Critères ECG
- Rythme de complexes ventriculaires à une fréquence généralement $\ge 100$ bpm (le plus souvent 100–250 bpm), régulier ou presque régulier ; la TV est généralement une tachycardie à QRS larges avec un QRS $\ge 120$ ms, mais un QRS fin n'exclut pas une TV, en particulier en cas de localisation fasciculaire ou septale du foyer.
- La morphologie du QRS est identique dans tous les complexes de chaque dérivation (monomorphisme), contrairement à la TV polymorphe.
- Dissociation AV : les ondes P surviennent indépendamment des QRS, sans lien constant (rechercher des ondes P « marchantes » en II, V1) ; signe fort mais non obligatoire — une conduction rétrograde 1:1 ou des ondes P masquées sont possibles.
- Complexes de fusion (fusion beats) et battements de capture ventriculaire (capture beats) — preuve d'une TV en présence d'une conduction AV préservée.
- Concordance des QRS dans les dérivations précordiales (tous les complexes de V1 à V6 orientés vers le haut ou tous vers le bas) — une concordance négative complète est particulièrement spécifique de la TV ; une concordance positive s'observe parfois aussi dans les TNAV.
- Déviation de l'axe électrique du cœur dans le plan frontal vers le quadrant « nord-ouest » (de $-90^{\circ}$ à $\pm 180^{\circ}$) caractéristique d'une TV.
- L'algorithme de Brugada (absence de complexe RS dans les dérivations précordiales, intervalle RS $> 100$ ms du début du R au nadir du S, dissociation AV, critères morphologiques en V1–V2 et V6) et l'algorithme de Vereckei (séquence distincte évaluant aVR et la vitesse initiale/terminale du QRS) orientent le diagnostic vers une TV en présence d'un QRS large ; une largeur de QRS $> 140$ ms avec une morphologie de type BBD ou $> 160$ ms avec une morphologie de type BBG constitue un critère d'appoint et non un signe indépendant.
- Absence de morphologie typique de BBD ou de BBG telle qu'observée dans les blocs de branche usuels (morphologie atypique du QRS).
Aspect à l'ECG
L'ECG met en évidence une tachycardie constituée de complexes ventriculaires où chaque complexe dans une dérivation donnée reproduit la forme du précédent — d'où le terme « mono »-morphe. Le QRS est généralement large ($\ge 120$ ms), bien qu'il puisse être relativement fin en cas de TV fasciculaire ou septale. La fréquence est habituellement de 100 à 250 bpm, avec un rythme régulier ou légèrement irrégulier.
Principaux critères permettant de différencier une TV d'une tachycardie supraventriculaire avec aberration (pertinents en présence d'un QRS large) :
| Caractéristique | Ce qu'il faut rechercher |
|---|---|
| Dissociation auriculoventriculaire | Les ondes P apparaissent indépendamment des QRS ; signe fort mais non obligatoire — une liaison VA rétrograde 1:1 est possible. |
| Complexes de fusion | Morphologie intermédiaire du QRS entre le rythme sinusal et ventriculaire. |
| Captures ventriculaires. | Complexe isolé présentant la morphologie d'un influx supraventriculaire conduis; en cas de bloc de branche préexistant ou de conduction ralentie, il peut ne pas être fin. |
| Concordance dans les dérivations précordiales. | Tous les QRS de V1 à V6 sont unidirectionnels (vers le haut ou vers le bas) ; la concordance négative est particulièrement spécifique. |
| AEC | Position nord-ouest (extrêmement rare dans les TNAV avec aberration). |
La morphologie du QRS en V1 et V6 est analysée selon deux algorithmes distincts. L'algorithme de Brugada : absence de complexe RS dans les dérivations précordiales, intervalle RS du début de l'onde R au nadir du S supérieur à 100 ms dans toute dérivation précordiale présentant un complexe RS, dissociation AV, critères morphologiques en V1–V2 et V6. L'algorithme de Vereckei — séquence de critères distincte comprenant l'analyse de l'onde initiale en aVR et le rapport des vitesses initiale/terminale du QRS. Un critère morphologique d'appoint dans la TV d'allure BBD est la portion terminale de la branche descendante du S finement crochetée (fracassée) en V1–V2, signe de Josephson (Josephson sign) ; il ne remplace pas les étapes formelles des algorithmes de Brugada et de Vereckei.
L'analyse du segment ST et de l'onde T au cours d'une tachycardie à QRS larges n'est pas fiable : les modifications secondaires de la repolarisation liées à la fréquence élevée et à l'activation ventriculaire aberrante faussent les critères ischémiques habituels, et le complexe ST-T n'est pas toujours simplement discordant par rapport au QRS. Cela ne doit pas faire retarder le diagnostic de SCA jusqu'au rétablissement du rythme — le tableau clinique, la dynamique ECG, les troponines et les indications d'une coronarographie en urgence sont évalués parallèlement à la réduction de la tachycardie ; un ECG de contrôle destiné à l'analyse ciblée du segment ST-T est réalisé après la restauration du rythme sinusal.
Mécanisme
La TV monomorphe repose soit sur une réentrée autour d'un substrat anatomique fixe (le plus souvent une cicatrice d'infarctus du myocarde, une zone de cardiomyopathie cicatricielle), soit sur un foyer d'automatisme pathologique ou une activité déclenchée au sein d'une zone du myocarde ventriculaire. L'influx empruntant toujours la même voie ou provenant du même point, le vecteur de dépolarisation ventriculaire d'un complexe à l'autre ne se modifie pas — d'où la stabilité de la morphologie du QRS. Les ventricules s'activent alors indépendamment des orecules : les ondes P sinusiennes peuvent continuer à battre selon leur propre rythme, sans lien avec les QRS (dissociation AV). Une conduction rétrograde est également possible — transmission de l'influx ventriculaire vers les orecules sur un mode 1:1 via le nœud AV, abolissant alors la dissociation AV. Rarement, l'influx sinusal parvient à être conduit de façon antérograde par le nœud AV pour réaliser une capture ventriculaire ou fusionner avec le complexe ventriculaire.
Causes
- Infarctus du myocarde ancien avec zone cicatricielle (cause la plus fréquente)
- Cardiopathie ischémique, ischémie myocardique aiguë
- Cardiomyopathie dilatée et hypertrophique
- Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit
- Sarcoïdose cardiaque, myocardite avec formation de cicatrice
- TV idiopathique issue de la chambre de chasse du ventricule droit ou gauche (en l'absence de pathologie structurelle)
- TV fasciculaire chez le sujet jeune sans cardiopathie organique (le QRS peut être relativement fin)
- Cardiopathies congénitales opérées (cicatrice sur les sutures)
- Troubles ioniques et effet proarythmogène médicamenteux (plus rarement comme cause isolée de la forme monomorphe)
Diagnostics différentiels
- Tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante — différenciée par la dissociation AV (si présente), les complexes de fusion et de capture, la concordance des dérivations précordiales, l'axe électrique nord-ouest ; en cas de doute, application de l'algorithme de Brugada ou de Vereckei en faveur d'une TV.
- TNAV sur fond de bloc de branche préexistant — comparaison de la morphologie du QRS pendant la tachycardie avec l'ECG en rythme sinusal (le cas échéant) : une concordance plaide pour une TNAV.
- Tachycardie antidromique dans le syndrome de WPW — QRS large en raison d'une conduction par voie accessoire, mais la morphologie ne correspond généralement pas à un bloc de branche typique.
- Tachycardie ventriculaire polymorphe — la morphologie du QRS varie d'un complexe à l'autre, tandis qu'elle est stable dans la TV monomorphe.
- Flutter auriculaire conduit par une voie accessoire ou avec aberration — rythme large et régulier, mais une analyse attentive met en évidence une activité auriculaire sous forme d'ondes à la fréquence caractéristique.
Valeur clinique et prise en charge
La TV monomorphe peut évoluer avec une hémodynamique stable ou entraîner rapidement une instabilité, une syncope, un arrêt circulatoire — pouvant aller jusqu'à la fibrillation ventriculaire. Toute tachycardie à QRS larges doit être considérée par défaut comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire.
En présence d'une TV monomorphe instable avec pouls conservé (hypotension, œdème pulmonaire, douleur angineuse, altération de la conscience) — cardioversion électrique synchronisée immédiate ; en l'absence de pouls — défibrillation et application du protocole d'arrêt cardiorespiratoire. En cas d'hémodynamique stable — enregistrement des 12 dérivations, évaluation selon les critères de TV, réduction médicamenteuse par antiarythmiques selon les protocoles de prise en charge des tachycardies à QRS larges stables, préparation à une cardioversion électrique en cas d'échec.
Après la réduction — réalisation d'une échocardiographie et évaluation d'une cardiopathie structurelle ; coronarographie — en cas de suspicion de SCA/ischémie myocardique ou d'autres indications cliniques, et non de manière automatique du seul fait d'un antécédent de cardiopathie ischémique. S'ensuit l'évaluation des indications de pose d'un défibrillateur automatique implantable conformément aux recommandations en vigueur sur les arythmies ventriculaires, et discussion d'une ablation par cathéter en cas de TV monomorphe récidivante avec substrat identifié.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Considérer toute tachycardie à QRS larges comme une « TNAV avec aberration » sans appliquer les critères de TV est une erreur dangereuse qui peut coûter la vie au patient.
- Écarter le diagnostic de TV au seul motif d'un QRS < 120 ms — un QRS fin est possible dans les TV fasciculaires et septales.
- Ignorer les ondes P lors de la recherche d'une dissociation AV — celles-ci doivent être activement recherchées en II et V1, car elles peuvent être masquées dans le QRS ou l'onde T ; l'absence de dissociation manifeste n'exclut pas une TV.
- Confondre TV monomorphe et polymorphe en présence d'une ligne de base instable ou d'artefacts — il est nécessaire d'analyser plusieurs complexes consécutifs.
- Appliquer les critères de Brugada sans tenir compte de la prise de médicaments de classe IC ou d'une hyperkaliémie prononcée qui altèrent la morphologie du QRS.
- Rejeter le diagnostic de TV au seul motif que le patient est hémodynamiquement stable — la stabilité n'exclut pas l'origine ventriculaire du rythme.
1. Quel signe est le plus spécifique d'une tachycardie ventriculaire lors de l'analyse d'un rythme à QRS larges ?
La dissociation auriculo-ventriculaire, les captures et les complexes de fusion démontrent une activité ventriculaire indépendante et constituent un signe hautement spécifique d'une TV, bien qu'il ne soit pas obligatoire (une conduction rétrograde VA 1:1 est possible).
2. En quoi une TV monomorphe diffère-t-elle d'une TV polymorphe sur l'ECG ?
Le signe distinctif d'une TV monomorphe est la forme identique des QRS d'un complexe à l'autre dans chaque dérivation.
3. Quelle est la conduite à tenir face à une TV monomorphe hémodynamiquement instable avec pouls conservé (hypotension, œdème pulmonaire) ?
En cas de TV instable avec pouls conservé, une cardioversion synchronisée immédiate est indiquée ; la défibrillation est utilisée en l'absence de pouls.
Foire aux questions
Comment différencier une TV monomorphe d'une TSV avec conduction aberrante ?
On recherche une dissociation AV, des complexes de fusion et de capture, une concavité ou concordance des QRS dans les dérivations précordiales et une déviation axiale extrême (axe西北) — ces signes orientent vers une origine ventriculaire. En cas de doute, on applique l'algorithme de Brugada ou l'algorithme de Vereckei.
La tachycardie ventriculaire monomorphe est-elle dangereuse ?
Oui, elle peut s'accompagner d'une instabilité hémodynamique, d'une syncope et évoluer vers une fibrillation ventriculaire. Le degré de gravité dépend de la fréquence, de la durée de l'épisode et de la présence d'une cardiopathie structurelle.
Quelle est la différence entre une TV monomorphe et une TV polymorphe ?
Dans la forme monomorphe, le QRS conserve la même morphologie dans chaque dérivation tout au long de la tachycardie ; dans la forme polymorphe, la morphologie, l'amplitude et/ou l'axe du QRS changent d'un complexe à l'autre. Le mécanisme de la TV polymorphe est évalué séparément : il ne se résume pas à une « source instable ».
Une TV peut-elle avoir des QRS fins ?
Oui. Bien que la plupart des TV monomorphes présentent des QRS ≥ 120 ms, la TV fasciculaire et certaines TV idiopathiques septales peuvent avoir des QRS relativement fins. Le seuil de ≥ 120 ms est un critère de tachycardie à QRS larges et non une condition absolue pour le diagnostic de TV ; par conséquent, un QRS fin n'exclut pas une origine ventriculaire du rythme.
Que faire face à une tachycardie à QRS larges s'il est impossible de déterminer s'il s'agit d'une TV ou d'une TSV ?
Par défaut, le rythme est considéré comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire et l'on applique la prise en charge des tachycardies à QRS larges : en cas d'instabilité avec pouls conservé, cardioversion synchronisée immédiate ; en l'absence de pouls, défibrillation ; en cas de stabilité, application des critères de TV et préparation à une réduction médicamenteuse ou électrique.
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Sources
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.