Critères ECG
- Le complexe QRS apparaît plus tôt que la contraction sinusale attendue (intervalle raccourci par rapport au QRS précédent)
- Le QRS est fin et morphologiquement similaire au QRS sinusal (en l'absence de trouble de conduction aberrant associé)
- L'onde P précédant le QRS est absente, ou apparaît avec un court intervalle PR (généralement ≤ 0,12 s) ; l'onde P rétrograde est souvent négative dans les dérivations inférieures (II, III, aVF), mais la morphologie et la polarité peuvent varier selon la direction de l'activation rétrograde
- L'onde P peut suivre immédiatement le QRS avec le même aspect négatif dans les dérivations inférieures (court intervalle RP)
- Le diagnostic de PJC sur l'ECG de surface reste probabiliste : une extrasystole auriculaire basse donne un tableau similaire, et il n'est pas toujours possible de différencier avec certitude l'origine
- L'extrasystole est souvent suivie d'une pause compensatrice incomplète (à la différence de l'extrasystole ventriculaire typique avec pause compensatrice complète, bien que ce signe ne soit pas absolu)
Aspect à l'ECG
Sur un rythme sinusal régulier, un complexe QRS prématuré de morphologie fine (normale) apparaît soudainement. L'absence d'onde P avant le QRS ou sa polarité négative avec un court intervalle à proximité du complexe est un signe indicatif d'extrasystole jonctionnelle, mais ne constitue pas une distinction absolue avec l'extrasystole auriculaire : dans le cas d'une extrasystole auriculaire basse, l'onde P dans les dérivations inférieures peut également être négative et se situer avec un PR court, tandis que dans une extrasystole auriculaire ordinaire, l'onde P se masque parfois dans l'onde T précédente et est difficile à discerner. Par conséquent, l'origine de l'impulsion ne peut pas toujours être établie de manière univoque par la seule morphologie de P.
Trois variantes de position de l'onde P par rapport au QRS sont possibles :
| Variant | Onde P | Intervalle PR |
|---|---|---|
| P masquée | non visible, superposée au QRS | — |
| P avant le QRS | le plus souvent négative dans les dérivations inférieures (II, III, aVF), morphologie variable | court, généralement ≤ 0,12 s |
| P après le QRS | rétrograde, immédiatement après le QRS, le plus souvent négative dans les dérivations inférieures | intervalle RP court |
La polarité négative de l'onde P dans les dérivations inférieures est liée à la propagation rétrograde de l'excitation de la jonction AV vers les oreillettes, du bas vers le haut, dans une direction opposée à la normale. La direction et la vitesse de l'activation rétrograde varient selon les patients, de sorte que l'onde P n'est pas nécessairement inversée de la même manière dans les trois dérivations inférieures simultanément — c'est un signe typique mais non obligatoire. Le fait même de l'absence d'une onde P visible ou de son inversion ne prouve pas l'origine jonctionnelle du complexe : il faut prendre en compte l'ensemble du contexte de l'enregistrement.
Après une extrasystole jonctionnelle, la pause précédant la contraction sinusale suivante est souvent une pause compensatrice incomplète : l'impulsion rétrograde peut décharger le nœud sinusal, de sorte que l'onde P sinusale suivante arrive un peu plus tôt qu'avec une pause compensatrice complète, comme dans l'extrasystole ventriculaire. Ce signe est auxiliaire et non obligatoire.
Le QRS est fin, sauf en cas de bloc de branche ou de conduction aberrante associés — le complexe s'élargit alors, et il est difficile de le différencier d'une extrasystole ventriculaire sur la seule morphologie du QRS, il faut rechercher l'onde P.
Mécanisme
L'origine de l'impulsion réside dans les cellules de la jonction AV (nœud AV et partie adjacente du faisceau de His). L'un des mécanismes possibles est l'automatisme accru ou accéléré de ces cellules, qui possèdent normalement un automatisme inférieur à celui du nœud sinusal, mais qui, dans certaines conditions, génèrent une impulsion prématurée avant que le nœud sinusal n'agisse. En outre, les impulsions prématurées de la jonction AV peuvent être liées à une activité déclenchée (triggered activity) ou à une réentrée (re-entry) au sein de la jonction AV ; un seul tracé ECG ne permet généralement pas de distinguer ces mécanismes. L'excitation de la jonction AV se propage dans deux directions : vers le bas par le système His-Purkinje jusqu'aux ventricules (d'où un QRS fin) et vers le haut (rétrogradement) vers les oreillettes. La vitesse de la conduction rétrograde détermine où se situera l'onde P (avant, à l'intérieur ou après le QRS). Si la conduction rétrograde vers les oreillettes est bloquée, il n'y aura pas d'onde P du tout.
Causes
- Variante de la norme, y compris chez les sujets sains et les enfants
- Tonus accru du système nerveux sympathique, stress, anxiété
- Excès de caféine, de nicotine, d'alcool
- Troubles électrolytiques
- Ischémie myocardique, y compris dans la zone du nœud AV (infarctus du myocarde inférieur)
- Atteintes inflammatoires du myocarde (myocardite)
- Intoxication digitalique
- Hyperthyroïdie
- Cardiopathies structurelles
- Après des interventions de chirurgie cardiaque dans la région de la jonction AV
Diagnostics différentiels
- Extrasystole auriculaire — il existe une onde P avant le QRS, mais sa forme diffère de celle de l'onde sinusale ; dans l'extrasystole auriculaire basse, P peut également être négative dans les dérivations inférieures avec un PR court, ce qui rend le tableau similaire à l'extrasystole jonctionnelle — il n'est pas toujours possible de distinguer l'origine de l'impulsion sur un seul ECG. De même, l'onde P d'une extrasystole auriculaire peut être masquée dans l'onde T précédente
- Extrasystole ventriculaire — typiquement un QRS large (≥ 0,12 s) et déformé sans onde P préalable et avec une pause compensatrice complète, mais ce n'est pas un ensemble obligatoire de signes : l'extrasystole ventriculaire peut être relativement fine, interpolée ou accompagnée d'une pause compensatrice incomplète. Face à un complexe prématuré large, il convient d'évaluer l'ensemble du tableau (présence et position de P, morphologie du QRS, pause) plutôt que de se fier uniquement à la largeur du QRS et à l'aspect de la pause
- Complexe d'échappement jonctionnel — morphologie du QRS et position de P similaires, mais il survient après une pause, de manière tardive (contraction de remplacement) et non de façon prématurée comme l'extrasystole
- Contraction sinusale prématurée — notion rare et controversée ; une morphologie de l'onde P identique à celle du sinus ne confirme pas à elle seule sa présence, car la arythmie sinusale ou la variabilité du cycle sinusal donnent un tableau similaire
- Conduction aberrante d'une extrasystole jonctionnelle — le QRS s'élargit et ressemble à une extrasystole ventriculaire ; la recherche d'une onde P négative et la morphologie typique de l'aberration (le plus souvent de type bloc de branche droit) aident à faire la distinction, mais cela ne garantit pas non plus une certitude absolue
Valeur clinique et prise en charge
Des extrasystoles jonctionnelles isolées chez une personne sans pathologie cardiaque structurelle n'ont aucune signification clinique et ne nécessitent aucun traitement. Le médecin doit :
- Évaluer la fréquence des extrasystoles (par ECG de repos ou Holter ECG) et leur association avec les symptômes (sensation de « palpitations », de « ratés »)
- Exclure les causes réversibles : caféine, alcool, stress, troubles ioniques, prise de digoxine et d'autres médicaments, thyréotoxicose
- En présence d'épisodes fréquents ou symptomatiques, rechercher une pathologie cardiaque structurelle, une ischémie, une inflammation myocardique (Échocardiographie, et si nécessaire biomarqueurs, test d'effort)
- Être vigilant en cas d'apparition d'extrasystoles jonctionnelles sous digoxine — cela peut être un signe précoce d'intoxication digitalique, en particulier en association avec d'autres troubles du rythme
- En présence d'extrasystoles jonctionnelles fréquentes évoluant vers un rythme jonctionnel accéléré ou une tachycardie jonctionnelle, évaluer si cela est lié à une ischémie de la paroi inférieure ou à une inflammation du myocarde
Une extrasystole jonctionnelle isolée ne nécessite généralement pas de traitement antiarythmique spécifique, la tactique thérapeutique étant axée sur l'affection sous-jacente.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre une onde P masquée dans le QRS pour une absence totale et la confondre avec une extrasystole ventriculaire sans analyse minutieuse de la forme du QRS
- Ne pas remarquer l'onde P négative immédiatement après le QRS et décrire le complexe comme « sans P », bien qu'une onde P rétrograde y soit présente
- Interpréter une extrasystole jonctionnelle à conduction aberrante comme une extrasystole ventriculaire en raison d'un QRS large, sans rechercher de signes d'onde P rétrograde
- S'attendre à une pause compensatrice complète obligatoire, comme dans l'extrasystole ventriculaire, et mal classifier le rythme si la pause s'avère différente
- Ignorer le contexte clinique (prise de digoxine, ionogramme sanguin) en présence d'extrasystoles jonctionnelles fréquentes
1. Lequel des signes suivants est le plus caractéristique d'une extrasystole jonctionnelle (PJC) parmi les propositions ?
La conduction rétrograde de la jonction AV vers les oreillettes produit souvent une onde P négative, située très près du QRS, ou bien elle est entièrement masquée dans le complexe — c'est le signe le plus caractéristique parmi les propositions, bien qu'il ne soit pas absolu.
2. Dans quelles dérivations est-il préférable de rechercher une onde P négative en cas d'extrasystole jonctionnelle ?
La propagation rétrograde de l'excitation du nœud AV vers les oreillettes inverse généralement l'onde P précisément dans les dérivations inférieures, où elle est normalement au maximum positive.
3. Quelle pause observe-t-on le plus souvent après une extrasystole jonctionnelle ?
L'influx rétrograde atteint souvent le nœud sinusal et le décharge, de sorte que la contraction sinusale suivante survient plus tôt qu'avec une pause compensatrice complète, bien que ce ne soit pas un signe obligatoire.
Foire aux questions
Comment différencier une extrasystole jonctionnelle d'une extrasystole auriculaire ?
À titre indicatif : lors d'une extrasystole auriculaire, il y a généralement une onde P avant le QRS, dont la morphologie diffère de celle du sinus, tandis que lors d'une extrasystole jonctionnelle, l'onde P est soit totalement invisible, soit négative dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et située très près du QRS. Cependant, cette distinction n'est pas toujours fiable : lors d'une extrasystole auriculaire basse, l'onde P peut également être négative avec un PR court, et lors d'une extrasystole auriculaire, l'onde P se masque parfois dans l'onde T précédente — dans de tels cas, il est difficile de déterminer l'origine exacte de l'influx.
L'extrasystole jonctionnelle est-elle dangereuse ?
Prise isolément, l'extrasystole jonctionnelle est généralement bénigne et sans danger, en particulier en cas d'épisodes rares et uniques chez une personne indemne de cardiopathie. Il convient d'être vigilant si les extrasystoles sont fréquentes, s'accompagnent de symptômes ou surviennent dans un contexte de prise de digoxine, d'ischémie ou d'inflammation myocardique.
Pourquoi l'onde P est-elle inversée lors d'une extrasystole jonctionnelle ?
L'influx provenant du nœud AV se propage vers les oreillettes de manière rétrograde, du bas vers le haut, dans une direction opposée à la normale (du nœud sinusal du haut vers le bas). Cela modifie souvent la polarité de l'onde P dans les dérivations où elle est normalement positive, en premier lieu en II, III, aVF, bien que la morphologie exacte dépende de la direction de l'activation rétrograde et puisse varier.
Une extrasystole jonctionnelle peut-elle présenter un QRS large ?
Oui, si la conduction vers les ventricules se fait avec une aberraçon (par exemple de type bloc de branche) ou sur un fond de bloc de branche préexistant. Dans ce cas, le complexe est élargi et ressemble extérieurement à une extrasystole ventriculaire ; la recherche d'une onde P négative aide à les différencier.
Faut-il traiter l'extrasystole jonctionnelle ?
Une extrasystole jonctionnelle rare et isolée ne requiert généralement aucun traitement. La prise en charge vise à éliminer les facteurs déclenchants et à traiter la pathologie sous-jacente le cas échéant, plutôt que l'extrasystole en elle-même.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.