Critères ECG
- Intervalle PQ (PR) court : inférieur à 120 ms (3 petits carreaux à 25 mm/s)
- Partie initiale du QRS émoussée, « étalée » — onde delta, lissage initial de la partie ascendante/descendante du QRS, généralement le plus visible dans les premières 20 à 40 ms du complexe
- Complexe QRS élargi — souvent ≥ 120 ms en raison de la fusion de l'onde delta avec le QRS normal ; il peut être inférieur à 120 ms en cas de pré-excitation minimale
- Des modifications secondaires du segment ST-T peuvent être observées, généralement discordantes par rapport à la direction principale du QRS
- La polarité de l'onde delta (positive/négative) varie selon les dérivations en fonction de la localisation de la voie accessoire
- Signe inconstant : peut disparaître en cas de pré-excitation intermittente, y compris à l'effort
Aspect à l'ECG
L'onde delta est la portion initiale et plus graduelle du QRS, plus visible approximativement dans les 20 à 40 ms du complexe, qui « se fond » dans l'onde R ou S principale et plus abrupte. Visuellement, cela donne l'impression que le QRS est élargi et comme « étalé » au début, contrairement à la montée abrupte et aiguë de l'activation ventriculaire normale.
Signes associés :
| Élément | Paramètre |
|---|---|
| PQ interval | raccourci, inférieur à 120 ms |
| QRS | souvent ≥ 120 ms, peut être plus court en cas de pré-excitation minimale |
| ST-T | des modifications secondaires peuvent être présentes, généralement discordantes par rapport à la direction principale du QRS |
L'onde delta est plus visible dans les dérivations avec une forte amplitude du QRS et en cas de pré-excitation manifeste ; elle peut être à peine discernable ou absente en cas de contribution minime de la voie accessoire, ainsi qu'en cas de WPW intermittent, où l'enregistrement présente des complexes avec et sans onde delta.
La polarité de l'onde delta dans différentes dérivations est utilisée pour localiser approximativement la voie accessoire (pour plus de détails, voir le sujet dédié « Localisation de la voie accessoire à l'ECG ») : une onde delta négative dans les dérivations inférieures II, III, aVF peut ressembler à une onde Q pathologique et simuler un infarctus du myocarde inférieur ; une onde delta négative en V1–V2 peut imiter une morphologie de type bloc de branche gauche et des ondes QS/Q pathologiques dans les dérivations antéro-septales.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
En temps normal, la seule voie de conduction des impulsions des oreillettes vers les ventricules est le nœud AV et le faisceau de His, qui retarde physiologiquement l'impulsion. En présence d'un syndrome de pré-excitation, il existe une voie accessoire (faisceau de Kent et similaires) reliant directement le myocarde auriculaire au myocarde ventriculaire, en contournant le délai du nœud AV.
L'impulsion se propage simultanément par deux voies : plus rapidement par la voie accessoire (sans délai) et plus lentement via le nœud AV et le système His-Purkinje. Le ventricule commence à s'activer plus tôt que d'habitude par le myocarde au niveau de l'insertion de la voie accessoire — cette propagation lente de l'excitation directement à travers le myocarde de travail ventriculaire forme l'onde delta progressive. Ensuite, lorsque l'impulsion par la voie normale atteint le système His-Purkinje, l'excitation envahit rapidement le reste du ventricule — formant la partie normale et abrupte du QRS. Le complexe QRS représente ainsi la fusion de deux ondes d'excitation.
Causes
- Syndrome de WPW (pré-excitation manifeste) — présence d'une voie accessoire AV (faisceau de Kent)
- Voies atriofasciculaires de Mahaim — peuvent provoquer une variante spécifique de pré-excitation, souvent avec un PR normal et un QRS de type bloc de branche gauche ; il ne s'agit pas de la voie AV typique du WPW
- Voies accessoires multiples — une morphologie variable de l'onde delta est possible
- Pré-excitation intermittente — l'onde delta apparaît et disparaît sur le même enregistrement
Diagnostics différentiels
- Infarctus du myocarde inférieur — une onde delta négative en II, III, aVF peut imiter une onde Q pathologique ; le WPW peut produire des ondes Q pseudo-pathologiques et des modifications ST-T indépendamment de l'intervalle PQ (la pré-excitation et l'infarctus pouvant coexister), de sorte qu'un PQ court n'exclut pas à lui seul un infarctus — en cas de suspicion clinique de SCA, des ECG sériels et une troponine ultrasensible sont nécessaires
- Bloc de branche droite ou gauche — élargissement du QRS sans raccourcissement du PQ dans le bloc de branche isolé ; dans le WPW, le PQ est raccourci et une onde delta est présente
- Hypertrophie ventriculaire — haut voltage du QRS sans raccourcissement du PQ et sans composante initiale progressive
- Extrasystolie ou complexes de fusion — l'onde delta est présente en permanence dans les complexes sinusoïdaux, et non de manière épisodique comme dans l'extrasystole ventriculaire
- Syndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL) — désignation historique d'un PR court sans onde delta ; l'autonomie du syndrome LGL n'a pas été prouvée, le diagnostic ne doit donc pas être posé sur cette seule base
Valeur clinique et prise en charge
L'onde delta est un marqueur ECG du substrat anatomique des tachyarythmies par réentrée (tachyarythmie par réentrée orthodromique et antidromique) et, plus grave encore, d'une conduction rapide vers les ventricules en cas de fibrillation auriculaire chez un patient atteint de WPW — une telle association peut conduire à une fibrillation ventriculaire.
Pour le médecin au niveau de l'interprétation de l'ECG, il est nécessaire de : identifier la présence d'une onde delta, d'un PQ court et d'un QRS élargi, décrire la localisation approximative de la voie accessoire selon la polarité de l'onde delta dans différentes dérivations, orienter le patient vers un rythmologue/cardiologue pour évaluer le risque (symptômes, antécédents familiaux de mort subite) et statuer sur l'indication d'une exploration électrophysiologique et d'une ablation par cathéter de la voie accessoire.
En présence d'une tachycardie irrégulière à QRS larges, suspecte d'une fibrillation auriculaire avec pré-excitation, la stratégie dépend de la stabilité du patient. En cas d'instabilité hémodynamique, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est requise. Chez un patient stable, on utilise de la procaïnamide ou de l'ibutilide par voie intraveineuse si les indications et les conditions de monitorage sont réunies — ces médicaments ralentissent la conduction par la voie accessoire et peuvent restaurer le rythme sinusoïdal. Les inhibiteurs du nœud AV (adénosine, vérapamil/diltiazem, bêta-bloquants, digoxine) ne doivent pas être utilisés — ils bloquent le nœud AV mais pas la voie accessoire, et peuvent paradoxalement accélérer la réponse ventriculaire par cette dernière. L'amiodarone intraveineuse dans la FA pré-excitée n'est pas non plus considérée comme une alternative sûre : elle peut ralentir la conduction AV et favoriser la conduction préférentielle des impulsions par la voie accessoire, et n'est donc généralement pas utilisée dans cette situation. En présence d'une tachycardie régulière à QRS larges, le diagnostic ne doit pas être posé uniquement sur la base d'un antécédent de WPW et doit être pris en charge comme une tachycardie ventriculaire potentielle jusqu'à preuve du contraire.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre une onde delta négative dans les dérivations inférieures ou antérieures pour une onde Q pathologique et poser par erreur le diagnostic d'infarctus ancien, sans tenir compte du fait que le WPW n'exclut pas une ischémie concomitante
- Ne pas remarquer une onde delta discrète en cas de pré-excitation minimale et passer à côté d'un WPW
- Confondre l'élargissement du QRS avec un bloc de branche, en omettant de prêter attention au raccourcissement du PQ
- Ne pas reconnaître une pré-excitation intermittente si le tracé comporte à la fois des complexes normaux et des complexes avec onde delta
- En cas de tachycardie irrégulière à QRS larges, prescrire par erreur un inhibiteur du nœud AV ou de l'amiodarone sans avoir exclu une FA avec pré-excitation
1. Quel intervalle est typiquement raccourci en présence d'une onde delta ?
La voie accessoire conduit l'impulsion vers les ventricules sans le délai du nœud AV, c'est pourquoi l'intervalle PQ est raccourci (généralement < 120 ms).
2. En quoi l'onde delta diffère-t-elle de l'onde Q pathologique de l'infarctus du point de vue diagnostique ?
Un PQ court n'exclut pas un infarctus : la pré-excitation et les lésions ischémiques peuvent coexister, et le WPW peut simuler un Q pathologique ; par conséquent, en cas de suspicion de SCA, des ECG sériels et un dosage de la troponine sont nécessaires, et non pas seulement l'analyse de la morphologie initiale du QRS.
3. Quelle est la complication la plus dangereuse chez un patient présentant une onde delta (syndrome de Wolff-Parkinson-White) en cas de survenue d'une fibrillation auriculaire ?
La voie accessoire atrioventriculaire classique ne présente généralement pas de conduction décrémentielle protectrice ; par conséquent, en cas de fibrillation auriculaire, une fréquence de réponse ventriculaire très élevée est possible, ce qui peut déclencher une fibrillation ventriculaire.
Foire aux questions
Quelle est la différence entre l'onde delta et l'onde Q pathologique ?
L'onde delta est une déviation initiale du complexe QRS, lente et étalée, généralement associée à un intervalle PQ raccourci et à des signes de pré-excitation. Un onde Q / QS pathologique en cas d'infarctus est évaluée selon sa durée, sa profondeur et sa distribution dans les dérivations contiguës, ainsi que selon la cinétique sur les ECG sériels, la clinique et la troponine, car dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White, ces critères peuvent donner un aspect pseudo-pathologique, et la pré-excitation et l'infarctus peuvent coexister chez le même patient.
L'onde delta est-elle dangereuse en soi ?
L'onde delta en soi est un signe électrocardiographique et non un état menaçant. Le danger est lié au risque de tachyarythmies chez le porteur d'une voie accessoire, en particulier lorsqu'elle est associée à une fibrillation auriculaire, où une conduction ventriculaire rapide, pouvant aller jusqu'à la fibrillation ventriculaire, est possible.
L'onde delta peut-elle disparaître sur l'ECG ?
Oui, en cas de pré-excitation intermittente, l'onde delta peut apparaître et disparaître d'un complexe à l'autre sur le même tracé, y compris à l'effort. Le mécanisme est lié à une modification de la vitesse relative de conduction et de la période Réfractaire des voies accessoire et normale, et non nécessairement au tonus sympathique.
L'onde delta signifie-t-elle toujours un syndrome de Wolff-Parkinson-White ?
L'onde delta indique une pré-excitation ventriculaire manifeste, le plus souvent par l'intermédiaire d'une voie accessoire atrioventriculaire (faisceau de Kent), bien que d'autres variantes de voies accessoires soient possibles. Chez un patient asymptomatique, on parle de « profil WPW » (pré-excitation asymptomatique) ; on parle de « syndrome de Wolff-Parkinson-White » lorsque la pré-excitation est associée à des symptômes cliniques (accès de tachycardie paroxystique).
L'onde delta permet-elle de déterminer la localisation de la voie accessoire ?
Oui, approximativement : la polarité de l'onde delta dans différentes dérivations (en particulier les dérivations précordiales et inférieures) est utilisée dans les algorithmes de localisation de la voie accessoire, bien que la précision soit confirmée par une étude électrophysiologique.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.