Critères ECG
- Trois complexes QRS larges ou plus à la suite, FC > 100/min (généralement 100–250/min)
- Une largeur de QRS ≥ 120 ms définit une tachycardie à QRS larges, mais ne confirme pas à elle seule une TV. Les seuils de ≥ 140 ms pour une morphologie de type BBD et de ≥ 160 ms pour une morphologie de type BBG sont des critères secondaires de certains algorithmes, et non un critère universel (la TV fasciculaire et certaines TV septales peuvent présenter un QRS < 120 ms)
- Pour une TV monomorphe typique, le rythme est généralement régulier avec des intervalles RR presque identiques ; en cas de TV polymorphe, y compris les torsades de pointes, les intervalles RR et la morphologie des QRS peuvent varier considérablement — la régularité en soi n'exclut ni ne confirme une TV
- Dissociation auriculoventriculaire : les ondes P ne sont pas liées aux QRS et sont visibles de manière indépendante (mieux visualisées en II, V1, sur un tracé long) ; c'est un signe fréquent mais non obligatoire (la conduction rétrograde VA et la conduction 1:1 sont possibles)
- Complexes de fusion (fusion beats) et battements de capture (capture beats) — confirment l'origine ventriculaire
- Une concordances complète des QRS dans les dérivations précordiales V1–V6 (tous vers le haut ou tous vers le bas) plaide en faveur du diagnostic de TV ; la concordance négative est particulièrement spécifique de la TV, tandis que la concordance positive est moins spécifique (observée notamment lors d'une tachycardie antidromique par réentrée AV) et doit être évaluée conjointement avec d'autres signes
- Critères de Brugada et algorithme de Vereckei — évaluation étape par étape de la morphologie du QRS lors d'une tachycardie régulière monomorphe à QRS larges (ne s'appliquent pas à la forme polymorphe)
- Morphologie identique dans tous les complexes — TV monomorphe, ou variable — TV polymorphe
Aspect à l'ECG
Sur le tracé — une série de complexes QRS à prédominance large (≥ 120 ms), le plus souvent à une fréquence de 150–200/min ; des battements de capture et des complexes de fusion sont possibles, c'est-à-dire que des complexes étroits ou relativement étroits peuvent apparaître au milieu des complexes larges. Un axe des QRS extrême (« north-west axis », axe indéterminé) est possible, généralement entre −90° et ±180° ; il conforte le diagnostic de TV, mais ne constitue pas une preuve en soi.
Principaux éléments permettant de diagnostiquer spécifiquement une TV plutôt qu'une TSV avec aberration :
| Caractéristique | Ce qu'il faut rechercher | Où regarder |
|---|---|---|
| Dissociation auriculoventriculaire | Les ondes P suivent leur propre rythme et ne sont pas liées aux QRS (signe fréquent mais non obligatoire) | II, V1, tracé long |
| Captures ventriculaires. | Complexe étroit « normal » au milieu des complexes larges | toute dérivation |
| Complexes de fusion | Morphologie intermédiaire des QRS | dérivations précordiales |
| Concordance | Tous les QRS en V1–V6 sont orientés de la même manière (vers le haut ou vers le bas) ; la négative est plus spécifique | V1–V6 |
| Critères de Brugada / Vereckei | Absence de complexe RS dans les dérivations précordiales, intervalle RS > 100 ms, onde R initiale en aVR, rapport Vi/Vt et autres signes séquentiels | dérivations précordiales, aVR |
Les algorithmes de Brugada et de Vereckei ont été conçus pour la tachycardie régulière monomorphe à QRS larges ; ils ne sont pas destinés à la TV polymorphe. Dans la TV monomorphe, tous les complexes ont la même forme, ce qui reflète généralement une voie d'activation stable, le mécanisme étant le plus souvent une réentrée (souvent sur fond de cicatrice), bien qu'il soit impossible d'établir formellement le mécanisme à partir d'un seul ECG. Dans la TV polymorphe, la forme des QRS change d'un complexe à l'autre — ce type de TV est plus dangereux et évolue plus fréquemment vers une fibrillation ventriculaire. La torsade de pointes constitue une entité distincte — il s'agit d'une variante de TV polymorphe caractérisée par une modification progressive de l'amplitude et de la polarité des QRS autour de la ligne isoélectrique, survenant généralement sur un QT long.
Mécanisme
La TV survient par trois mécanismes principaux : la réentrée en boucle à l'intérieur du ventricule (le plus souvent autour d'une cicatrice d'infarctus — cause la plus fréquente de TV monomorphe), l'automatisme anormal d'un foyer ectopique ventriculaire et l'activité déclenchée par des post-dépolarisations précoces ou tardives (caractéristique de la torsade de pointes sur QT long). Dans la plupart des TV, l'activation se propage selon un trajet inhabituel par rapport au rythme sinusoïdal et active les ventricules de manière moins synchrone, ce qui élargit le complexe QRS. Certaines formes de TV (fasciculaire, certaines formes par réentrée) empruntent le réseau de Purkinje et peuvent présenter un QRS relativement étroit. La dissociation auriculoventriculaire est fréquemment observée, car les oreillettes continuent de fonctionner sous l'impulsion du nœud sinusoïdal indépendamment des ventricules, mais elle n'est pas obligatoire — une activation auriculaire rétrograde et une conduction ventriculo-auriculaire, y compris en 1:1, sont possibles.
Causes
- Maladie coronarienne, cicatrice post-infarctus (cause la plus fréquente de TV monomorphe soutenue)
- Infarctus aigu du myocarde
- Cardiomyopathies dilatée, hypertrophique
- Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit
- Sarcoïdose cardiaque, myocardite
- Syndrome du QT long, syndrome de Brugada, TV polymorphe catécholaminergique (canolopathies, cœur structurellement normal)
- Troubles ioniques (hypokaliémie, hypomagnésémie)
- Cardiotoxicité médicamenteuse et toxique allongeant le QT
- TV idiopatique de la chambre de chasse du ventricule droit, TV fasciculaire — chez les patients sans pathologie cardiaque structurelle
Diagnostics différentiels
- Tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante ou sur un bloc de branche préexistant — à différencier par la dissociation AV, les battements de capture et de fusion, les critères de Brugada et l'algorithme de Vereckei (applicables à la tachycardie monomorphe régulière) ; en cas de doute, toute tachycardie à QRS larges doit être considérée comme une TV jusqu'à preuve du contraire
- Tachycardie antidromique dans le syndrome de WPW — présente également des QRS larges, mais la conduction emprunte une voie accessoire ; les antécédents de pré-excitation et l'onde delta sur l'ECG de base sont d'une aide précieuse
- Fibrillation ventriculaire — tachyarythmie ventriculaire extrêmement rapide, généralement autour de 250–300/min et plus (le seuil de fréquence exact est indicatif), caractérisée par une onde sinusoïdale continue sans complexes QRS ni segments ST-T discernables — c'est là le signe décisif
- Fibrillation ventriculaire — ondes chaotiques totalement irrégulières sans complexes discernables
- Rythme idioventriculaire accéléré — morphologie similaire des complexes larges, mais la fréquence est généralement de 40–100/min (parfois jusqu'à 110), souvent d'installation et de fin progressives, avec une dissociation AV variable ; la fréquence en elle-même ne permet pas de le différencier de manière fiable d'une TV lente, le contexte clinique est indispensable
Valeur clinique et prise en charge
La TV est un rythme potentiellement menaçant pour le pronostic vital : une TV soutenue (durée supérieure à 30 secondes ou accompagnée d'une instabilité hémodynamique) peut dégénérer en fibrillation ventriculaire et en arrêt circulatoire. Pour le clinicien, il est primordial à l'ECG de : déterminer la largeur et la régularité des QRS, rechercher des signes de dissociation AV et évaluer en temps réel la stabilité hémodynamique du patient (c'est ce qui guide la prise en charge, bien plus que le seul aspect ECG). Toute tachycardie à QRS larges chez un patient atteint de coronaropathie ou d'une cardiopathie structurelle doit être considérée comme une TV jusqu'à preuve du contraire, ce qui réduit le risque d'un traitement erroné en tant que TSV.
En cas de TV monomorphe régulière instable avec pouls perçu, une cardioversion synchronisée immédiate est indiquée. En cas de TV polymorphe, la synchronisation est souvent impossible ou non fiable, de sorte qu'une défibrillation non synchronisée immédiate est indiquée en cas d'instabilité. Une TV sans pouls (quelle que soit sa morphologie) équivaut à un arrêt circulatoire ; elle nécessite une défibrillation non synchronisée immédiate et une RCP selon les algorithmes de réanimation. Une TV monomorphe soutenue et stable est prise en charge par des antiarythmiques et, en cas d'épisodes répétés, une ablation par cathéter et l'implantation d'un cardioverteur-défibrillateur sont envisagées selon les indications.
La TV polymorphe et les torsades de pointes doivent être distinguées : en cas d'instabilité ou d'absence de pouls — défibrillation non synchronisée immédiate quelle qu'en soit la cause ; en cas de torsades sur QT long, on associe l'administration intraveineuse de magnésium, la correction du potassium et du magnésium, la suppression des pauses rythmiques et l'arrêt des médicaments prolongeant le QT, tout en envisageant un entraînement électrosystolique (stimulation transitoire) dans les cas appropriés. Cette approche diffère de la prise en charge d'une TV polymorphe avec un QT normal, pour laquelle le traitement par le magnésium n'est pas la méthode principale.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Considérer par défaut une tachycardie à QRS larges comme une TSV avec aberration — chez les adultes atteints de cardiopathie, il s'agit statistiquement plus souvent d'une TV
- Manquer la dissociation AV parce que les ondes P sont peu visibles — il faut les rechercher en II et V1, utiliser si nécessaire un tracé long ou la dérivation de Lewis ; l'absence de dissociation visible n'exclut pas une TV
- Confondre la concordance des QRS avec une simple forte amplitude des ondes dans les dérivations précordiales
- Ignorer les antécédents (infarctus du myocarde, cardiomyopathie) — ceux-ci augmentent considérablement la probabilité d'une TV
- Appliquer les critères de Brugada et de Vereckei (conçus pour les tachycardies monomorphes à QRS larges) à une TV polymorphe
- Prescrire une cardioversion synchronisée en cas de TV polymorphe instable au lieu d'une défibrillation immédiate — la synchronisation sur des complexes irréguliers et changeants échoue souvent et retarde dangereusement le choc
1. Quel signe est le plus spécifique d'une tachycardie ventriculaire lors du diagnostic différentiel avec une TSV avec aberration ?
La dissociation auriculo-ventriculaire, les complexes de capture et de fusion indiquent un fonctionnement indépendant des ventricules et des oreillettes, ce qui est particulièrement caractéristique de la TV.
2. Quelle est la largeur minimale du QRS généralement utilisée comme critère de large complexe en cas de suspicion de TV ?
Un complexe QRS est considéré comme large lorsqu'il a une durée de 120 ms ou plus ; cette valeur seuil définit la tachycardie à large complexes, bien que la largeur en soi ne confirme pas la TV.
3. Quelle est la prise en charge indiquée en cas de tachycardie ventriculaire polymorphe instable ?
En cas de TV polymorphe, la synchronisation du choc est souvent impossible ou peu fiable ; par conséquent, en cas d'instabilité, un choc non synchronisé immédiat est indiqué.
Foire aux questions
Comment différencier une TV d'une TSV avec conduction aberrante ?
On recherche une dissociation AV, des complexes de fusion et des captures ventriculaires, qui sont des signes de TV. Les algorithmes de Brugada et de Vereckei (pour la tachycardie monomorphe régulière) ainsi que la concordance du QRS dans les dérivations précordiales sont utiles. En cas de doute, une tachycardie à QRS larges chez un patient adulte atteint d'une cardiopathie est considérée comme une TV.
La tachycardie ventriculaire est-elle dangereuse ?
Oui, une TV soutenue peut dégénérer en fibrillation ventriculaire et entraîner un arrêt circulatoire, en particulier la forme polymorphe. En cas de TV monomorphe régulière instable avec pouls conservé, une cardioversion synchronisée immédiate est indiquée ; en cas de TV polymorphe instable ou de TV sans pouls, une défibrillation non synchronisée immédiate est indiquée.
Quelle est la différence entre une TV monomorphe et une TV polymorphe ?
Dans la TV monomorphe, tous les complexes QRS ont la même morphologie, ce qui reflète généralement une voie d'activation stable (le mécanisme le plus fréquent étant une ré-entrée, souvent autour d'une cicatrice). Dans la forme polymorphe, la morphologie du QRS et les intervalles RR varient d'un complexe à l'autre, le pronostic est plus réservé et le risque de passage en fibrillation ventriculaire est plus élevé.
La TV s'accompagne-t-elle toujours d'un QRS large ?
Pratiquement toujours, car l'excitation se propage généralement par une voie inhabituelle pour le rythme sinusal. L'exception concerne la TV fasciculaire et certaines TV septales où, grâce à l'implication précoce des fibres de Purkinje, le QRS peut n'être que légèrement élargi, voire <120 ms.
Que sont les captures et les complexes de fusion dans la TV ?
Une capture ventriculaire est un complexe fin et normal, lorsqu'un influx sinusal parvient par hasard à être conduit par le nœud AV et à activer les ventricules avant l'arrivée du prochain influx ventriculaire. Un complexe de fusion présente une morphologie intermédiaire de QRS lorsque les activations sinusale et ventriculaire se superposent. Les deux signes confirment le diagnostic de TV.
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Sources
- Goldberger A. « Clinical Electrocardiography » (édition actuelle)
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Hampton J. «The ECG Made Easy»
- Recommandations de l'ESC sur les arythmies ventriculaires et la prévention de la mort subite cardiaque
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.