Critères ECG
- Complexe ventriculaire prématuré, généralement large, avec des modifications secondaires discordantes du segment ST-T ; l'onde P précédente est souvent absente, mais son absence n'est pas obligatoire (activation auriculaire rétrograde ou P masqué possibles)
- L'onde R de l'extrasystole (ou la partie active la plus précoce du complexe ventriculaire) tombe sur l'onde T du complexe précédent — classiquement sur sa partie moyenne ou terminale, c'est-à-dire dans la période vulnérable de repolarisation
- Précocité marquée par rapport au cycle précédent : l'intervalle de couplage est sensiblement plus court que la normale pour ce patient ; il n'y a pas de seuil numérique fixe de raccourcissement
- Absence de segment isoélectrique entre l'onde T et le début de l'extrasystole — signe descriptif, non obligatoire et ne remplaçant pas l'évaluation de la position de R par rapport à T
- Évaluation simultanée de toutes les dérivations (12 dérivations ou enregistrement long), car le phénomène peut ne pas être visible dans une seule dérivation si la zone de l'onde T est isoélectrique
- Contexte : la présence d'une cardiopathie structurelle, d'une ischémie, d'un QT long ou de troubles ioniques augmente la pertinence clinique de la trouvaille
Aspect à l'ECG
Sur un rythme sinusal (ou un autre rythme de base), un complexe ventriculaire prématuré est enregistré — généralement large, avec des modifications secondaires discordantes du segment ST-T. L'onde P précédente est souvent invisible, mais ce n'est pas un signe obligatoire : elle peut être masquée dans l'onde T ou le QRS de l'extrasystole, et une activation auriculaire rétrograde est également possible.
La particularité du phénomène « R sur T » est que l'onde R de ce complexe tombe sur l'onde T de la contraction précédente (normale) — classiquement sur sa partie moyenne ou terminale. Visuellement, l'onde T du complexe précédent est interrompue ou déformée par l'onde R de l'extrasystole, il n'y a pas de ligne isoélectrique entre l'onde T et le QRS extrasystolique. L'intervalle de couplage (du début du QRS précédent au début de l'extrasystole) est sensiblement plus court que d'habitude pour ce patient ; il n'existe pas de seuil numérique universel de raccourcissement — la précocité est évaluée par rapport au rythme propre.
Après l'extrasystole, une pause compensatrice complète ou incomplète est possible, et en cas d'extrasystole ventriculaire interpolée, il peut n'y avoir aucune pause — sa présence n'est pas un signe obligatoire du phénomène.
| Caractéristique | EV habituelle | EV « R sur T » |
|---|---|---|
| Moment de survenue | à différentes phases du cycle, souvent plus tard | L'onde R de l'extrasystole tombe sur l'onde T du complexe précédent |
| Intervalle de couplage | variable | nettement raccourci par rapport à la normale du patient |
| Phase d'excitabilité myocardique | peut correspondre à divers degrés de récupération | période vulnérable de repolarisation hétérogène |
Le phénomène doit être recherché activement dans les 12 dérivations, car dans une seule dérivation l'onde T peut être de faible amplitude ou isoélectrique, et la superposition de l'extrasystole passera inaperçue.
Mécanisme
La systole électrique ventriculaire comprend la phase de période réfractaire absolue (complexe QRS et début du segment ST, où le myocarde est inexcitable) et la phase ultérieure de restauration de l'excitabilité, qui correspond approximativement à l'onde T, principalement sa partie moyenne et terminale. La correspondance avec les limites de l'onde T n'est pas stricte et dépend de la dérivation : la première partie de l'onde T relève souvent encore de la période réfractaire absolue, et la restauration hétérogène de l'excitabilité myocardique est classiquement associée à la période vulnérable (vulnerable period) proche du sommet et de la pente descendante de l'onde T.
Une impulsion ventriculaire tombant dans cette phase rencontre une excitabilité restaurée de manière non homogène : certaines fibres sont déjà prêtes à une nouvelle excitation, d'autres ne le sont pas complètement. Cela peut favoriser une réentrée (re-entry) ou une activité déclenchée avec des post-dépolarisations précoces et déclencher une tachycardie ventriculaire polymorphe ou une fibrillation ventriculaire, en particulier dans un contexte d'ischémie, d'allongement du QT et de cardiopathie structurelle. Le phénomène R-on-T lui-même augmente la vulnérabilité potentielle du moment, mais ne constitue pas un mécanisme indépendant prouvé ou un prédicteur inévitable de TV/FV — l'issue dépend de l'état global du myocarde.
Causes
La cause directe est une impulsion ventriculaire ectopique précoce coïncidant temporellement avec l'onde T. États augmentant la probabilité et la pertinence clinique d'une telle trouvaille (substrat structurel et facteurs déclenchants, et non les causes du phénomène lui-même) :
- Ischémie aiguë et infarctus du myocarde (en particulier les premières heures)
- Cardiosclérose post-infarctus avec zone cicatricielle/anévrisme
- Hypertrophie et dilatation ventriculaires prononcées, cardiomyopathies
- Syndrome du QT long (congénital et acquis), médicaments allongeant l'intervalle QT
- Troubles ioniques sévères (hypokaliémie, hypomagnésémie)
- Intoxication digitalique, action proarythmogène des antiarythmiques
- Hypoxie prononcée, acidose sévère
- Troubles du rythme ventriculaire de reperfusion
- Rarement — chez des sujets sans cardiopathie structurelle comme trouvaille fortuite sans signification clinique
Diagnostics différentiels
- Extrasystole ventriculaire sans superposition sur l'onde T — différence par l'heure de survenue : l'onde R de l'extrasystole ne coïncide pas avec l'onde T du complexe précédent.
- Complexe de fusion (fusion beat) — morphologie du QRS intermédiaire entre le QRS supraventriculaire normal et le QRS ventriculaire, résultat de la participation simultanée d'une activation supraventriculaire normale par le système de conduction et d'une ectopie ventriculaire, et non d'une coïncidence temporelle avec l'onde T.
- Artéfact ou parasite sur l'onde T — en faveur de l'artéfact plaident l'absence de morphologie physiologique stable du complexe ventriculaire et de correspondance dans les dérivations adjacentes, l'absence de la séquence attendue QRS–ST–T et l'absence de confirmation sur une autre dérivation ou lors d'un nouvel enregistrement ; la pause compensatrice à elle seule ne prouve ni n'exclut un artéfact, car le parasite peut coïncider fortuitement avec le cycle normal ou se superposer à la pause.
- Parasystolie — intervalles de couplage variables (non fixés), présence d'intervalles inter-ectopiques multiples d'un dénominateur commun ; la coïncidence avec l'onde T peut être fortuite dans une partie des cycles.
- Pseudo-normalisation de l'onde T — il s'agit d'une modification de la morphologie de l'onde T en cas d'ischémie sans extrasystolie, et non de la superposition d'un autre complexe.
Valeur clinique et prise en charge
Historiquement, le phénomène « R sur T » a été décrit comme un marqueur de risque accru de déclenchement d'une tachycardie ventriculaire et d'une fibrillation ventriculaire, en particulier dans le contexte d'un infarctus du myocarde aigu, d'une hypertrophie prononcée ou d'un QT long. Le phénomène R-on-T indique un moment potentiellement vulnérable du cycle, mais ne prouve pas à lui seul un risque élevé : la valeur clinique dépend du contexte — cardiopathie structurelle, fraction d'éjection, ischémie, profil électrolytique et médicamenteux, fréquence et morphologie des extrasystoles ventriculaires.
En cas d'instabilité hémodynamique, de TV polymorphe persistante ou de fibrillation ventriculaire, il ne faut pas tarder : agir immédiatement selon les algorithmes de réanimation (ALS) — évaluation ABC, monitorage du rythme, préparation à la défibrillation et défibrillation sans délai pour diagnostic supplémentaire. L'exploration approfondie est reportée jusqu'à la stabilisation du patient.
Chez un patient stable, le médecin doit :
- Noter la trouvaille dans le compte-rendu de l'ECG, évaluer le rythme de base, la fréquence et la morphologie des extrasystoles (isolées, paires, polymorphes).
- Enregistrer un ECG 12 dérivations, évaluer le QTc, les électrolytes (potassium, magnésium), les médicaments prescrits allongeant l'intervalle QT ou proarythmogènes, les signes d'ischémie et de cardiopathie structurelle.
- En cas de syndrome coronarien aigu, parallèlement au monitorage du rythme, évaluer et traiter d'urgence l'ischémie elle-même — la tactique est déterminée par la nature du SCA (STEMI, ses équivalents d'occlusion ou NSTEMI), et ne se limite pas à la surveillance du rythme.
- Rechercher d'éventuels signes d'arythmies ventriculaires plus graves sur le même tracé ou lors du monitorage (extrasystoles en paires, salves de tachycardie).
- En l'absence de cardiopathie structurelle et de facteurs déclenchants, la découverte isolée du fait « R sur T » ne nécessite pas de traitement spécifique — on évalue l'extrasystolie ventriculaire dans sa globalité (fréquence, morphologie, symptômes) et non le phénomène en soi.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Rechercher le phénomène dans une seule dérivation : dans celle-ci, l'onde T peut être de faible amplitude et la superposition passera inaperçue — il faut examiner l'ensemble des 12 dérivations.
- Substituer à l'évaluation de la position de l'onde R par rapport à l'onde T le simple fait d'un début précoce du QRS sans préciser sur quelle partie de l'onde T il survient.
- Surestimer la valeur prognostique d'un épisode isolé de « R sur T » sans tenir compte du contexte clinique (structure cardiaque, intervalle QT, électrolytes).
- Considérer un artéfact ou un parasite sur l'onde T comme une extrasystole en se basant uniquement sur la présence ou l'absence d'une pause compensatrice.
- Ne pas tenir compte du fait que la pause compensatrice et l'onde P précédente ne sont pas obligatoires, et exclure par erreur l'origine ventriculaire d'un complexe en raison de leur présence ou de leur absence.
1. Quel signe caractérise le phénomène « R sur T » ?
Le signe déterminant du phénomène est précisément la superposition de l'onde R de l'extrasystole sur l'onde T du complexe précédent, c'est-à-dire une survenue pendant la phase de repolarisation hétérogène.
2. À quoi est lié le risque accru dans le phénomène « R sur T » ?
L'impulsion atteint le myocarde pendant la phase de réfractarité relative (période vulnérable) où la repolarisation est hétérogène, ce qui peut favoriser la réentrée ou l'activité déclenchée et initier une TV polymorphe / FV.
3. Que doit faire en premier lieu un médecin face au phénomène « R sur T » chez un patient stable ?
Chez un patient stable, la signification clinique du phénomène n'est pas déterminée par le fait isolé de la superposition, mais par le contexte global — ischémie, pathologie structurelle, électrolytes et QTc ; en cas d'instabilité ou de TV/FV persistante, appliquer immédiatement les protocoles de réanimation.
Foire aux questions
En quoi l'extrasystole « R sur T » diffère-t-elle d'une extrasystole ventriculaire ordinaire ?
La différence réside dans le moment d'apparition : dans le phénomène « R sur T », l'onde R de l'extrasystole tombe sur l'onde T du complexe précédent, pendant la phase de récupération hétérogène de l'excitabilité ventriculaire, tandis que lors d'une extrasystole ventriculaire classique, une telle coïncidence n'a pas lieu.
L'extrasystole « R sur T » est-elle dangereuse ?
Cette trouvaille indique un moment potentiellement vulnérable du cycle où l'impulsion tombe dans la phase de repolarisation hétérogène, mais elle ne prouve pas à elle seule un risque élevé. La signification clinique dépend du contexte : ischémie, QT long, cardiopathie structurelle et troubles hydro-électrolytiques.
Peut-on observer le phénomène « R sur T » sur une seule dérivation ECG ?
La superposition peut n'être visible que sur une seule dérivation, mais il est impossible d'évaluer de manière fiable le phénomène à partir d'une seule dérivation : l'onde T sur les autres dérivations peut être de faible amplitude ou isoélectrique, et la coïncidence passera inaperçue. Il est nécessaire de comparer les 12 dérivations et/ou un tracé rythmique long.
Faut-il traiter en urgence un patient chez qui l'on découvre le phénomène « R sur T » ?
La stratégie thérapeutique est déterminée non pas par le phénomène en soi, mais par le contexte clinique : présence d'une ischémie, d'une cardiopathie structurelle, de troubles électrolytiques, de la fréquence et de la morphologie des extrasystoles ventriculaires, ainsi que de l'état du patient. En cas d'instabilité hémodynamique, de TV polymorphe persistante ou de fibrillation ventriculaire, il faut agir immédiatement selon les protocoles de réanimation, sans différer pour des examens complémentaires.
Comment différencier le phénomène « R sur T » d'un complexe de fusion ?
Le complexe de fusion présente une morphologie QRS intermédiaire entre supraventriculaire et ventriculaire en raison de la participation simultanée de l'activation normale et de l'ectopie ventriculaire, alors que dans le phénomène « R sur T », la forme du QRS est typiquement ventriculaire, et le signe clé est précisément la superposition de l'onde R sur l'onde T, et non la forme du complexe.
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Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.