Critères ECG
- Le critère principal est clinique : chez un adulte inconscient présentant une respiration anormale ou absente (y compris des gasps agoniques), il faut débuter immédiatement la RCP ; le professionnel de santé vérifie simultanément le pouls carotidien ou fémoral pendant 10 secondes maximum, l'absence de pouls confirmant l'arrêt circulatoire
- Fibrillation ventriculaire (FV) : ondes chaotiques sans ondes QRS, P et T reconnaissables, d'amplitude et de fréquence variables ; la distinction entre FV à grosses et à fines ondes est empirique (le seuil varie de 3 mm à 5 mm selon les sources), ne constitue pas un critère diagnostique standardisé et ne doit pas dicter la prise en charge — en cas de doute, on élimine un problème technique et l'on poursuit le protocole de réanimation
- Tachycardie ventriculaire sans pouls : au moins 3 complexes ventriculaires consécutifs, généralement à une fréquence > 100-120/min et avec un QRS large ≥ 120 ms ; lors d'un arrêt circulatoire, l'absence de pouls est déterminée cliniquement et non sur la seule fréquence ou morphologie ECG
- Asystolie : ligne isoélectrique ou ondes P isolées sans QRS, confirmée dans deux dérivations après avoir exclu un artéfact (électrode débranchée, choc de défibrillation récent, faible gain)
- Activité électrique sans pouls (AESP) : rythme organisé sur le moniteur (sinusal, QRS fin ou large), mais sans pouls palpable
- La distinction entre rythmes choquables (FV, TV sans pouls) et non choquables (asystolie, AESP) détermine la nécessité d'un choc électrique
Aspect à l'ECG
Fibrillation ventriculaire (FV) — tracé chaotique sans ondes P, complexes QRS ni ondes T discernables. Ondes de forme et d'amplitude irrégulières, fréquence très élevée et irrégulière. On distingue de manière empirique la FV à grosses ondes de la FV à fines ondes selon l'amplitude, mais il n'existe pas de seuil standardisé unique (la littérature indique des valeurs de 3 mm à 5 mm) ; l'amplitude dépend de la dérivation, du gain du signal, des filtres et du contact des électrodes. La valeur pronostique de cette distinction est limitée et ne modifie pas l'indication d'une défibrillation immédiate en cas de FV confirmée.
Tachycardie ventriculaire sans pouls — se présente sur le moniteur comme une TV monomorphe ou polymorphe, généralement avec un QRS large ≥ 120 ms et une fréquence > 100-120/min ; en cas de TV polymorphe, la mesure du QRS et de la régularité du rythme peut s'avérer difficile. Le patient n'a ni pouls ni conscience — le rythme n'assure aucun débit, ce qui est établi cliniquement et non par la morphologie ECG.
Asystolie — ligne presque droite, parfois entrecoupée d'ondes P résiduelles (dite asystolie ventriculaire avec activité auriculaire conservée) sans complexes QRS consécutifs. Avant de poser le diagnostic d'asystolie, on vérifie les dérivations, le gain du signal et le contact des électrodes selon le protocole « vérifier le câble, vérifier la dérivation, augmenter le gain », car une FV à fines ondes peut simuler à tort une asystolie.
Activité électrique sans pouls (AESP) — l'écran du moniteur peut afficher presque n'importe quel rythme organisé : sinusal, à QRS fins ou larges, bradycardie — mais aucun pouls n'est perçu cliniquement. Il ne s'agit pas d'un profil morphologique isolé, mais d'une association clinico-électrocardiographique.
Mécanisme
En cas de FV, de multiples ondes de réentrée chaotiques circulent simultanément dans le myocarde ventriculaire, empêchant la formation d'un front d'excitation unifié et organisé — il n'y a ni contraction coordonnée ni débit cardiaque efficace, bien que des mouvements mécaniques myocardiques minimes et chaotiques soient possibles. La TV sans pouls est une tachyarythmie ventriculaire organisée dont le mécanisme peut impliquer la réentrée, l'automatisme ou une activité déclenchée ; l'inefficacité hémodynamique résulte de la combinaison de la fréquence, de la synchronicité des contractions et de l'état du myocarde, et non d'une fréquence excessive isolée. L'asystolie est le signe ECG de l'absence d'activité électrique ventriculaire enregistrable après exclusion d'une cause technique ; elle peut être la conséquence d'une hypoxie, d'une ischémie, de troubles métaboliques, d'une hypothermie, d'une toxicité médicamenteuse ou d'autres causes réversibles, et non un diagnostic pathomorphologique autonome. L'AESP correspond à une activité électrique organisée en l'absence de pouls palpable et de débit cardiaque efficace ; l'activité mécanique peut être absente ou insuffisante. Les causes incluent des états mécaniques, hypoxiques, hypovolémiques et métaboliques réversibles.
Causes
- Maladie coronarienne et syndrome coronarien aigu : causes parmi les plus fréquentes chez l'adulte, en particulier en cas de mort subite
- Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, arythmogène du ventricule droit)
- Troubles ioniques : hyperkaliémie sévère, hypokaliémie, hypomagnésémie
- Canalopathies : syndrome de Brugada, syndrome du QT long, TV polymorphe catécholaminergique
- Hypothermie, hypoxie, acidose sévère
- Pneumothorax suffocant, tamponnade péricardique, embolie pulmonaire massive (causes fréquentes d'AESP)
- Surdosage en médicaments cardiotoxiques (antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs sodiques et calciques, digoxine)
- Asystolie prolongée au décours d'une FV/TV non réduite ou au stade terminal de toute affection grave
Diagnostics différentiels
- FV à fines ondes et asystolie — en cas de doute, on augmente le gain et l'on vérifie au moins deux dérivations ; la stratégie thérapeutique diffère (choc versus RCP sans choc), d'où l'importance de faire la distinction par rapport à tout seuil d'amplitude
- Asystolie et artéfact de débranchement d'électrode — une défaillance technique peut générer une ligne plate ou un artéfact marqué ; il faut vérifier les câbles, les électrodes, le gain et une autre dérivation ; ne pas poser un diagnostic d'asystolie sur la seule observation d'une ligne
- TV sans pouls et TV avec pouls — la morphologie est identique, la seule distinction est clinique : présence ou absence de pouls et de conscience
- AESP et hypotension profonde avec pouls à peine perceptible — requiert une évaluation clinique minutieuse ; en cas de doute, on se réfère aux signes de vie (respiration, mouvements, toux) et aux méthodes disponibles (échographie, cathéter artériel)
- Hyperkaliémie sévère avec aspect sinusoïdal — peut simuler un rythme organisé lors d'une AESP ; rechercher des antécédents d'insuffisance rénale et des complexes larges fusionnés
Valeur clinique et prise en charge
L'identification du rythme d'arrêt cardiorespiratoire détermine le protocole de réanimation. En présence d'une FV ou d'une TV sans pouls (rythmes choquables) : défibrillation non synchronisée la plus précoce possible associée à une RCP continue de haute qualité, avec des compressions thoraciques ininterrompues avant et après le choc. L'adrénaline et l'amiodarone sont administrées selon le protocole de RCP en vigueur (par exemple, dans les recommandations de l'ERC, adrénaline et amiodarone après le troisième choc inefficace, suivies de doses répétées selon le schéma) ; les intervalles et doses précis sont définis par les directives nationales applicables, et la défibrillation ainsi que la RCP continue ne doivent pas être retardées par l'administration de médicaments. En cas d'asystolie et d'AESP (rythmes non choquables) : le choc n'est pas indiqué, le pilier du traitement repose sur une RCP continue de haute qualité, l'administration précoce d'adrénaline (généralement 1 mg en IV/IO toutes les 3 à 5 minutes selon le protocole en vigueur), ainsi que la recherche et la correction des causes réversibles (protocoles des « 4H et 4T » : hypoxie, hypovolémie, hypo-/hyperkaliémie et autres troubles métaboliques, hypothermie ; tamponnade, pneumothorax suffocant, toxines/thrombo-embolie, thrombose coronaire). Le rythme est réévalué toutes les 2 minutes de RCP ; la pause dans les compressions doit être la plus courte possible, généralement inférieure à 10 secondes, avec une reprise immédiate des compressions après l'analyse du rythme ou le choc. La transition d'un rythme à un autre pendant la réanimation est fréquente et nécessite une réévaluation de la stratégie à chaque contrôle.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Poser le diagnostic d'asystolie sans vérifier les dérivations, le gain et le contact des électrodes
- Confondre une FV à fines ondes avec une asystolie en raison d'un faible gain du signal
- Retarder la défibrillation en cas de FV/TV au profit de manœuvres diagnostiques superflues
- Délivrer un choc en cas d'asystolie ou d'AESP (le choc n'est pas indiqué dans ces situations et n'améliore pas le pronostic)
- Interrompre durablement les compressions thoraciques pour analyser le rythme ou tenter d'obtenir un tracé « parfait » sur le moniteur
4H et 4T — causes réversibles d'asystolie et d'AESP : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo-/Hyperkaliémie (et métaboliques), Hypothermie ; Tamponnade, pneumoThorax suffocant, Toxines/Thrombo-embolie, Thrombose coronaire
1. Lequel des rythmes suivants est un rythme choquable ?
La fibrillation ventriculaire est un rythme choquable qui requiert une défibrillation immédiate.
2. Lequel des éléments suivants n'est pas indiqué en cas d'asystolie vraie ?
En cas d'asystolie vraie, il n'y a ni fibrillation ni tachyarythmie organisée pouvant être arrêtée par un choc ; la défibrillation n'améliore pas le pronostic et n'est pas indiquée.
3. Qu'est-ce qui caractérise fondamentalement l'activité électrique sans pouls (AESP) ?
L'AESP est un concept clinico-électrocardiographique : le rythme sur le moniteur est organisé, mais aucun pouls n'est palpé.
Foire aux questions
En quoi les rythmes choquables diffèrent-ils des rythmes non choquables ?
Les rythmes choquables — fibrillation ventriculaire et tachycardie ventriculaire sans pouls — nécessitent une défibrillation non synchronisée la plus précoce possible avec reprise immédiate de la RCP. Les rythmes non choquables — asystolie et activité électrique sans pouls — ne nécessitent pas de choc ; on pratique une RCP de haute qualité, l'administration précoce d'épinéphrine selon le protocole et la recherche/correction des causes réversibles.
Peut-on défibriller une asystolie ?
Non, le choc en cas d'asystolie vraie n'est pas indiqué et n'améliore pas le pronostic. La base du traitement repose sur une RCP continue, de l'épinéphrine selon le protocole et la recherche d'une cause réversible.
Comment différencier une FV à ondes fines d'une asystolie ?
On augmente le gain du signal sur le moniteur et l'on examine au moins deux déviations. En cas de FV, on observe des oscillations ondulatoires chaotiques de toute amplitude ; en cas d'asystolie, une ligne quasi isoélectrique. Il n'existe pas de seuil d'amplitude unique pour distinguer la FV à grandes ou petites ondes, et en cas de doute, on applique l'algorithme de réanimation sans se fier uniquement à l'amplitude.
Qu'est-ce que l'activité électrique sans pouls ?
Il s'agit d'une situation où le moniteur montre un rythme électrique organisé (sinusal, à complexes fins ou QRS large), mais où le patient ne présente pas de pouls. Le traitement est le même que pour l'asystolie : RCP sans choc et recherche des causes réversibles.
Pourquoi est-il important de ne pas interrompre les compressions pour analyser le rythme ?
Toute interruption des compressions réduit drastiquement la perfusion coronarienne et cérébrale. Le rythme est évalué toutes les 2 minutes, en veillant à interrompre les compressions au maximum 10 secondes, avec reprise immédiate après l'analyse ou le choc.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, édition actuelle
- Hampton. The ECG in Practice
- Recommandations pour la réanimation cardio-pulmonaire (ERC/AHA)
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.