Critères ECG
- Rythme régulier, FC généralement de 150 à 250 bpm, début et fin soudains (paroxysme)
- Dans la TRAV orthodromique — QRS fins (comme en rythme sinusal), en l'absence de bloc de branche associé
- L'onde P rétrograde est visible après le QRS, souvent dans le segment ST ou au début de l'onde T ; l'intervalle RP est généralement plus long que dans la TRNVA typique, mais ce seuil (indicatif RP ≥ 70 ms) est auxiliaire et ne doit pas être utilisé isolément pour le diagnostic
- La polarité de l'onde P rétrograde est variable et dépend de la localisation de la voie accessoire ; une onde P négative en II, III et aVF est typique d'une localisation postéro-septale, mais n'est pas obligatoire pour le diagnostic de TRAV
- Dans la TRAV antidromique — QRS larges en raison d'une conduction antérograde complète par la voie accessoire, la morphologie évoque une onde delta maximale
- En dehors de la crise, l'ECG sinusal peut montrer un authentique aspect de pré-excitation ventriculaire (PR court, onde delta, QRS élargi) — ce qui confirme la présence d'une voie conductrice antérograde, mais son absence n'exclut pas une TRAV
- Alternance de l'amplitude du QRS d'un complexe à l'autre — trouvaille fréquente mais non obligatoire
- Les manœuvres vagales ou l'adénosine réduisent généralement la TRAV orthodromique (interruption du circuit au niveau du nœud AV)
Aspect à l'ECG
La TRAV orthodromique est la forme la plus fréquente (environ 90 à 95 % des cas de TRAV). L'impulsion se propage de façon antérograde par le nœud AV et le faisceau de His (d'où des QRS fins, semblables à ceux du rythme sinusal), et revient aux oreillettes de façon rétrograde par la voie accessoire. L'onde P rétrograde est généralement visible peu de temps après le QRS, souvent dans le segment ST ou la partie initiale de l'onde T, et se fond parfois partiellement avec cette dernière. Comparée à la TRNVA typique — où l'onde P est le plus souvent masquée dans le QRS ou située immédiatement après —, l'intervalle RP est en moyenne plus long dans la TRAV ; toutefois, il s'agit d'une distinction probabiliste avec des zones de chevauchement possibles, et le diagnostic ne saurait reposer sur la seule mesure de l'intervalle RP. La polarité de l'onde P rétrograde dépend de la localisation de la voie accessoire : en cas de localisation postéro-septale, elle est souvent négative en II, III, aVF, tandis qu'elle peut être positive, isoélectrique ou variable selon les dérivations pour d'autres localisations.
La TRAV antidromique est rare (environ 5 à 10 % des cas de TRAV, plus fréquente dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White). Le bras antérograde du circuit emprunte la voie accessoire, ce qui donne des complexes QRS larges et déformés, simulant une tachycardie ventriculaire : l'ensemble du ventricule est activé par la voie accessoire sans passer par le système His-Purkinje. Le bras rétrograde est habituellement assuré par le nœud AV, mais une seconde voie accessoire est possible (en cas de voies multiples) — dans ce cas, le nœud AV ne participe pas du tout au circuit, rendant l'adénosine ou les manœuvres vagales inefficaces pour interrompre la tachycardie.
| Caractéristique | TRAV orthodromique | TRAV antidromique |
|---|---|---|
| QRS | fin | large |
| Voie antérograde | Nœud AV | Voie accessoire |
| Voie rétrograde | Voie accessoire | Nœud AV (généralement) ou seconde voie accessoire |
| Fréquence de survenue | Forme fréquente | Forme rare |
La fréquence cardiaque est stable tout au long de la crise, avec un début et une fin soudains (ce qui est typique des tachycardies par réentrée, à la différence d'une tachycardie sinusale à accélération progressive).
Mécanisme
La TRAV est une tachycardie par macro-réentrée impliquant le nœud AV et une voie accessoire auriculo-ventriculaire (par exemple, le faisceau de Kent dans le syndrome de WPW). L'initiation du circuit nécessite une différence de conduction et de réfractarité entre ces deux voies : une extrasystole (auriculaire ou ventriculaire) se bloque dans une voie et est conduite par l'autre, permettant à l'influx de rebrousser chemin et de fermer la boucle. Dans la forme orthodromique, le circuit descend par la voie physiologique (nœud AV) et remonte par la voie accessoire. Dans la forme antidromique, le sens est inversé : il descend par la voie accessoire et remonte le plus souvent par le nœud AV ; toutefois, en présence de deux voies accessoires ou plus, le bras rétrograde peut être assuré par une seconde voie accessoire, excluant ainsi le nœud AV du circuit.
Causes
- Syndrome de WPW (manifeste, avec onde delta sur l'ECG de repos)
- Voie accessoire occulte (concealed) — ne conduit que de façon rétrograde, l'ECG sinusal ne montre donc aucun signe de pré-excitation
- Pré-excitation antérograde intermittente ou minime — l'onde delta peut être absente sur un tracé isolé, bien qu'une conduction antérograde par la voie soit potentiellement présente
- Voies accessoires multiples (augmentent le risque de forme antidromique, y compris avec conduction rétrograde par une seconde voie accessoire, et prédisposent à la FA avec conduction par la voie accessoire)
- Anomalies congénitales du système de conduction sans cardiopathie structurelle chez la plupart des patients
Diagnostics différentiels
- Tachycardie par réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRNVA) — l'onde P est le plus souvent masquée dans le QRS ou située immédiatement après (intervalle RP très court, souvent aspect de pseudo-S en II et pseudo-R' en V1) ; dans la TRAV, l'intervalle RP est en moyenne plus long, mais avec un chevauchement, rendant la distinction non absolue
- Tachycardie auriculaire — rythme avec onde P ectopique auriculaire précédant le QRS ; la morphologie de l'onde P diffère de celle du rythme sinusal, et sa polarité dans les dérivations inférieures peut être négative, simulant l'onde P rétrograde de la TRAV. Par conséquent, la seule polarité de l'onde P ou la durée de l'intervalle PR ne permettent pas de les différencier de manière fiable. Plaident en faveur d'une tachycardie auriculaire la persistance du rythme auriculaire en cas de survenue d'un bloc AV (dissociation AV avec persistance des ondes P à un rythme propre) et la réponse aux épreuves diagnostiques (les manœuvres vagales ou l'adénosine peuvent induire un bloc AV sans interrompre le rythme auriculaire, alors que ces tests réduisent généralement la TRAV dans son ensemble)
- Tachycardie ventriculaire — lors d'une TRAV antidromique, la distinction est extrêmement difficile sur un ECG standard ; la largeur du QRS ne permet pas à elle seule de les différencier de façon fiable, une TRAV antidromique pouvant également présenter des QRS très larges. Toute tachycardie régulière à QRS larges de cause incertaine doit être prise en charge comme une TV jusqu'à preuve du contraire, en s'appuyant sur les critères de Brugada ou de Vereckei, les signes de dissociation AV, les battements de capture et de fusion, la morphologie des QRS et la comparaison avec les ECG antérieurs. L'existence d'un WPW connu ou d'une onde delta sur l'ECG sinusal ne fait que renforcer l'hypothèse d'une TRAV antidromique, sans pour autant la confirmer ni exclure une TV chez le même patient
- Flutter auriculaire avec conduction 2:1 — les ondes F peuvent ne pas être visibles sur l'ECG de la crise ; il convient d'analyser les dérivations inférieures et V1. En présence d'un rythme régulier et sous monitorage, il est possible de recourir aux manœuvres vagales ou à l'adénosine pour ralentir transitoirement la conduction AV et mettre en évidence les ondes F ; en cas de doute, un enregistrement diagnostique complémentaire est indiqué
Valeur clinique et prise en charge
La TRAV orthodromique est généralement bien tolérée sur le plan hémodynamique et se réduit par des manœuvres vagales ou de l'adénosine (le blocage du nœud AV interrompt le circuit). La TRAV antidromique et, en particulier, la FA chez un patient porteur d'une voie accessoire sont des situations potentiellement menaçantes pour le pronostic vital : en cas de période réfractaire antérograde courte de la voie, une conduction ventriculaire très rapide est possible, avec un risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire. En présence d'une tachycardie à QRS larges associée à une instabilité hémodynamique, une cardioversion synchronisée est indiquée. Les médicaments bloquant le nœud AV doivent être maniés avec précaution selon le contexte : en cas de FA avec pré-excitation, le vérapamil, la digoxine et les autres inhibiteurs du nœud AV sont formellement contre-indiqués — en supprimant la fonction protectrice du nœud AV, ils peuvent accélérer brutalement la conduction par la voie accessoire et induire une fibrillation ventriculaire. En cas de tachycardie régulière à QRS larges non étiquetée, le vérapamil ne doit pas non plus être administré — non pas en raison du « rôle protecteur » du nœud AV, mais parce que le rythme peut s'avérer être une TV, et l'administration d'un inhibiteur calcique expose alors le patient à une aggravation hémodynamique sévère. La solution radicale à ce problème demeure l'ablation par cathéter de la voie accessoire.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre l'onde P rétrograde pour une partie de l'onde T ou du segment ST et ne pas l'identifier
- Confondre une TRAV avec une TRNVA sans évaluer la position de l'onde P par rapport au QRS, en oubliant que cette distinction est probabiliste
- Prescrire du vérapamil ou de la digoxine en cas de FA suspectée d'être associée à une pré-excitation ventriculaire
- Ne pas rechercher le tracé de pré-excitation sur les ECG antérieurs du patient en dehors des crises
- Poser le diagnostic de TRAV antidromique au lieu d'une TV en se basant uniquement sur les antécédents de WPW, sans appliquer les critères du diagnostic différentiel des QRS larges
1. Quel signe électrocardiographique en période de crise plaide en faveur d'une TRAV orthodromique plutôt que d'une TRNVA typique ?
Dans la TRAV orthodromique, le circuit emprunte la voie accessoire, ce qui allonge en moyenne le temps de conduction rétrograde vers les oreillettes, rendant l'onde P visible séparément, bien que la distinction avec la TRNVA reste probabiliste.
2. Pourquoi le complexe QRS est-il large au cours d'une TRAV antidromique ?
Le ventricule entier est activé par la voie accessoire, en contournant le système de conduction physiologique rapide, ce qui donne un complexe QRS large et déformé.
3. Quel médicament est contre-indiqué en cas de fibrillation auriculaire avec pré-excitation ventriculaire ?
Le vérapamil bloque le nœud AV et peut accélérer brutalement la conduction par la voie accessoire lors d'une FA avec pré-excitation, augmentant le risque de fibrillation ventriculaire.
Foire aux questions
Quelle est la différence à l'ECG entre l'AVRT et l'AVNRT ?
Dans l'AVRT, l'onde P rétrograde est le plus souvent visible distinctement après le QRS, et l'intervalle RP est en moyenne plus long que dans l'AVNRT, où l'onde P est presque confondue avec le complexe QRS. Cependant, cette distinction est probabiliste et non absolue, et le diagnostic ne se pose pas sur la seule base de l'intervalle RP. De plus, l'AVRT peut présenter des signes de pré-excitation de fond sur l'ECG en rythme sinusal.
La tachycardie par réentrée auriculo-ventriculaire est-elle dangereuse ?
La forme orthodromique est généralement tolérée relativement bien et est réduite par des manœuvres vagales ou de l'adénosine. La forme antidromique et la fibrillation auriculaire chez un patient porteur d'une voie accessoire comportent un risque élevé de réponse ventriculaire rapide et d'évolution vers une fibrillation ventriculaire.
Peut-on différencier une AVRT antidromique d'une tachycardie ventriculaire sur un seul ECG de crise ?
C'est difficile et souvent impossible avec certitude sur la seule largeur des QRS ou les antécédents. On utilise les critères de Brugada/Vereckei, les signes de dissociation AV, de battements de capture et de fusion. En cas de doute, une tachycardie large et régulières doit être prise en charge comme une TV jusqu'à preuve du contraire.
Pourquoi ne faut-il pas administrer de vérapamil en cas de suspicion de tachycardie avec pré-excitation ?
S'il s'agit d'une fibrillation auriculaire avec pré-excitation, les bloqueurs du nœud AV suppriment son rôle protecteur et peuvent accélérer brutalement la conduction par la voie accessoire, provoquant une fibrillation ventriculaire. En cas de tachycardie à QRS larges indéterminée, le vérapamil n'est pas non plus utilisé — il pourrait s'agir d'une tachycardie ventriculaire, et une erreur dans la détermination du mécanisme du rythme est dangereuse en soi.
Comment traite-t-on la crise d'AVRT orthodromique ?
Les manœuvres vagales (manœuvre de Valsalva, massage du sinus carotidien) et l'administration intraveineuse d'adénosine interrompent généralement la boucle de tachycardie en bloquant la conduction dans le nœud AV.
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Sources
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.