischémie ; la recherche de causes réversibles (règle des 5H / 5T) doit donc être menée indépendamment de la largeur du complexe.
Mécanisme
L'activité électrique du myocarde (dépolarisation) est préservée, mais ne se traduit pas par une contraction mécanique efficace capable de générer un pouls palpable et un débit cardiaque. L'origine de la rupture entre l'événement électrique et mécanique peut se situer à plusieurs niveaux : la contraction myocardique elle-même est trop faible (ischémie sévère, acidose, hypoxie, surdosage en cardio-dépresseurs), le cœur ne peut se remplir de sang (la tamponnade ou le pneumothorax sous tension compriment les cavités de l'extérieur, l'hypovolémie sévère empêche le remplissage) ou le débit efficace est effondré par un obstacle à l'écoulement au niveau du lit vasculaire (une EP massive entraîne une obstruction aiguë du lit vasculaire pulmonaire et une élévation brutale de la post-charge du ventricule droit, conduisant à une insuffisance ventriculaire droite aiguë, une chute du débit pulmonaire et de la précharge du ventricule gauche). Le terme de « dissociation électromécanique » est historiquement utilisé comme synonyme d'AESP et souligne précisément cette dissociation entre l'impulsion électrique et la réponse mécanique, sans désigner une entité distincte opposée.
Causes
Traditionnellement mémorisées sous l'acronyme « 5H et 5T » (causes réversibles) :
- Hypovolémie (hémorragie massive, déshydratation)
- Hypoxie
- ions Hydrogène (acidose)
- Hypo-/hyperkaliémie et autres troubles ioniques
- Hypothermie
- Tamponnade péricardique
- Pneumothorax Tensionnel (sous tension)
- Toxiques (surdosage médicamenteux : antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs calciques, bêta-bloquants, digoxine)
- Thrombose coronarienne / syndrome coronarien aigu
- Thrombo-embolie pulmonaire — TEP, en particulier à haut risque
Le choc cardiogénique, en tant mécanisme final d'aggravation de n'importe quelle cause sévère (en premier lieu l'infarctus du myocarde), peut aboutir à un arrêt circulatoire par AESP, mais ne constitue pas en soi une cause nosologique isolée au même titre que les 5H/5T.
En complément : sepsis sévère, anaphylaxie, rupture de paroi ventriculaire ou d'anévrisme de l'aorte.
Diagnostics différentiels
Asystolie et arrêt ventriculaire — ligne isoélectrique sur le moniteur, ou ondes P seules sans complexes QRS ventriculaires : l'activité électrique auriculaire persiste, mais il n'y a pas de dépolarisation ventriculaire (il faut éliminer une erreur technique et confirmer sur plusieurs dérivations). Cela diffère de l'AESP, où les complexes QRS ventriculaires sont présents et organisés. La fibrillation ventriculaire et la tachycardie ventriculaire sans pouls — oscillations chaotiques (FV) ou complexes larges monomorphes/polymorphes à fréquence élevée (TV) — nécessitent une défibrillation immédiate, contrairement à l'AESP où la défibrillation n'est pas indiquée. Une hypotension sévère avec un pouls conservé mais filant ne correspond pas à un arrêt circulatoire, le pouls est palpable bien que faible, la prise en charge est différente. Un artéfact sur le moniteur (électrode débranchée, tremor) peut simuler un rythme organisé ou chaotique — vérifié par l'examen clinique et sur une autre dérivation / un autre capteur.
Valeur clinique et prise en charge
L'AESP est l'un des quatre rythmes d'arrêt cardiaque (aux côtés de l'asystolie, de la FV et de la TV sans pouls) et appartient aux rythmes dits « non choquables » : la défibrillation n'est pas indiquée. Algorithme de prise en charge :
- Débuter immédiatement une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) de haute qualité (compressions thoraciques avec interruptions minimales, ventilation adéquate)
- Assurer le plus rapidement possible un accès veineux ou intra-osseux et administrer de l'adrénaline (selon les protocoles de RCP pour rythme non choquable — le plus tôt possible, puis répéter toutes les 3 à 5 minutes) ; l'accès et l'injection du médicament ne doivent pas retarder les compressions
- Rechercher activement et traiter la cause réversible selon la règle des « 5H/5T » — c'est ce qui conditionne le pronostic : sans correction de la cause, la réanimation sera vraisemblablement inefficace
- En présence d'un opérateur formé, une échographie cardiaque ciblée (POCUS) peut être utilisée pour évaluer la contractilité myocardique, un épanchement péricardique, des signes de surcharge des cavités droites (suspiçion d'EP), une hypovolémie ; l'examen est réalisé avec une sonde prépositionnée pendant la courte pause prévue pour l'analyse du rythme (pas plus de 10 secondes) et ne doit pas retarder les compressions, la défibrillation ou l'administration des médicaments ; le résultat du POCUS ne remplace pas l'évaluation clinique et ne constitue pas à lui seul un motif d'interruption de la RCP
- En cas de tamponnade non traumatique — drainage péricardique d'urgence selon le protocole ; en cas d'arrêt circulatoire traumatique — décompression chirurgicale immédiate / thoracotomie de réanimation dans le cadre d'un algorithme spécialisé, la péricardocentèse n'étant pas toujours efficace dans ce contexte ; décompresser immédiatement un pneumothorax sous tension par la méthode disponible de première intention (aiguille ou drainage selon le lieu et les compétences) avec drainage ultérieur ; en cas de suspicion d'EP — envisager une thrombolyse selon le protocole de réanimation ; en cas d'hypovolémie — contrôler simultanément la source hémorragique et administrer du sang / des produits sanguins, en associant si besoin des solutions balancées ; en cas d'hyperkaliémie — traitement correctif adapté
- Poursuivre la RCP en réévaluant le rythme toutes les 2 minutes, passer à l'étape suivante de l'algorithme en cas d'apparition d'une FV/TV (défibrillation) ou de signes de rétablissement de la circulation
Le pronostic dépend largement de la rapidité avec laquelle la cause réversible est identifiée et traitée.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Considérer l'AEP comme un diagnostic basé uniquement sur l'ECG sans évaluation clinique du pouls — l'AEP est un concept clinico-électrocardiographique, et non une morphologie de rythme
- Confondre l'AEP avec une activité idioventriculaire lente chez un patient ayant un pouls conservé — cela nécessite une palpation/échographie et non seulement un tracé sur le moniteur
- Perdre du temps à analyser la morphologie du rythme au détriment du début immédiat des compressions thoraciques
- Tenter de défibriller un rythme organisé sans pouls — cela n'est pas indiqué, l'AEP fait partie des rythmes non choquables
- Ne pas rechercher de manière ciblée une cause réversible (4H/4T), en se limitant uniquement aux compressions standard et à l'adrénaline, ou se fier excessivement à la largeur des QRS comme indicateur d'une cause spécifique
4H et 4T : Hypovolémie, Hypoxie, Iones Hydrogène (acidose), Hypo-/hyperkaliémie, Hypothermie — Tamponnade, Pneumothorax suffocant, Toxines, Thrombose coronarienne, Thrombo-embolie pulmonaire
1. Quel signe est indispensable pour poser le diagnostic d'AEP ?
L'AEP est définie cliniquement : activité électrique organisée sur le moniteur en l'absence de pouls palpable, la largeur des QRS et la fréquence ne constituent pas des critères diagnostiques.
2. La défibrillation est-elle indiquée en cas d'AEP ?
L'AEP et l'asystolie sont des rythmes d'arrêt circulatoire non choquables, la défibrillation n'est indiquée qu'en cas deFV et de TV sans pouls.
3. Qu'est-ce qui différencie l'AEP de l'asystolie / du standstill ventriculaire en présence d'ondes P sans QRS sur le moniteur ?
Des ondes P isolées sans complexes QRS signifient l'absence d'activité électrique ventriculaire et correspondent à une asystolie / un standstill ventriculaire, et non à une AEP, malgré une activité auriculaire conservée.
Foire aux questions
En quoi l'AEP diffère-t-elle de l'asystolie ?
En cas d'asystolie, le moniteur montre une ligne isoélectrique ou seules des ondes P sont visibles sans complexes ventriculaires (standstill ventriculaire) — il n'y a pas d'activité électrique ventriculaire. En cas d'AEP, on observe une activité électrique ventriculaire organisée avec des complexes QRS discernables, mais le pouls n'est pas palpable. Ce sont des rythmes d'arrêt circulatoire différents, bien que la prise en charge par RCP soit similaire.
Peut-on défibriller en cas d'AEP ?
Non, l'AEP fait partie des rythmes d'arrêt circulatoire non choquables. La défibrillation n'est indiquée qu'en cas de fibrillation ventriculaire et de taquetardie ventriculaire sans pouls. En cas d'AEP, la base du traitement repose sur une RCP de haute qualité, l'administration précoce d'adrénaline et la recherche d'une cause réversible.
L'AEP est-elle dangereuse ?
Oui, c'est une forme d'arrêt circulatoire engageant immédiatement le pronostic vital. Le pronostic dépend de la rapidité de mise en route de la réanimation et de la vitesse à laquelle la cause réversible est identifiée et traitée (tamponnade, pneumothorax, embolie pulmonaire, troubles ioniques, etc.).
Comment identifier la cause de l'AEP à l'ECG ?
Il est impossible de donner une réponse directe basée uniquement sur l'ECG. La largeur des QRS peut orienter quelque peu la recherche : un QRS fin se rencontre un peu plus souvent lors de causes mécaniques (tamponnade, pneumothorax suffocant, embolie pulmonaire massive, hypovolémie sévère), tandis qu'un QRS large s'observe lors de causes métaboliques et toxiques (hyperkaliémie, acidose, intoxications) ou d'une atteinte myocardique sévère. Ce n'est cependant pas une règle absolue, il existe des exceptions, et la recherche clinique selon le protocole 4H/4T est obligatoire quelle que soit la largeur des QRS.
Quelle est la fréquence du rythme en cas d'AEP ?
N'importe laquelle — bradycardie, fréquence normale ou même tachycardie. La fréquence en soi ne définit pas le diagnostic d'AEP, le critère décisif étant l'absence de pouls en présence d'un rythme organisé sur le moniteur.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG in Practice
- Recommandations cliniques pour la réanimation cardiopulmonaire (ERC/AHA)
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.