Critères ECG
- Évaluer la présence du pouls et de la conscience du patient — le tracé ECG n'est pas diagnostique sans évaluation clinique
- Fibrillation ventriculaire (FV) : ondes chaotiques sans QRS discernables, fréquence des ondes variable, amplitude fluctuante (à grosses et à petites ondes)
- Flutter ventriculaire : ondes sinusoïdales régulières généralement autour de 200–300/min, QRS et T indiscernables
- Tachycardie ventriculaire sans pouls : QRS large (>120 ms), fréquence généralement >100/min, monomorphe ou polymorphe, mais sans pouls palpable
- Asystolie : absence d'activité électrique, ligne isoélectrique (vérifier le calibrage et les dérivations, éliminer un artéfact)
- Activité électrique sans pouls (AESP) : rythme organisé (pouvant ressembler à un rythme sinusal, QRS fin ou large) sans pouls
- Bradiarythmies menaçant le pronostic vital : arrêt circulatoire, syncope ou instabilité hémodynamique sur fond de bradiarythmie — en particulier bloc AV complet sans rythme d'échappement adéquat et pause sinusoïdale prolongée / arrêt sinusal sans rythme d'échappement
- TV polymorphe de type torsades de pointes sur fond d'allongement de l'intervalle QT — tenir compte séparément du QTc avant l'épisode
Aspect à l'ECG
Il ne s'agit pas d'un seul pattern, mais d'un groupe de rythmes unis par leur gravité clinique.
| Rythme | FC | QRS | Régularité |
|---|---|---|---|
| Fibrillation ventriculaire | la fréquence des ondes n'est pas évaluable de manière fiable | indétectable | chaotique |
| Flutter ventriculaire | généralement 200–300/min | sinusoïde, QRS/T confondus | régulière |
| TV sans pouls | >100/min | large, >120 ms | régulière ou irrégulière |
| Torsades de pointes | 150–250/min | large, en « fuseau » autour de la ligne isoélectrique | amplitude irrégulière |
| Asystolie | 0 | absentes | — |
| AESP | toute | fin ou large | organisée |
| Bloc AV complet | les rythmes auriculaire et ventriculaire sont indépendants | dépend du niveau du bloc | Dissociation auriculoventriculaire |
En cas de bloc AV complet (du 3e degré), les rythmes auriculaire et ventriculaire sont indépendants l'un de l'autre, il n'y a pas de lien fixe P–QRS : les intervalles PQ sont variables, les ondes P se « superposent » à différentes parties du cycle ventriculaire. La fréquence du rythme auriculaire est généralement supérieure à celle du rythme d'échappement ventriculaire (jonctionnel, environ 40–60/min, ou ventriculaire plus lent). La dissociation AV ne peut à elle seule être considérée comme un signe suffisant de bloc complet — elle s'observe également dans la tachycardie ventriculaire et le rythme jonctionnel accéléré avec bloc rétrograde ; il est donc important de s'assurer de l'indépendance et de la régularité du rythme auriculaire (qui ne doit toutefois pas nécessairement être régulier — par exemple en cas de fibrillation auriculaire associée) et de l'absence totale de conduction vers les ventricules.
Sous monitorage, l'évaluation se fait sur une seule dérivation (le plus souvent DII), mais pour confirmer une TV, la différencier d'une TSV avec aberration et rechercher la cause (SCA, électrolytes, QT), un ECG complet à 12 dérivations est nécessaire si la situation le permet.
Mécanisme
À l'origine : soit un mécanisme de réentrée sur fond de lésion myocardique structurelle (cicatrice d'infarctus, cardiomyopathie), soit un trouble majeur des courants ioniques (hyper-/hypokaliémie, allongement du QT, ischémie), soit des troubles de la formation et de la conduction de l'impulsion dans le nœud sinusal et la jonction AV. Les bradiarythmies peuvent impliquer une dépression de l'automatisme sinusal, un trouble de la sortie de l'impulsion ou un bloc de conduction AV suivi d'un rythme d'échappement insuffisant ; en cas d'arrêt sinusal ou de dysfonction sinusoïdale, des rythmes d'échappement auriculaires, jonctionnels ou ventriculaires peuvent persister, tandis qu'en cas de bloc AV complet, les activités auriculaire et ventriculaire sont dissociées. La FV est entretenue par une activité électrique chaotique, généralement avec de multiples ondes de réentrée et/ou des foyers déclenchants, entraînant l'absence de contraction ventriculaire coordonnée — la fonction de pompe du myocarde s'arrête complètement. En cas d'asystolie, l'activité électrique est totalement absente. L'AESP est une situation paradoxale : l'impulsion électrique est générée et conduite, mais la contraction mécanique ne produit pas de débit efficace (EP massives, tamponnade, hypovolémie sévère, acidose sévère).
Causes
- Syndrome coronarien aigu, en particulier STEMI et infarctus occlusif (OMI)
- Cardiomyopathie structurelle (dilatée, hypertrophique, ACVD) avec réentrée cicatricielle
- Troubles ioniques : hyperkaliémie sévère, hypokaliémie, hypomagnésémie
- Canalopathies : syndrome du QT long, syndrome de Brugada, TV polymorphe catécholaminergique
- Médicaments cardiotoxiques et intoxications (bloquants des canaux sodiques, médicaments allongeant le QT)
- Hypothermie sévère, hypoxie, acidose sévère
- Embolie pulmonaire massive, tamponnade péricardique, pneumothorax suffocant (causes réversibles d'AESP et d'asystolie)
- Dysfonction sinusoïdale, bloc AV complet sans rythme d'échappement adéquat
Diagnostics différentiels
- FV à grosses ondes vs artéfact (tremblements, mauvais contact d'électrode) — en cas d'artéfact, le pouls est généralement conservé et l'on observe des périodes de rythme normal
- Asystolie vs débranchement d'électrode ou amplitude réglée au minimum — vérifier le calibrage, une autre dérivation, le tableau clinique
- TV sans pouls vs TV avec pouls — ce n'est pas l'ECG qui tranche, mais la palpation du pouls et l'évaluation de la conscience/respiration
- FV à petites ondes vs asystolie — la distinction modifie l'algorithme (la défibrillation est indiquée en cas de FV/TV sans pouls, mais pas en cas d'asystolie)
- AESP vs choc profond avec pouls à peine palpable — la vérification du pouls ne doit pas excéder 10 secondes ; si le pouls n'est pas perçu avec certitude, débuter immédiatement la RCP
Valeur clinique et prise en charge
La reconnaissance d'un rythme menaçant le pronostic vital est l'indication de la mise en route immédiate de la réanimation selon l'algorithme d'arrêt circulatoire. En cas de FV et de TV sans pouls, on pratique la RCP et la défibrillation. En cas d'asystolie et d'AESP, la défibrillation n'est pas indiquée : on réalise une RCP de haute qualité, on assure la perméabilité des voies aériennes et la ventilation selon les indications, on administre de l'adrénaline selon l'algorithme, on réévalue le rythme toutes les 2 minutes et on traite les causes réversibles (hypoxie, hypovolémie, hypo-/hyperkaliémie et autres troubles électrolytiques, hypothermie, tamponnade, pneumothorax suffocant, thrombose coronaire ou pulmonaire, toxiques). Après récupération d'un rythme, recherche de la cause : ECG 12 dérivations à la recherche d'un STEMI/OMI, évaluation du QTc, des électrolytes, échocardiographie. En cas de mise en évidence d'un STEMI ou équivalents d'occlusion : revascularisation en urgence. En cas de bloc AV complet instable ou de syncopes récurrentes de Stokes-Adams, une stimulation temporaire en urgence est nécessaire (si besoin par voie transveineuse) ; après exclusion des causes réversibles (ischémie, troubles électrolytiques, médicaments), on évalue les indications d'une stimulation cardiaque définitive.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluation du rythme sans vérifier le pouls et la conscience du patient — le tracé ECG ne suffit pas à lui seul à poser le diagnostic d'arrêt circulatoire
- Confondre une FV à petites ondes avec une asystolie en raison d'une amplification insuffisante du signal ou d'un enregistrement sur une seule dérivation
- Tenter de classifier précisément un rythme à large complexe (TV vs TSV aberrante) au lieu de débuter immédiatement la réanimation en l'absence de pouls
- Ignorer les causes réversibles (4H et 4T) lors d'épisodes répétés d'asystolie/AESP
- Sous-estimer l'importance d'un QT long avant un épisode de TV polymorphe (torsades de pointes)
- Diagnostiquer un bloc AV complet uniquement sur la base de rythmes auriculaire et ventriculaire indépendants sans exclure une TV et d'autres formes de dissociation AV
« 4H et 4T » des causes réversibles d'arrêt circulatoire : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo-/hyperkaliémie et autres troubles métaboliques, Hypothermie — Tamponnade, Thrombose (coronaire/pulmonaire), Toxiques, pneumoThorax suffocant (Tension pneumothorax)
1. Pour lequel des rythmes suivants la défibrillation immédiate est-elle indiquée ?
La défibrillation est indiquée en cas de FV et de TV sans pouls ; elle est inefficace et non indiquée en cas d'asystolie et d'AESP.
2. Qu'est-ce qui différencie l'activité électrique sans pouls (AESP) d'un arrêt cardiaque classique avec asystolie ?
L'AESP correspond à la présence d'une activité électrique organisée sur l'ECG (QRS fin ou large) sans contraction mécanique efficace ni pouls.
3. Quelle mnémonique utilise-t-on pour les causes réversibles d'arrêt circulatoire ?
Les 4 H et les 4 T (hypoxie, hypovolémie, hypo-/hyperkaliémie et troubles métaboliques, hypothermie — tamponnade, thrombose, toxiques, pneumothorax sous tension) constituent la liste standard des causes réversibles à éliminer lors de la réanimation.
Foire aux questions
Quels rythmes sont considérés comme menaçant le pronostic vital sur l'ECG ?
Ceux-ci incluent la fibrillation et le flutter ventriculaires, la tachycardie ventriculaire sans pouls, l'asystolie, l'activité électrique sans pouls, ainsi que les bradyarythmies sévères avec arrêt circulatoire, syncope ou instabilité hémodynamique — en premier lieu un bloc AV complet sans rythme d'échappement adéquat et une pause sinusale prolongée sans rythme d'échappement.
Comment différencier une FV d'un artéfact sur le moniteur ?
En cas d'artéfact (tremblements, mauvais contact des électrodes), le pouls est généralement conservé et des segments de rythme normal sont périodiquement visibles. En cas de suspicion de FV, il faut vérifier le pouls, les électrodes et plusieurs dérivations, car l'amplitude et la morphologie des ondes dépendent de la dérivation et du contact des électrodes. Une vraie FV s'accompagne généralement d'une absence de pouls efficace et ne présente pas de QRS organisés.
L'asystolie est-elle aussi dangereuse que la fibrillation ventriculaire ?
Oui, les deux situations traduisent un arrêt de la circulation efficace, mais la prise en charge diffère : en cas de FV et de TV sans pouls, la défibrillation est indiquée ; en cas d'asystolie et d'AESP, la défibrillation n'est pas indiquée, l'accent doit être mis sur les compressions thoraciques, l'adrénaline et la recherche d'une cause réversible.
Peut-on poser le diagnostic d'un rythme menaçant le pronostic vital uniquement à partir de l'ECG, sans examen clinique du patient ?
Non. Un même profil électrique (par exemple, un rythme organisé sur le moniteur) peut s'accompagner soit d'un pouls conservé, soit d'une absence totale de pouls (AESP). Le diagnostic doit toujours être confirmé cliniquement par la vérification du pouls et de la conscience.
Quelle est la différence sur l'ECG entre une TV avec pouls et une TV sans pouls ?
Ils peuvent être électriquement identiques : QRS large, fréquence élevée. La distinction s'établit exclusivement sur la présence ou l'absence de pouls palpable et de signes cliniques de circulation chez le patient.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Recommandations cliniques pour la réanimation cardio-pulmonaire (Ministère de la Santé de la Fédération de Russie / European Resuscitation Council, versions en vigueur)
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.